重癥肌無力(MG)課件

重癥肌無力(MG)重癥肌無力(MG)重癥肌無力(MG)重癥肌無力（MG）鄧芬一、概念重癥肌無力（MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病臨床特征：（部分或全身）骨骼肌極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，休息和抗膽堿酯酶藥物治療后減輕三、病理淋巴溢現(xiàn)象：受累骨骼肌纖維間小靜脈周圍有淋巴細(xì)胞浸潤急性期：肌纖維間和神經(jīng)-肌肉接頭處有巨噬細(xì)胞浸潤，肌纖維間散在灶性壞死。晚期：骨骼肌萎縮。電鏡下：突觸前膜神經(jīng)末梢與肌膜的接觸面積減少，突觸后膜平坦，突觸間隙加寬。四、臨床表現(xiàn)發(fā)病率：0.5/10萬-5/10萬女:男：3:2年齡：各年齡組可發(fā)病高峰：20-40歲女性40-60歲男性多伴胸腺瘤部分病人伴有其他自身免疫性疾病誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩臨床特點(diǎn)起病隱匿，（不同于腦血管病）整個(gè)病程常有波動(dòng)，早期可自發(fā)緩解和復(fù)發(fā)，晚期休息也不能完全緩解。受累肌病態(tài)疲勞：晨輕暮重，活動(dòng)后加重，休息后減輕。受累肌的分布范圍不能以神經(jīng)分布來解釋。受累肌的分布：由顱神經(jīng)支配的肌肉受累較脊神經(jīng)支配的肌肉多見。受累肌的分布(1)首發(fā)癥狀：眼外肌常最先受累，如上瞼下垂，斜視和復(fù)視。重者眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限，甚至眼球固定。眼內(nèi)肌常不受累，無瞳孔改變。(2)面部肌肉：皺紋減少，表情動(dòng)作無力，表情淡漠。(3)延髓：吞咽困難、進(jìn)食費(fèi)力、進(jìn)食時(shí)間延長、飲水嗆咳、語音低微。(4)頸肌及四肢近端肌群：屈頸抬頭無力、四肢疲軟、很少單獨(dú)出現(xiàn)。分型：改良Ossermem分型法分6型危象：以上各型如果急驟發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持正常換氣功能時(shí),稱為危象。1、肌無力危象：95%疾病本身發(fā)展所致，靜脈注射滕喜龍2-10mg或者新斯的明0.5-1mg可暫時(shí)好轉(zhuǎn)。2、膽堿能危象：4%使用抗膽堿酯酶藥物過量，使突觸后膜產(chǎn)生去極化阻滯所致。表現(xiàn)出瞳孔縮小、出汗、唾液增多等。滕喜龍或者新斯的明試驗(yàn)無改變或加重。3、反拗性危象：1%服用抗膽堿酶等藥物期間，因上感、手術(shù)、分娩等使病人突然對(duì)藥物失去反應(yīng)，滕喜龍或新期的明試驗(yàn)無改變，與乙酰膽堿受體敏感性降低有關(guān)。幾種特殊類型的重癥肌無力1、先天性重癥肌無力：男孩多見，有家族史，與突觸前膜受損有關(guān)2、新生兒重癥肌無力：女性患者所生嬰兒，10%可由胎盤獲得抗自身乙酰膽堿受體的抗體而發(fā)病，治療1周--3月可痊愈。3、藥物所致的重癥肌無力：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎接受青霉胺治療者，停藥后迅速恢復(fù)。五、輔助檢查80%成年重癥肌無力患者血清中抗乙酰膽堿受體抗體陽性。電生理：動(dòng)作電位波幅降低，時(shí)限偏窄，重度電刺激后動(dòng)作電位振幅衰減大于15%。電鏡：突觸間隙增寬，突觸前膜IgG和C3沉積。胸片或CT：胸腺肥大或胸腺腫瘤。六、診斷（1）根據(jù)受累肌肉的好發(fā)部位、活動(dòng)后加劇，休息后減輕，晨輕暮重的特點(diǎn)診斷。不典型者：可根據(jù)以下幾個(gè)試驗(yàn)幫助診斷1、疲勞試驗(yàn)：病肌在較短時(shí)間內(nèi)反復(fù)收縮后出現(xiàn)無力或癱瘓，休息后又恢復(fù)正常者（+）。方法：反復(fù)睜眼、閉眼或兩臂平舉或反復(fù)咀嚼。2、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)

①靜注滕喜龍5-10mg癥狀迅速緩解者（+），一般僅維持10min又恢復(fù)

