老年人自發(fā)性氣胸課件

老年人自發(fā)性氣胸大頭醫(yī)生編輯整理發(fā)病機(jī)制氣胸除外傷或診治用于人工氣胸外,均稱為自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸大多數(shù)由于胸膜下氣腫泡破裂引起,也見于胸膜下病灶或空洞潰破、胸膜粘連帶撕裂等原因。胸膜下氣腫泡可為先天性,也可為后天性;前者系先天性彈力纖維發(fā)育不良,肺泡壁彈性減退,擴(kuò)張后形成肺大泡,多見于瘦長型男性,肺部Ⅹ線檢査無明顯疾病。后者較常見于阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶的基礎(chǔ)上,細(xì)支氣管半阻塞、扭曲,產(chǎn)生活瓣機(jī)制而形成氣腫泡,脹大的氣腫泡因營養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行變性,以致在咳嗽或肺內(nèi)壓增高時(shí)破裂。臨床表現(xiàn)老年自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)常不典型,往往為原發(fā)病所掩蓋約有近1/4的病例起病緩慢,逐漸加重,主要表現(xiàn)為原發(fā)病難以解釋的呼吸困難加重;部分病例發(fā)病沒有明確誘因可尋,表現(xiàn)為突然或迅速加重的胸悶和氣急;40%~60%的病例以劇烈咳嗽后突發(fā)顯著的氣急、胸悶、心慌及呼吸困難。少數(shù)老年病人還可因體育活動(dòng)、用力排便、噴嚏、負(fù)重等原因誘發(fā)。胸痛,特別是氣胸典型的突發(fā)銳痛不多見。其他常見癥狀有咳嗽、發(fā)紺和不能平臥等臨床表現(xiàn)咳嗽可以是刺激性干咳,也可因基礎(chǔ)病而有咳痰。大量氣胸或張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有時(shí)酷似肺梗死或心肌梗死,早期即可出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心慌、大汗、臉色蒼白、煩躁不安;也可在COPD基礎(chǔ)上誘發(fā)呼吸衰竭。少量氣胸時(shí)體征不明顯;肺壓縮30%以上時(shí),氣管向健側(cè)移位,患側(cè)胸廓膨隆、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診呈鼓音、心濁音界消失或肝濁音界下移、呼吸音和語顫減弱或消失,這有時(shí)易與肺氣腫混淆。部分老年患者類似于哮喘樣發(fā)作,嚴(yán)重呼吸困難的同時(shí)肺部可聞哮鳴音臨床表現(xiàn)此類患者多系重度肺氣腫、肺功能不全,又有胸膜粘連而多房分隔。這類病人在氣胸引流后氣急和哮鳴音迅速消失。肺功能檢查通常氣胸在壓縮20%以上時(shí)才可能出現(xiàn)限制性通氣損害(肺容量和肺活量降低)。老年氣胸由于基礎(chǔ)疾病的存在,往往在肺壓縮不到20%時(shí)就已出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能障礙。臨床懷疑有老年氣胸者不宜進(jìn)行用力呼吸動(dòng)作的肺功能項(xiàng)目檢查,以免導(dǎo)致病情惡化動(dòng)脈血?dú)鈾z查急發(fā)期氣胸患者由于萎陷肺組織的無效灌流,引起右到左的分流而出現(xiàn)低氧血癥臨床表現(xiàn)后期由于萎陷肺的血流減少,低氧血癥反而可以有所緩解。中青年人氣胸一般在肺被壓縮20%~30%以上才會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。老年氣胸者常在輕度肺壓縮時(shí)即發(fā)生低氧血癥。X線檢查氣胸的典型X線為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影,氣體常聚集于胸腔外側(cè)或肺尖部,此部透亮度增加,無肺紋。氣胸延及肺下部時(shí)肋膈角顯示銳利。少量氣胸時(shí)積氣多局限于肺尖,易被鎖骨影遮掩。此時(shí),深呼氣相的X線征象有助于診斷。部分老年氣胸患者由于胸膜粘連分隔而呈現(xiàn)為“局限性氣胸”,積氣影可能被肺或縱隔遮掩,需轉(zhuǎn)動(dòng)體位透視檢査方能發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥老年氣胸的合并癥遠(yuǎn)較中青年多見,它們不僅使病情加重,重者可導(dǎo)致死亡。1胸腔積液發(fā)生率30%~40%,多在氣胸發(fā)病后3~5天出現(xiàn),量通常不多,積液不僅加重了肺萎陷,對(duì)于開放性氣胸者還易發(fā)展為膿氣胸。2膿氣胸繼發(fā)于金葡菌、厭氧菌或革蘭陰性桿菌引起化膿性肺炎,或肺膿腫,或干酪性肺炎的氣胸易合并膿氣胸。3.血?dú)庑貧庑匾鹦啬ふ尺B帶中的血管撕裂而導(dǎo)致。其病情輕重與撕裂的血管大小有關(guān)。并發(fā)癥小的出血隨血管的收縮和內(nèi)皮的卷縮而可自動(dòng)停止;大的血?dú)庑貏t發(fā)病急驟,除胸痛、胸悶、氣促外,還有頭昏、心慌、面色蒼白、皮膚涼濕、血壓下降等出血性休克征象,Ⅹ線檢査可見液氣平面,胸腔穿刺為全血。4慢性氣胸部分老年氣胸患者由于基礎(chǔ)病變的原因致使胸膜裂口不能隨壓縮而閉合;形成支氣管胸膜瘺而難以愈合;支氣管狹窄或閉塞而使肺不能重新充氣;臟層胸膜肥厚肌化使肺不能充分復(fù)張,以致氣胸延續(xù)3個(gè)月以上。5縱隔氣腫多并發(fā)于張力性氣胸并發(fā)癥氣量少時(shí)可無明顯癥狀;氣量多且發(fā)生迅速者則將出現(xiàn)循環(huán)呼吸衰竭,病情極為險(xiǎn)惡,體檢可見發(fā)紺、頸靜脈怒張、心搏不能捫及、心濁音界縮小或消失、經(jīng)常伴有皮下氣腫(局部腫脹觸診有握雪感、聽診有捻發(fā)音),Ⅹ線胸片表現(xiàn)為縱隔兩旁以條索影為界的透亮帶。6呼吸衰竭這是繼發(fā)于COPD的老年氣胸很常見的合并癥7循環(huán)衰竭多并發(fā)于張力性氣胸8心力衰竭多見于患有嚴(yán)重心臟病的老年氣胸病人。氣胸所致的低氧血癥、感染、呼吸運(yùn)動(dòng)耗氧增加、心律失常等原因均可誘發(fā)心力衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查胸腔氣體分析運(yùn)用胸腔氣體Pa02、PaCO2及Pao2/PaCO2比值3項(xiàng)指標(biāo),對(duì)判斷氣胸類型有一定意義。閉合性氣胸的胸腔內(nèi)PaO2≤533kPa(40mmHg)、PaCO2常>533kPa、PaO2/PaC02>1Pa2