肺動(dòng)脈高壓的藥物治療課件

肺動(dòng)脈高壓的藥物治療前

言PAH是心血管疾病中的癌癥肺動(dòng)脈高壓分為原發(fā)性（或特發(fā)性）和繼發(fā)性兩類。原發(fā)是原因不明的肺動(dòng)脈高壓，屬少見(jiàn)致命性疾病。繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓可發(fā)生于重癥慢性肺疾病、心瓣膜病冠心病先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、艾滋病等，除有肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)外，還有原發(fā)病的表現(xiàn)。前

言PAH七成多患者是年輕人

平均發(fā)病年齡是36歲，75％患者集中于20～40歲年齡段，還有15％患者年齡在20歲以下，幾歲的孩子也會(huì)發(fā)病。前

言PAH是一種極易被誤診的疾病,初診誤診率高達(dá)90％以上

肺動(dòng)脈高壓臨床少見(jiàn)，臨床癥狀缺乏特異性，如果接診醫(yī)師對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷程序不清楚，不熟悉肺動(dòng)脈高壓的分類，易誤診為一般心臟病或者哮喘。前

言PAH平均存活期是3～4年，能夠治療但目前尚無(wú)特效治愈方法肺動(dòng)脈高壓患者75％病人死于診斷后的5年內(nèi)，癥狀出現(xiàn)后平均生存期為1.9年；有右心衰表現(xiàn)者，平均生存時(shí)間小于1年。隨著治療手段的進(jìn)步，患者生存時(shí)間在逐年增加。及時(shí)早期診斷治療可使20％病人的病情穩(wěn)定，甚至痊愈。

肺動(dòng)脈高壓PAH,pulmonaryhypertensionWHO定義是指靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞3.33kPa(25mmHg)或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞4kPa(30mmHg)。正常人休息時(shí)18～25mmHg肺動(dòng)脈高壓“高危人群”特點(diǎn)有肺動(dòng)脈高壓家族史者，先天性心臟病患者，有結(jié)締組織疾病尤其是硬皮病者——硬皮病患者每年應(yīng)主動(dòng)要求做超聲心動(dòng)圖和肺動(dòng)脈功能測(cè)試。PAH患者女性多于男性，比例為3:1左右。肺動(dòng)脈高壓“高危人群”特點(diǎn)在服用減肥藥品（食欲抑制劑）人群中，發(fā)病率比普通人群要高25~50倍。艾滋病毒感染者，有肺栓塞或靜脈血栓栓塞癥病史的患者。有下肢靜脈曲張、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)少的老年患者容易發(fā)生此病。肺循環(huán)肺循環(huán)包括右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管及肺靜脈，其主要功能是進(jìn)行氣體交換。血流動(dòng)力學(xué)有以下四個(gè)特點(diǎn)①壓力低②阻力?、哿魉倏膦苋萘看蠓蝿?dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制

肺動(dòng)脈平均壓

＝

肺靜脈平均壓

＋

肺血管阻力×肺血流量肺靜脈高壓:毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓高阻力性肺動(dòng)脈高壓:肺周圍血管阻力增加高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓:肺血流量增加靜注時(shí)1～2min起效，維持3～5min。二尖瓣病可行瓣膜置換或瓣膜擴(kuò)張術(shù)。肺結(jié)締組織病或膠原病采用皮質(zhì)激素治療。3mg/次，根據(jù)病情也可靜脈滴注，明顯擴(kuò)張肺血管床，對(duì)伴有冠心病或高血壓的肺動(dòng)脈高壓效果好。單用可以產(chǎn)生水鈉潴留。乏力、胸痛及暈厥在中晚期患者中常見(jiàn)，部分基因轉(zhuǎn)移技術(shù)、反義技術(shù)是治療肺動(dòng)脈高壓的新方法導(dǎo)入反義內(nèi)皮素或血管緊張素基因，抑制內(nèi)皮素、血管緊張素的過(guò)量表達(dá)來(lái)抑制血管收縮反應(yīng)。作用快，吸入1min即起效。肺動(dòng)脈高壓分為原發(fā)性（或特發(fā)性）和繼發(fā)性兩類。用于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及治療其所致的高血壓發(fā)作，包括手術(shù)切除時(shí)出現(xiàn)的高血壓；重癥病例可有紫紺。對(duì)心臟擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全者用藥后射血分?jǐn)?shù)增加，二尖瓣反流減少，運(yùn)動(dòng)后引起增高的肺毛細(xì)血管楔壓降低。平均發(fā)病年齡是36歲，75％患者集中于20～40歲年齡段，還有15％患者年齡在20歲以下，幾歲的孩子也會(huì)發(fā)病。內(nèi)皮素受體阻斷劑高取代嘧啶衍生物或內(nèi)皮素1受體(ET1)的競(jìng)爭(zhēng)性阻斷劑，與血管中的內(nèi)皮素受體A(ETA)及腦、上皮和平滑肌細(xì)胞中的內(nèi)皮素受體B(ETB)結(jié)合。4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥但目前的擴(kuò)血管藥物均對(duì)體循環(huán)有較強(qiáng)的作用。肺動(dòng)脈高壓的基本病理改變★肺血管收縮★肺血管構(gòu)形重建★肺小血管內(nèi)微血栓形成任何原因引起的肺動(dòng)脈高壓只要有足夠的嚴(yán)重程度和時(shí)間，均可引起肺小動(dòng)脈和肌型小動(dòng)脈解剖和結(jié)構(gòu)上的變化管壁增厚及管腔狹窄，晚期局部萎縮及管腔擴(kuò)張。肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理1998年WHO關(guān)于脈高壓的分類★肺動(dòng)脈高壓★肺靜脈高壓★與呼吸系統(tǒng)疾病或低氧血癥并發(fā)的肺高壓★慢性血栓形成或栓塞性疾病引起的肺動(dòng)脈高壓★直接影響肺血管疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓2003年Venice肺動(dòng)脈高壓分類★散發(fā)的肺動(dòng)脈高壓（IPAH）★家族性的肺動(dòng)脈高壓（FPAH）★與以下情況有關(guān)結(jié)締組織疾病先天性心臟病HIV感染藥物和毒物其他★肺動(dòng)脈高壓合并顯著的靜脈和毛細(xì)血管異常肺靜脈阻塞性疾病肺毛細(xì)血管的多發(fā)性血管瘤★永久性的胎兒循環(huán)肺動(dòng)脈高壓的癥狀★輕癥或早期患者可無(wú)任何癥狀，心悸、氣促、

乏力、胸痛及暈厥在中晚期患者中常見(jiàn)，部分

重癥病例可有紫紺。

★肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮早期喀喇音和

收縮期噴射性雜音。

★右心室肥大體征。

★右心衰竭體征。如肝腫大、水腫等。心導(dǎo)管檢查

幾乎每位懷疑肺動(dòng)脈高壓的患者，凡無(wú)禁忌癥都要進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。★排除先天性心臟病★測(cè)量肺動(dòng)脈楔嵌壓（PCWP）或LVEP★查明病情的嚴(yán)重性和預(yù)后★測(cè)定血管擴(kuò)張藥的療效，即做血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

目的在于明確患者能否使用簡(jiǎn)單的擴(kuò)血管藥物如鈣通道阻滯劑。只有約10%的肺動(dòng)脈高壓患者對(duì)血管擴(kuò)張反應(yīng)良好。

拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，但對(duì)正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響甚少；7內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦還用于麻醉時(shí)控制性低血壓，以減少手術(shù)出血。肺靜脈高壓:毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓作用快，吸入1min即起效。強(qiáng)效、短效、速效、低毒，使動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降，增加心肌灌注及供氧，抑制血小板聚集。不宜與胍乙啶、擬交感胺類藥合用。肺血栓栓塞應(yīng)采用抗凝治療。肺動(dòng)脈高壓分為原發(fā)性（或特發(fā)性）和繼發(fā)性兩類。肺動(dòng)脈高壓臨床少見(jiàn)，臨床癥狀缺乏特異性，如果接診醫(yī)師對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷程序不清楚，不熟悉肺動(dòng)脈高壓的分類，易誤診為一般心臟病或者哮喘。肺結(jié)締組織病或膠原病采用皮質(zhì)激素治療。大劑量或連續(xù)使用，特別腎功不全時(shí)易中毒，出現(xiàn)疲勞、厭食、失定向力和精神失常等，應(yīng)監(jiān)測(cè)旒氰酸鹽血藥濃度。本品的抗凝作用是目前已發(fā)現(xiàn)的抗凝藥中藥效最強(qiáng)的，但價(jià)格亦非常昂貴。慢性肺心病患者服藥后不僅心排出量增加，動(dòng)、靜脈氧壓差減少，平均肺動(dòng)脈壓下降。主要用于治療和預(yù)防各種類型心絞痛。③流速快④容量大基因轉(zhuǎn)移技術(shù)、反義技術(shù)是治療肺動(dòng)脈高壓的新方法導(dǎo)入反義內(nèi)皮素或血管緊張素基因，抑制內(nèi)皮素、血管緊張素的過(guò)量表達(dá)來(lái)抑制血管收縮反應(yīng)。還用于麻醉時(shí)控制性低血壓，以減少手術(shù)出血。大劑量或連續(xù)使用，特別腎功不全時(shí)易中毒，出現(xiàn)疲勞、厭食、失定向力和精神失常等，應(yīng)監(jiān)測(cè)旒氰酸鹽血藥濃度。用藥前應(yīng)明確3個(gè)問(wèn)題★引起肺動(dòng)脈高壓的原發(fā)性疾病★血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及心肺功能★肺循環(huán)對(duì)擴(kuò)血管藥物的反應(yīng)性

——在進(jìn)行心導(dǎo)管檢查的同時(shí)，可以為治療方案進(jìn)行評(píng)估，即做血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。肺動(dòng)脈高壓的治療原則4.

抗凝治療

5.

一氧化氮吸入

基因治療病因治療擴(kuò)血管治療長(zhǎng)期氧療

1.病因治療除少數(shù)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓外絕大多數(shù)肺動(dòng)脈高壓均屬于繼發(fā)性。在肺動(dòng)脈高壓早期原發(fā)病治愈后肺動(dòng)脈高壓是可逆的。在晚期原發(fā)病控制后肺動(dòng)脈高壓則相應(yīng)下降。1.病因治療COPD應(yīng)積極控制感染，支氣管擴(kuò)張藥物，排痰引流改善通氣。肺血栓栓塞應(yīng)采用抗凝治療。肺結(jié)締組織病或膠原病采用皮質(zhì)激素治療。二尖瓣病可行瓣膜置換或瓣膜擴(kuò)張術(shù)。間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉行缺損修補(bǔ)或?qū)Ч芙Y(jié)扎切斷縫合術(shù)積極糾正心力衰竭。2.擴(kuò)血管治療理想的肺血管擴(kuò)張藥應(yīng)是選擇性的松弛肺血管平滑肌并能解除支氣管痙攣，改善通氣提高PaO2。但目前的擴(kuò)血管藥物均對(duì)體循環(huán)有較強(qiáng)的作用。如有應(yīng)用指征應(yīng)及早使用，當(dāng)發(fā)展到晚期絕大多數(shù)肺血管狹窄或閉塞那時(shí)再用擴(kuò)血管藥物，只能降低體循環(huán)阻力更易引起低血壓。2.擴(kuò)血管治療在確定長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張藥以前最好行心導(dǎo)管檢查觀察急性藥物試驗(yàn)的血流動(dòng)力學(xué)效果。如果肺血管阻力減少20%以上，心輸出量增加或不變，肺動(dòng)脈壓降低或不變，體循環(huán)血壓無(wú)變化或下降不足以引起副作用，才可長(zhǎng)期服用。用藥3～6個(gè)月后復(fù)查心導(dǎo)管或無(wú)創(chuàng)傷性檢查。2.擴(kuò)血管治療血管擴(kuò)張藥對(duì)多數(shù)肺動(dòng)脈高壓的即時(shí)降壓有效。對(duì)于血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性或心功能三級(jí)以上者，可以使用內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素制劑、磷酸二脂酶抑制劑。這三種藥被美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)一致推薦為治療WHO心功能3級(jí)肺動(dòng)脈高壓患者的一線用藥。2.1直接擴(kuò)張肺血管平滑肌的藥物肼屈嗪(肼酞嗪)直接松弛小動(dòng)脈平滑肌而減低外周阻力，降壓作用中等。反射性興奮交感神經(jīng)而使心排血量增加，從而減弱其降壓作用。口服吸收良好與注射效果幾乎相同，但生物利用率低，

Tmax為1h，

t1/2約2~4h，但作用可長(zhǎng)達(dá)12h，大部分在腸或肝被乙?；x。33kPa(25mmHg)或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞4kPa(30mmHg)。7內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，能抑制血小板聚集，對(duì)冠脈、全身血管和肺血管有強(qiáng)烈舒張作用。★測(cè)量肺動(dòng)脈楔嵌壓（PCWP）或LVEP7內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦作用快，吸入1min即起效。原發(fā)性及先天心臟?。毙园l(fā)作）所致肺動(dòng)脈高壓，抗凝治療也有一定療效。兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用隨著PaO2上升，由缺氧引起的肺動(dòng)脈痙攣緩解肺動(dòng)脈壓下降，肺血流量增加低氧糾正對(duì)支氣管也有舒張作用，可改善通氣。7內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓抗凝治療是關(guān)鍵正確及時(shí)使用抗凝治療可逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓并能防止肺栓塞復(fù)發(fā)?！谶M(jìn)行心導(dǎo)管檢查的同時(shí)，可以為治療方案進(jìn)行評(píng)估，即做血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，但對(duì)正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響甚少；本品的抗凝作用是目前已發(fā)現(xiàn)的抗凝藥中藥效最強(qiáng)的，但價(jià)格亦非常昂貴。肺動(dòng)脈高壓“高危人群”特點(diǎn)3mg/次，根據(jù)病情也可靜脈滴注，明顯擴(kuò)張肺血管床，對(duì)伴有冠心病或高血壓的肺動(dòng)脈高壓效果好。33kPa(25mmHg)或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞4kPa(30mmHg)。大劑量或連續(xù)使用，特別腎功不全時(shí)易中毒，出現(xiàn)疲勞、厭食、失定向力和精神失常等，應(yīng)監(jiān)測(cè)旒氰酸鹽血藥濃度。33kPa(25mmHg)或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞4kPa(30mmHg)。用法為避免血壓過(guò)低應(yīng)從小劑量開(kāi)始先以15μg/min靜脈滴注，無(wú)效時(shí)每5～10min增加1次，每次增加5～10μg/min，一般劑量為25～250μg/min，最高劑量300μg/min?！餃y(cè)定血管擴(kuò)張藥的療效，即做血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)?zāi)康脑谟诿鞔_患者能否使用簡(jiǎn)單的擴(kuò)血管藥物如鈣通道阻滯劑。肼屈嗪(肼酞嗪)用法開(kāi)始10～25mg3次/d，以后遞增至50mg，每6小時(shí)1次；肌內(nèi)注射或靜脈注射劑量為每次20mg酌情重復(fù)每天不超過(guò)200mg為宜。適應(yīng)于中度高血壓，但是一般與利尿藥或受體阻斷藥合用，增強(qiáng)療效同時(shí)減少不良反應(yīng)。靜注用于高血壓危象。肼屈嗪(肼酞嗪)優(yōu)點(diǎn)口服與注射效果幾乎相同，長(zhǎng)期服用者效果更好。對(duì)心臟擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全者用藥后射血分?jǐn)?shù)增加，二尖瓣反流減少，運(yùn)動(dòng)后引起增高的肺毛細(xì)血管楔壓降低。慢性肺心病患者服藥后不僅心排出量增加，動(dòng)、靜脈氧壓差減少，平均肺動(dòng)脈壓下降。肼屈嗪(肼酞嗪)不良反應(yīng)與擴(kuò)血管作用有關(guān)，包括頭疼，惡心，心悸，眩暈，低血壓等。單用可以產(chǎn)生水鈉潴留。免疫反應(yīng)引起，最常見(jiàn)是紅斑狼瘡綜合征，溶血性貧血及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。易產(chǎn)生耐藥。硝普鈉強(qiáng)效、短效、速效、低毒，使動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降，增加心肌灌注及供氧，抑制血小板聚集。不能口服，必須連續(xù)靜脈滴注給藥。30s內(nèi)起效，2min達(dá)峰，停止滴定后3min內(nèi)作用即可消失。其代謝物旒氰酸鹽幾乎完全從尿排出，消除半衰期約3日。硝普鈉用法為避免血壓過(guò)低應(yīng)從小劑量開(kāi)始先以15μg/min靜脈滴注，無(wú)效時(shí)每5～10min增加1次，每次增加5～10μg/min，一般劑量為25～250μg/min，最高劑量300μg/min。主要用于治療高血壓危象。也用于充血性心力衰竭和急性心肌梗死。還用于麻醉時(shí)控制性低血壓，以減少手術(shù)出血。硝普鈉不良反應(yīng)主要與強(qiáng)烈血管擴(kuò)張和降壓有關(guān)，包括惡心、出汗、煩躁、嘔吐和頭疼，靜脈滴注停止則癥狀迅速消失。大劑量或連續(xù)使用，特別腎功不全時(shí)易中毒，出現(xiàn)疲勞、厭食、失定向力和精神失常等，應(yīng)監(jiān)測(cè)旒氰酸鹽血藥濃度。肝、腎功能不全者禁用。硝酸甘油直接松弛血管平滑肌，目前認(rèn)為含硝基的血管擴(kuò)張劑都可產(chǎn)生NO。主要擴(kuò)張全身的小靜脈，對(duì)小動(dòng)脈有較小擴(kuò)張作用，使心肌耗氧量減少。改變心肌血液的分布——擴(kuò)張較大動(dòng)脈及缺血區(qū)的側(cè)支血管；明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀動(dòng)脈而對(duì)阻力血管作用較弱；抑制血小板聚集。硝酸甘油舌下給藥1～2min起效，3～10min達(dá)峰，迅速離開(kāi)血液在各組織分解，

持續(xù)20～30min?？诜孜眨闻K首過(guò)消除明顯，生物利用度僅8%，不宜口服。2％乳膏皮膚吸收，藥物緩慢釋放，在肝失活前達(dá)靶器官，30～60min起效，持續(xù)8～12h。靜注時(shí)1～2min起效，維持3～5min。硝酸甘油用法舌下含化，0.3mg/次，根據(jù)病情也可靜脈滴注，明顯擴(kuò)張肺血管床，對(duì)伴有冠心病或高血壓的肺動(dòng)脈高壓效果好。主要用于治療和預(yù)防各種類型心絞痛。也可用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治療。硝酸甘油不良反應(yīng)常見(jiàn)頭疼，頭、面、頸皮膚發(fā)紅，直立性低血壓也很常見(jiàn)。劑量過(guò)大則心率加快、心肌耗氧增加，加劇心絞痛，可引起高鐵血紅蛋白癥。低血壓、青光眼禁用。連續(xù)使用易產(chǎn)生耐藥，并與其他硝基酯類產(chǎn)生交叉耐藥。2.2α受體阻滯藥α1

、α2

受體阻斷藥

①

短效α受體阻斷藥——競(jìng)爭(zhēng)性

酚妥拉明、妥拉唑啉②

長(zhǎng)效α受體阻斷藥——非競(jìng)爭(zhēng)性

酚芐明α1

受體阻斷藥

哌唑嗪酚妥拉明短效、非選擇性、α受體阻滯劑拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力；拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，但對(duì)正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響甚少；能降低外周血管阻力，使心臟后負(fù)荷降低，左心室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓下降，心搏出量增加。酚妥拉明肌注20min達(dá)峰，持續(xù)30～45min；靜注2min達(dá)峰，持續(xù)15～30min，t1/2約為19min，13%以原形自尿排出。用于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及治療其所致的高血壓發(fā)作，包括手術(shù)切除時(shí)出現(xiàn)的高血壓；治療左心室衰竭；治療去甲腎上腺素靜脈給藥外溢，用于防止皮膚壞死。

酚妥拉明不良反應(yīng)較常見(jiàn)的有直立性低血壓，心動(dòng)過(guò)速或心律失常，鼻塞、惡心、嘔吐等；暈厥和乏力較少見(jiàn)；突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)含糊等極少見(jiàn)。妥拉唑林與酚妥拉明相似但較弱，能使周圍血管舒張而降壓但作用不穩(wěn)定。能興奮心肌及增加胃酸分泌。視網(wǎng)膜色素變性、黃斑變性、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞、視神經(jīng)萎縮、玻璃體混濁等，也用于慢性單純性青光眼早期診斷的激發(fā)試驗(yàn)。不良反應(yīng)潮紅、寒冷感、惡心、腹上區(qū)疼痛、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓等。酚芐明長(zhǎng)效、非選擇性的α1、α2阻斷劑。作用似酚妥拉明，但較持久，用藥1次可持續(xù)3～4日。口服后數(shù)小時(shí)開(kāi)始起作用，作用可持續(xù)3～4日，

t1/2

約24小時(shí)。在肝內(nèi)代謝，大部分于24小時(shí)內(nèi)從腎和膽汁排出。酚芐明可用于周圍血管疾病，也可用于休克及嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓?？勺钄唳潦荏w而抑制輸精管、精囊及射精管的蠕動(dòng)因而性交時(shí)間延長(zhǎng)，可治療早泄?？蛇x擇性松弛前列腺組織及膀胱頸平滑肌而不影響膀胱逼尿肌的收縮，從而緩解梗阻，順暢排尿。用于前列腺增生患者可使其尿頻、尿急、排尿困難等癥狀改善，殘余尿量減少。酚芐明不良反應(yīng)可有輕度的口干、鼻塞、頭暈、乏力、胃腸道刺激等癥狀，個(gè)別患者有心悸、早搏。體位性低血壓。不宜與胍乙啶、擬交感胺類藥合用。2.3β受體興奮藥常用藥物如異丙腎上腺素、特布他林（叔丁喘寧）、多巴酚丁胺等。主要作用是興奮心肌，增加心輸出量支氣管解痙，擴(kuò)張血管作用較差故對(duì)于支氣管哮喘或喘息型支氣管炎所致肺動(dòng)脈高壓作用較好。2.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥常用藥物如卡托普利(巰甲丙脯酸)、依那普利(苯丁酯脯酸)等。通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制降低其活性，阻斷腎上腺素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少周圍血管擴(kuò)張阻力。及時(shí)早期診斷治療可使20％病人的病情穩(wěn)定，甚至痊愈。平均發(fā)病年齡是36歲，75％患者集中于20～40歲年齡段，還有15％患者年齡在20歲以下，幾歲的孩子也會(huì)發(fā)病。結(jié)締組織疾病先天性心臟病HIV感染血流動(dòng)力學(xué)有以下四個(gè)特點(diǎn)主要擴(kuò)張全身的小靜脈，對(duì)小動(dòng)脈有較小擴(kuò)張作用，使心肌耗氧量減少。肝、腎功能不全者禁用。與腎上腺素受體或心肌細(xì)胞Na+、K+－ATP酶無(wú)關(guān)。還用于麻醉時(shí)控制性低血壓，以減少手術(shù)出血。COPD是缺氧性肺動(dòng)脈高壓的主要原因，對(duì)慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者，主張長(zhǎng)期吸氧。治療去甲腎上腺素靜脈給藥外溢，用于防止皮膚壞死。作用快，吸入1min即起效。單用可以產(chǎn)生水鈉潴留。主要與強(qiáng)烈血管擴(kuò)張和降壓有關(guān)，包括惡心、出汗、煩躁、嘔吐和頭疼，靜脈滴注停止則癥狀迅速消失。明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀動(dòng)脈而對(duì)阻力血管作用較弱；用于前列腺增生患者可使其尿頻、尿急、排尿困難等癥狀改善，殘余尿量減少。肺動(dòng)脈高壓患者75％病人死于診斷后的5年內(nèi)，癥狀出現(xiàn)后平均生存期為1.有右心衰表現(xiàn)者，平均生存時(shí)間小于1年。肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓抗凝治療是關(guān)鍵正確及時(shí)使用抗凝治療可逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓并能防止肺栓塞復(fù)發(fā)。不宜與胍乙啶、擬交感胺類藥合用。主要產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有極強(qiáng)的親脂性，易通過(guò)細(xì)胞膜當(dāng)進(jìn)入平滑肌細(xì)胞膜后激活鳥(niǎo)苷酸活化酶使cGMP升高，從而肺血管擴(kuò)張肺動(dòng)脈壓下降。2.5鈣拮抗藥常用藥物如硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫卓(硫氮卓酮)、維拉帕米、尼卡地平等。能阻滯血管平滑肌細(xì)胞膜的Ca2+通道而松弛血管平滑肌從而降低肺血管阻力及肺動(dòng)脈高壓。還可松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力改善通氣功能，故對(duì)缺氧性肺動(dòng)脈高壓效果更佳。2.6前列環(huán)素制劑依前環(huán)素鈉★藥理機(jī)制

血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，能抑制血小板聚集，對(duì)冠脈、全身血管和肺血管有強(qiáng)烈舒張作用。本品的抗凝作用是目前已發(fā)現(xiàn)的抗凝藥中藥效最強(qiáng)的，但價(jià)格亦非常昂貴。2.6前列環(huán)素制劑依前環(huán)素鈉★適應(yīng)癥

前列環(huán)素很早就用于肺動(dòng)脈高壓的治療。目前開(kāi)發(fā)成功的新制劑—依前列醇，已成為治療肺動(dòng)脈高壓的“金方法”尤其適用于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，效果顯著，對(duì)于其他原因引起者效果一般。2.6前列環(huán)素制劑依前環(huán)素鈉★不良反應(yīng)

不良反應(yīng)發(fā)生率與劑量有關(guān)。靜滴時(shí)有面部潮紅、不可處理的腹瀉、下頜疼痛、血小板減少、系統(tǒng)性高血壓、頭痛、不安、焦慮、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。

2.6前列環(huán)素制劑依前環(huán)素鈉★注意事項(xiàng)

其t1/2極短，故須持續(xù)輸注才能維持藥效，必須中心導(dǎo)管給藥和留置導(dǎo)管。2.7內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦★藥理機(jī)制內(nèi)皮素受體阻斷劑高取代嘧啶衍生物或內(nèi)皮素1受體(ET1)的競(jìng)爭(zhēng)性阻斷劑，與血管中的內(nèi)皮素受體A(ETA)及腦、上皮和平滑肌細(xì)胞中的內(nèi)皮素受體B(ETB)結(jié)合。2.7內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦ET1是一種強(qiáng)效的內(nèi)源性血管收縮劑并有增生、致纖維化和致炎作用，在肺動(dòng)脈高血壓(PAH)患者的血漿和肺組織中濃度較高。ET1在肺循環(huán)中的阻斷作用可使肺血管抗性降低以及減弱慢性高血壓對(duì)血管的重塑作用。2.7內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦★適應(yīng)癥

休息或輕微運(yùn)動(dòng)時(shí)(功能狀態(tài)評(píng)分為Ⅲ或Ⅳ級(jí))出現(xiàn)呼吸困難癥狀的PAH患者，以及改善運(yùn)動(dòng)耐力及相關(guān)癥狀。

2.7內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦★不良反應(yīng)

主要為肝損害和致畸作用，常可引起與劑量有關(guān)的血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高，并可引起血紅蛋白顯著減少。發(fā)生率高于3％的不良反應(yīng)有頭痛、潮紅、肝功能異常、腿部水腫和貧血。

2.8磷酸二脂酶抑制劑米力農(nóng)★藥理機(jī)制

兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用

正性肌力作用主要是通過(guò)抑制磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（CAMP）濃度增高、胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加。2.8磷酸二脂酶抑制劑米力農(nóng)

與腎上腺素受體或心肌細(xì)胞Na+、K+

－ATP酶無(wú)關(guān)。對(duì)伴有傳導(dǎo)阻滯的患者較安全。血管擴(kuò)張作用可能是直接作用于小動(dòng)脈或所致，從而降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無(wú)明顯影響。3.

長(zhǎng)期氧療長(zhǎng)期氧療即每天供氧＞15h連續(xù)數(shù)月或數(shù)年可用鼻塞法或氣管內(nèi)供氧法。氧療可糾正低氧血癥。隨著PaO2上升，由缺氧引起的肺動(dòng)脈痙攣緩解肺動(dòng)脈壓下降，肺血流量增加低氧糾正對(duì)支氣管也有舒張作用，可改善通氣。3.

長(zhǎng)期氧療氧是能選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈的“藥物”，可用于任何原因引起的肺動(dòng)脈高壓，特別是缺氧性肺動(dòng)脈高壓。

但少數(shù)患者可以產(chǎn)生不良反應(yīng)，特別是長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧。COPD是缺氧性肺動(dòng)脈高壓的主要原因，對(duì)慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者，主張長(zhǎng)期吸氧。內(nèi)皮素受體阻斷劑高取代嘧啶衍生物或內(nèi)皮素1受體(ET1)的競(jìng)爭(zhēng)性阻斷劑，與血管中的內(nèi)皮素受體A(ETA)及腦、上皮和平滑肌細(xì)胞中的內(nèi)皮素受體B(ETB)結(jié)合。NO半衰期短(2～4s)易被血紅蛋白滅活故吸入NO后只擴(kuò)張肺血管而對(duì)體循環(huán)無(wú)影響。主要用于治療和預(yù)防各種類型心絞痛。7內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦α1、α2受體阻斷藥常用藥物如硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫卓(硫氮卓酮)、維拉帕米、尼卡地平等。肺動(dòng)脈高壓分為原發(fā)性（或特發(fā)性）和繼發(fā)性兩類。較常見(jiàn)的有直立性低血壓，心動(dòng)過(guò)速或心律失常，鼻塞、惡心、嘔吐等；優(yōu)點(diǎn)口服與注射效果幾乎相同，長(zhǎng)期服用者效果更好。用法開(kāi)始10～25mg3次/d，以后遞增至50mg，每6小時(shí)1次；只有約10%的肺動(dòng)脈高壓患者對(duì)血管擴(kuò)張反應(yīng)良好。肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓抗凝治療是關(guān)鍵正確及時(shí)使用抗凝治療可逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓并能防止肺栓塞復(fù)發(fā)。平均發(fā)病年齡是36歲，75％患者集中于20～40歲年齡段，還有15％患者年齡在20歲以下，幾歲的孩子也會(huì)發(fā)病。肌內(nèi)注射或靜脈注射劑量為每次20mg酌情重復(fù)每天不超過(guò)200mg為宜。免疫反應(yīng)引起，最常見(jiàn)是紅斑狼瘡綜合征，溶血性貧血及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等?！飳?duì)于有體液儲(chǔ)留和低氧血癥的患者則要分別應(yīng)用利尿劑和輔助供氧治療。乏力、胸痛及暈厥在中晚期患者中常見(jiàn)，部分endotheliumderivedrelaxingfactorEDRF拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，但對(duì)正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響甚少；長(zhǎng)效、非選擇性的α1、α2阻斷劑。大劑量或連續(xù)使用，特別腎功不全時(shí)易中毒，出現(xiàn)疲勞、厭食、失定向力和精神失常等，應(yīng)監(jiān)測(cè)旒氰酸鹽血藥濃度。4.

抗凝治療肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓抗凝治療是關(guān)鍵正確及時(shí)使用抗凝治療可逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓并能防止肺栓塞復(fù)發(fā)。原發(fā)性及先天心臟病（急性發(fā)作）所致肺動(dòng)脈高壓，抗凝治療也有一定療效。常用的藥物有尿激酶、鏈激酶和組織型纖維蛋白溶酶原激發(fā)劑。5.

一氧化氮吸入

NO即內(nèi)皮性舒張因子endotheliumderivedrelaxingfactorEDRF主要產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有極強(qiáng)的親脂性，易通過(guò)細(xì)胞膜當(dāng)進(jìn)入平滑肌細(xì)胞膜后激活鳥(niǎo)苷酸活化酶使cGMP升高，從而肺血管擴(kuò)張肺動(dòng)脈壓下降。5.

一氧化氮吸入

當(dāng)急性或慢性缺氧使血管內(nèi)皮損傷，NO產(chǎn)生減少，引起肺動(dòng)脈壓升高。NO半衰期短(2～4s)易被血紅蛋白滅活故吸入NO后只擴(kuò)張肺血管而對(duì)體循環(huán)無(wú)影響。吸入NO僅使通氣良好部位的血管擴(kuò)張從而也糾正V/Q比值提高氧合能力。作用快，吸入1min即起效。5.