②肌注新斯的明0.5-1mg20-30min癥狀減輕者（+）可持續(xù)2h。六、診斷（2）3、重復(fù)電刺激低頻(2-3HZ)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、面神經(jīng)或腋神經(jīng)。計(jì)算第IV波或第V波波幅與第I波的衰減程度，如遞減幅度>10%為陽性。約80%病人低頻刺激（+）單纖維肌電圖發(fā)現(xiàn)病人同一神經(jīng)支配的肌纖維電位間的間隔時(shí)間延長。4、乙酰膽堿受體抗體測(cè)定全身型大于80%抗體滴度↑，眼肌型70%，同一病人：滴度越高，肌無力越明顯。七、鑒別診斷（1）1、Iambert-Eatom綜合癥：肌無力綜合癥自身免疫性疾病伴發(fā)惡性腫瘤，小細(xì)胞肺癌多見；也可不伴發(fā)腫瘤。四肢肌肉受累，以下肢明顯，眼肌少見。短暫收縮時(shí)癥狀反而減輕，繼續(xù)收縮后又加重。新期的明試驗(yàn)不如重癥肌無力敏感。神經(jīng)低頻重復(fù)刺激波幅無明顯衰減，高頻重復(fù)刺激波幅增高達(dá)200%以上為（+）血清抗乙酰膽堿受體抗體（—）七、鑒別診斷（2）2、多發(fā)性肌炎：不侵犯眼外肌，有肌痛、壓痛，常伴其他結(jié)締組織疾病。肌電圖：典型的肌源性改變，肌酶譜↑3、眼咽型肌營養(yǎng)不良癥：少見，隱襲、進(jìn)行性緩慢加重，漸因眼外肌麻痹至眼球固定，癥狀無波動(dòng)性，對(duì)抗膽堿酯酶藥物治療無效。八、治療（1）避免疲勞。忌用妨礙神經(jīng)一肌肉接頭傳遞功能的藥物，如氨基糖甙類抗生素，奎寧，普魯卡因酰胺，氯丙嗪，奎尼丁，心得安，各種肌肉松弛劑等。1、胸腺摘除：有胸腺增生或胸腺腫瘤的病人，均應(yīng)考慮胸腺摘除。即使影像學(xué)無異常，也可考慮手術(shù)治療。年輕女性病人胸腺增生，手術(shù)后效果較好。合并胸腺腫瘤者，手術(shù)后效果稍差。術(shù)后如癥狀未能明顯改善者仍需考慮激素或免疫抑制治療。八、治療（2）2、藥物治療：

⑴皮質(zhì)類固醇：適用于各種類型重癥肌無力。抑制乙酰膽堿受體抗體生成，增加突觸前膜乙酰膽堿的釋放量及促使終板再生、修復(fù)而發(fā)揮作用。強(qiáng)的松：40-60mg/d口服，癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量。甲基強(qiáng)的松龍：危重病人（特別已采用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人）主張采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d×5天，繼而改為地塞米松20mg/d，7-10天。再改為強(qiáng)的松60mg/d，2-3周后減量，維持治療半年到一年。八、治療（3）部份病人在激素治療早期出現(xiàn)病情不同程度的加重，甚至呼吸肌麻痹，應(yīng)作好氣管切開，人工呼吸器的準(zhǔn)備，補(bǔ)鉀和鈣。⑵免疫抑制劑：首選硫唑嘌呤。伴高血壓，糖尿病和十二指腸潰瘍等不能耐受大劑量激素的病人，50-100mg/次，2次/日，一般4周后起效。環(huán)磷酰胺100mg/次2次/日環(huán)孢菌素6mg/kg/天連續(xù)12個(gè)月八、治療（4）⑶抗膽堿酯酶藥物抑制膽堿酯酶活性，使釋放至突觸間隙的乙酰膽堿存活時(shí)間延長而發(fā)揮效應(yīng)溴化新期的明15-30mg口服3-4次/日（若發(fā)生毒性反應(yīng)，如嘔吐，腹痛，用阿托品0.5mg對(duì)抗）吡啶斯的明60-120mg4-8h/次美斯的明5-10mg/次3-4次/日八、治療（5）3、血漿置換法正常人血漿或血漿代用品置換病人血漿，去除病人血漿中自身抗體的作用，起效快，效果不持久，一般僅維持1周。4、淋巴細(xì)胞置換法用正常人血淋巴細(xì)胞替代病人血中產(chǎn)生AchR-Ab的淋巴細(xì)胞，仍易復(fù)發(fā)。5、危象的搶救一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)立即給予氣管插管和加壓人工呼吸，若短期內(nèi)不能改善，應(yīng)盡快氣管切開，使用呼吸機(jī)。八、治療（6）1、肌無力危象：抗膽堿酯酶藥物劑量不足或病情進(jìn)行性惡化所致。滕喜龍?jiān)囼?yàn)或新期的明試驗(yàn)證實(shí)后，立即給予足量抗膽堿酯酶藥物，同時(shí)予大劑量皮質(zhì)類固醇激素。血漿置換2、膽堿能危象：抗膽堿酶藥劑量過大，新斯的明試驗(yàn)可使病情加重。立即停用抗膽堿酯酶藥，輸液促進(jìn)抗膽堿酯酶藥排泄阿托品2mg/h，靜脈滴注至出現(xiàn)輕度中毒癥狀，藥物排泄后再考慮調(diào)整抗膽堿酯酶藥劑量或改用皮質(zhì)類固醇激素八、治療（7）3、反拗危象：無反應(yīng)性危象對(duì)抗膽堿酯酶藥不敏感，新斯的明試驗(yàn)無反應(yīng)。應(yīng)及時(shí)行氣管切開，停藥、對(duì)癥處理。采用其他療法。謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢oc