胃 癌 講課課件

胃癌

Gastriccasinoma

胃癌概述

胃癌是指發(fā)生在胃上皮組織的惡性腫瘤。臨床早期70%以上毫無癥狀，中晚期出現(xiàn)上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽門梗阻、消瘦、乏力、代謝障礙以及癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移而引起的相應(yīng)癥狀，任何年齡均可發(fā)生，以50－60歲居多，男女發(fā)病率之比為2；1.(30/10萬)

胃癌具有起病隱匿，早期常因無明顯癥狀而漏診，易轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，預(yù)后差等特點。

我國胃癌發(fā)病率高，其死亡率又占各種惡性腫瘤之首位，25.53/10萬。因此，胃癌是一個嚴(yán)重危害我國人民健康的常見病，應(yīng)引起重視。

胃癌概述胃癌是我國主要惡性腫瘤之一。據(jù)我國29個省市、自治區(qū)（1973～1975年）死因調(diào)查結(jié)果，因惡性腫瘤死亡占男性和女性死亡原因的第二位和第三位。胃癌在惡性腫瘤中占首位。每年死亡約16萬人，占惡性腫瘤死亡的23.03%。我國胃癌粗死亡率為17.30/10萬（男性為22.15/10萬，女性為12.23/10萬）；中國人口調(diào)整死亡率為15.41/10萬（男性為20.93/10萬，女性為10.16/10萬）；世界人口調(diào)整死亡率為23.86/10萬，女性為15.93/10萬。屬胃癌高發(fā)國家。胃癌的病因地域環(huán)境:我國西北與東部沿海地區(qū)，日本飲食生活習(xí)慣：熏制腌制食品，吸煙幽門螺桿菌感染：HP+是-的3—6倍慢性疾病和癌前病變：息肉，慢縮，殘胃，異型增生遺傳和基因：p53,apc,rb;k-ras,c-met,

胃癌的地理分布特點

國外沿海國家如日本、智利、芬蘭、冰島等及我國沿海省遼寧、山東、福建、浙江和江蘇胃癌死亡率均高。這可能與沿海環(huán)境和海產(chǎn)食物受致癌物污染有關(guān)。胃癌與幽門螺桿菌感染促進(jìn)硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺致癌引起慢性胃炎，黏膜的過度增生致癌毒性產(chǎn)物CagA,VacA可能具有促癌作用

胃癌癌前病變與癌前疾病癌前病變是一病理學(xué)概念，它與胃癌的組織發(fā)生有直接關(guān)系，就是說這類異型上皮細(xì)胞已經(jīng)具有了轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞的細(xì)胞內(nèi)和局部環(huán)境，在其不斷增殖的過程中有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞。如重度異型性增生，腺瘤

癌前疾病，它是一個臨床概念，指的是患有這類胃病的病人發(fā)生胃癌的機(jī)會較多。包括：胃息肉，慢性萎縮性胃炎，胃潰瘍，胃酸缺乏癥。

胃癌的癌基因

C-erbB-2基因定位于17q21，具有酪氨酸激酶活性，參與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。C-erbB-2陽性胃癌轉(zhuǎn)移性和侵襲性均較強(qiáng)，易侵及漿膜層，易于出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜種植。對于胃癌的預(yù)判斷具有重要意義。C-met基因定位于染色體7q21-31，具有酪氨酸磷酸化蛋白激酶活性。檢測有無C-met高表達(dá)，對胃癌的診斷具有一定意義。K-ras基因表達(dá)預(yù)示胃癌細(xì)胞的增生和浸潤能力增強(qiáng)，是胃癌惡性程度增高的表現(xiàn)。胃癌中的ras基因表達(dá)在腸型胃癌中多于彌漫型胃癌，晚期多于早期，

胃癌的抑癌基因p53基因定位于染色體17p13.1，全長約20kb，由11個外顯子和10個內(nèi)含子組成。p53蛋白的生化功能為調(diào)節(jié)因子，對細(xì)胞周期中的增殖細(xì)胞具有調(diào)控作用，能控制G0或G1期細(xì)胞進(jìn)入S期，從而抑制細(xì)胞的增殖。正常p53基因的功能像“分子警察”（molecularpoliceman），監(jiān)視著細(xì)胞基因組的完整性APC基因最初是在結(jié)腸腺瘤性息肉（adenomatouspolyposiscoli）病人中發(fā)現(xiàn)的，并以此命名。APC基因定位于染色體5q21-22。DCC基因亦稱結(jié)直腸癌缺失基因（deletedincolorectalcarcinoma），DCC基因在胃癌中的缺失率為40%~60%左右

MCC基因亦即結(jié)直腸癌突變基因（mutatedincolorectalcancer）。該基因同APC基因一樣也位于5q21胃癌大體分型1．早期胃癌癌組織限于粘膜層和粘膜下層，無論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱為早期胃癌。其分型簡化為三型：隆起型、淺表型、凹陷型。

微小胃癌為早期胃癌的始發(fā)階段，以直徑0．5cm以下胃癌為微胃癌，0．6-1．0cm胃癌為小胃癌，統(tǒng)稱為微小胃癌。2．進(jìn)展期胃癌癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層稱為中期，病變達(dá)漿膜層或超出漿膜向外浸潤至臨近臟器或有轉(zhuǎn)移稱為晚期胃癌。大體分型（Borman)：結(jié)節(jié)型、潰瘍局限型、潰瘍型浸潤、彌漫浸潤型、早期胃癌的分型Ⅰ型（隆起型protrudedtype）:癌腫明顯高出周圍正常粘膜（約2倍以上），或呈息肉狀外觀。Ⅱ型（淺表型superficialtype）:癌灶比較平坦，不形成明顯的隆起或凹陷。此型按凸凹程度又分為三個亞型，即：Ⅱa（淺表性起型elevatedtype）：癌灶較周圍粘膜稍隆起，但不超過粘膜厚度2倍。Ⅱb型（淺表平坦型flattype）：癌灶與周圍粘膜幾乎同高，既不隆起也不凹陷。Ⅱc型（淺表凹陷型depressedtype）：癌灶較周圍粘膜稍凹陷，其深度不超過粘膜厚度。Ⅲ型（凹陷型excavtedtype）：癌灶較周圍粘膜明顯凹陷（主要為較深的潰瘍），癌組織不得超過粘膜下層。進(jìn)展期胃癌的Bormann分型Ⅰ：結(jié)節(jié)型Ⅱ：潰瘍限局型Ⅲ：潰瘍浸潤型Ⅳ：彌漫浸潤型（皮革胃）胃癌的組織學(xué)分型普通型：乳頭狀腺部、管狀腺癌（高分化及中等分化）、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。特殊型：鱗癌、腺鱗癌、類癌、未分化癌，等胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤血行轉(zhuǎn)移（肝，肺，胰，骨）腹膜種植轉(zhuǎn)移:Krukenberg瘤。淋巴轉(zhuǎn)移胃癌臨床表現(xiàn)30歲以上的患者，有胃痛或上腹部脹滿的病史，尤其當(dāng)病史在1年以上，近期有疼痛加重或疼痛規(guī)律改變而又有上腹部輕壓痛時，應(yīng)警惕胃癌的發(fā)生。另外，有的患者雖無胃病史，但有原因不明的消瘦、黑便且伴有食欲不振、乏力或近期有上腹飽滿、腹瀉、噯氣、惡心、嘔吐、反酸等癥狀時，也宜作進(jìn)一步檢查以除外早期胃癌。胃癌臨床表現(xiàn)

根據(jù)馬霄等胃癌協(xié)作組2065例胃癌治療結(jié)果分析，癥狀以上腹部疼痛，飽脹為最常見，二者合計占73.7%;其次為上腹部不適占10.6%；其它為吞咽困難、反酸、嘔吐、食欲不振、黑便及腫塊等。

胃癌的診斷1、纖維內(nèi)窺鏡檢查；2、X線鋇餐檢查；3、Ｂ超檢查；4、免疫學(xué)檢查：CEA或GCA；5、螺旋CT檢查，PET檢查（正電子發(fā)射成像技術(shù)）正常胃CT圖胃癌的臨床病理分期I期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅有鄰近第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，即T1N0~1M0,T2N0M0.

Ⅱ期癌腫侵及肌層或漿膜層，病變范圍未超過1個分區(qū)，沒有或僅有鄰近第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T3N0Mo,T2N!M0,T1N2M0,。

Ⅲ期不論腫瘤大小，凡有遠(yuǎn)隔部位的第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鄰近第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或雖僅有鄰近第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但癌腫已超過1個分區(qū)且浸潤已超越粘膜下層者，即T1～4N0-1,M0和T2,3N2M0。

Ⅳ期不論腫瘤大小，凡有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有肝十二指腸韌帶、腹主動脈旁、腸系膜根部、結(jié)腸中動脈周圍等第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T1～4N0～3M1和T1～4N3M1。

胃癌治療手術(shù)治療：

手術(shù)切除仍是目前根治早期胃癌的首選方案，對早期胃體、竇部癌施行遠(yuǎn)端根治性胃次全切除，對胃底部癌則行近端胃次全切除或全胃切除。

(1)

Ⅰ、Ⅱ期胃癌，應(yīng)以根治手術(shù)為主，術(shù)后Ⅱ期胃癌應(yīng)進(jìn)行必要的化療加中藥抗癌治療

(2)

Ⅲ期胃癌，盡可能采取胃癌根治手術(shù)，不能根治時可采用姑息性切除術(shù)；術(shù)前抗癌＋化療，可提高手術(shù)切除率，

(3)

IV期胃癌，如果病人一般情況還好，無廣泛轉(zhuǎn)移，盡可能采用姑息性切除術(shù)或短路手術(shù)，胃癌的手術(shù)方式胃部分切除術(shù)胃近端大部切，遠(yuǎn)端大部切，全胃切胃癌擴(kuò)大根治術(shù)聯(lián)合臟器切除術(shù)胃癌的微創(chuàng)手術(shù)胃癌的腹腔鏡切除術(shù)1.胃癌腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點：創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。2.術(shù)中解剖清晰，淋巴清理徹底。3.不足：需要昂貴的腹腔鏡器械，需要高超的腔鏡技術(shù)，手術(shù)花費較高。胃癌的手術(shù)的根治度分級淋巴結(jié)清除范圍以D(dissection),以N表示胃周淋巴結(jié)站。未全部清除D0，D1第一站全清，D2第二站全清…A級:D>N:手術(shù)清除的淋巴結(jié)站別超過已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站別，切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤，效果最好。B級：D=N,也是根治術(shù)但效果差。C級：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶。胃癌的其他治療化學(xué)治療：胃癌多屬腺癌，常多選用5-氟脲嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、甲環(huán)亞硝脲（Me-CCNU）藥物。中藥治療

免疫療法術(shù)中放射治療胃癌單克隆抗體

影響胃癌病人生存的一般因素（1）性別：一般認(rèn)為無差別。（2）年齡：根據(jù)全國胃癌協(xié)作組1981年對27個單位11734例五年前往院胃癌病例的總結(jié)。20歲以下青年患者無一例術(shù)后能存活3年以上；21～30歲年齡組平均5年生存率僅7.6%;而71歲以上高年齡組,5年生存率為9.4%。但亦有報道年齡的關(guān)系不大。（3）臨床分期：根據(jù)TNM分期統(tǒng)計，都認(rèn)為胃癌的分期與其5年生存率均非常顯著。Ⅰ期5年生存率為66.3%;Ⅱ期為40.3%;Ⅲ期為22.4%;Ⅳ期為13.5%。影響胃癌病人生存的一般因素（4）腫瘤部位：資料統(tǒng)計：胃小彎癌5年生存率20%；胃大彎癌為0%；幽門胃癌19.3%;賁門癌4.3%,胃體癌16.6%。（5）腫瘤大?。阂话阏J(rèn)為胃腫瘤越大，切除后的生存率也越低。腫瘤直徑小于2cm的5年生存率37.7%;腫瘤小于4cm的療效較好,5年生存率29.8%。而大于4cm的胃癌5年生存率隨著腫瘤直徑越大，則療效越差。（6）手術(shù)方式：胃癌根治性切除的5年生存率為31.3%;胃癌姑息切除的生存率為11.7%。全胃切除和聯(lián)合其它臟器切除術(shù)，因多屬更晚期病例，故療效最差。另外與手術(shù)切除胃癌端是否殘留癌組織有關(guān)。胃癌預(yù)后與病理（1）胃癌的大體分型：按Bormann分型，5年生存率Ⅰ型為59.26%;Ⅱ型為57.53%;Ⅲ型為42.86%;Ⅳ型為21.09%;（2）胃癌組織學(xué)類型及分化程度：如乳頭狀腺癌5年生存率為32.9%,管狀腺癌為25.4%,未分化型癌為20.5%,低分化腺癌19.9%,粘液腺癌19.3%。組織學(xué)類型與轉(zhuǎn)移也有關(guān)系，乳頭狀腺癌肝轉(zhuǎn)移率66.7%,印戒細(xì)胞癌為17.0%。而印戒細(xì)胞癌腹膜種植者39.6%,粘液腺癌為36.4%,未分化型癌33.3%。（3）胃癌侵犯深度：（4）胃癌生長方式：（5）血管淋巴管及神經(jīng)侵犯：胃癌預(yù)后與病理（6）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤侵犯深度和分化程度有關(guān)，如一組資料觀察：腫瘤侵及粘膜下者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40%，侵及胃肌層者為52.2%,侵及胃漿膜者為80.2%。，根治切除組無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為47.5%,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為24.2%。姑息切除組無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為30.4%,而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅7.2%。（7）胃癌周淋巴結(jié)網(wǎng)織細(xì)胞反應(yīng)：（8）腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤程度：（9）腫瘤間質(zhì)漿細(xì)胞浸潤程度：（10）胃癌周纖維組織反應(yīng)：（11）腫瘤去氧核糖核酸倍體數(shù)：胃淋巴瘤是結(jié)外型淋巴瘤中常見的，占胃惡性腫瘤的3%--5%。僅次于胃癌。45-60歲多見，男性多，與H