疼痛相關課件

疼痛相關（優(yōu)選）疼痛相關演示文稿阿片類藥物滴定與臨床實踐NCCN成人癌痛指南中國版主要內容全面篩查和評估未使用阿片類藥物患者的疼痛處理未使用阿片類藥物患者初始應用短效阿片類藥物阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持阿片類藥物不良反應的處理非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚處方神經病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥社會心理支持患者與家屬宣教非藥物治療改善疼痛處理的?？茣\介入治療策略全面評估疼痛

阿片類藥物為核心綜合治療手段癌痛現(xiàn)狀約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。最影響患者生活質量的癥狀之一疼痛篩查疼痛控制始于篩查！每次訪視均應對疼痛癥狀進行篩查。

疼痛篩查

個體化給藥個體間差異很大凡能使疼痛得到緩解并且副作用最低的劑量就是最佳劑量疼痛評估的原則.相信患者的主訴.詢問收集全面、詳細的疼痛病史.心理社會因素.體格檢查.要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度藥物劑量滴定的目的迅速進行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉換的平穩(wěn)過渡全程掌握劑型疼痛的解救量符合GPMWARD診療規(guī)范要求阿片類主要不良反應尿潴留弱阿片類藥物存在“天花板效應”要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度保持目光接觸在高劑量的嗎啡治療情況下,嗎啡3葡萄糖醛酸可以引口服氫嗎啡酮8mg/d如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定不同的宗教信仰一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，注射后5~10min最明顯，持續(xù)約10min。兩個令人費解的發(fā)現(xiàn)引出了家庭的力量為什么WHO推薦嗎啡作為強阿片藥物代表治療癌痛兩個令人費解的發(fā)現(xiàn)引出了家庭的力量弱阿片藥在癌痛治療中日漸減少最影響患者生活質量的癥狀之一對患者來說醫(yī)生護士提供的信息太有壓力御疾病的能力下降，變異細胞增加，阿片類藥物初始計量滴定

（口服嗎啡為例）嗎啡滴定方案:第一天固定量=嗎啡控釋片1030mgq12h解救量嗎啡即釋片2.55mgq24h第二天總固定量=前日總固定量+前日總解救量（總固定量分2次口服，即Q12h）解救量當日總固量的10%依法逐日調整劑量至疼痛≤2重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定給藥60分鐘后進行癌痛再評估理想止痛按需給予當前有效劑量疼痛評分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考慮加量25%再評估2~3小時口服原來相同的劑量疼痛評分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考慮加量25%~50%再評估60分鐘劑量增加50%~100%如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛評分沒有變化或增加再評估60分鐘阿片類藥物耐受—NCCN定義阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者口服嗎啡60mg/d口服羥考酮30mg/d芬太尼透皮貼劑25ug/h口服氫嗎啡酮8mg/d

阿片類藥物劑量未達到上述標準并持續(xù)一周或更長時間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。奧施康定規(guī)范化治療臨床路徑疼痛評估阿片耐受前24H給藥總量換算成奧施康定，給1/2阿片未耐受4-6分10mgoxy7-10分20mgoxy再評估1-3分4-6分7-10分原量給藥增加25%-50%增加50-100%再評估阿片耐受患者的劑量滴定

1.對于阿片耐受患者，嚴格按照滴定流程，

以前24小時總量的10%作為基礎用藥

（此方法嚴謹?shù)臅r多）2.臨床大多直接轉換成奧施康定Q12h，根據疼痛

評分予以劑量調整，在此基礎上進行爆發(fā)痛處理；

次日總結前24h總量，1/2作為基礎用藥

劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據輕度疼痛（VSA1~3）阿片藥物加量10~25%中度疼痛（VSA4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VSA7~10）阿片藥物加量50~100%杜冷丁止痛作用強度僅為嗎啡的1/10，半衰期長，長期反復使用產生神經毒性，容易成癮?？诜岱?0mg/d詢問收集全面、詳細的疼痛病史熱敷會陰部或熱水沖洗會陰部；每次訪視均應對疼痛癥狀進行篩查?？诜雇磿r間長，并發(fā)癥少，無效時可增加劑量口服氫嗎啡酮8mg/d奧施康定?:采用獨特的雙相釋放技術開發(fā)的羥考酮社會道德規(guī)范、行為準則硫酸嗎啡一般比鹽酸嗎啡純度更高，雜質更少，穩(wěn)定性更好，鹽酸嗎啡工藝簡單對患者來說醫(yī)生護士提供的信息太有壓力病人通常在醫(yī)院里情況好轉，但當他們回到家里后問題總是變得很糟糕。（此方法嚴謹?shù)臅r多）鎮(zhèn)靜、惡心、頭暈等不良反應較為明顯改善疼痛處理的?？茣\前24H給藥總量換算成奧施康定，給1/2奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用用人群中1—29%體內缺乏此酶阿片類藥物不良反應的處理阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則口服是最常用的給藥途徑在中國，透皮貼劑給藥是常用的無創(chuàng)給藥途徑。根據前24小時內使用阿片類藥物的總劑量計算增加劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。阿片類及其他藥物復方制劑轉換為單純阿片類藥物。出現(xiàn)難治的不良反應疼痛控制不佳或不良反應持續(xù)存在，考慮從一種阿片類藥物轉換為另一種阿片類藥物。鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉換原來藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h劑量＝口服嗎啡ug/d劑量×1/2阿片類藥物劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用阿片類藥物的合理選擇與副作用的處理弱阿片類藥物1.弱阿片類藥物療效缺乏有力的依據

弱阿片類藥物存在“天花板效應”不良反應與劑量及用藥時間相關

贊成早期使用低劑量的嗎啡

大多數(shù)患者二階梯藥物的疼痛控制的有效期較短2.弱阿片藥在癌痛治療中日漸減少

可待因（甲基嗎啡）10—15%需轉換成嗎啡發(fā)揮作

用人群中1—29%體內缺乏此酶弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥

鎮(zhèn)痛藥物使用日限量杜冷丁止痛作用強度僅為嗎啡的1/10，半衰期長，長期反復使用產生神經毒性，容易成癮。）●常用藥物:嗎啡即釋片、嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等?！癯Ｒ姴涣挤磻忝?、惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈、尿潴留、認知障礙、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等，除便秘以外，其他不良反應大多是暫時性或可耐受的。●運用于疼痛患者時無用藥極限量，不會成癮?！袢绻壳笆褂玫陌⑵愃幬锔弊饔妹黠@，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物?？诜湍c外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足。

阿片類藥物:是中、重度疼痛治療的首選藥物

為什么WHO推薦嗎啡作為強阿片藥物代表治療癌痛嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴起作用時間與半衰期相等有嗎啡解毒劑納洛酮—阿片受體拮抗劑可隨時增加劑量可經多種給藥途徑給藥口服止痛時間長，并發(fā)癥少，無效時可增加劑量當不能口服時，可選用以下途徑經直腸、靜脈、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛網膜腔嗎啡的局限性1.生物利用度低:27%2.代謝產物具有活性嗎啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是嗎啡的45—800倍在高劑量的嗎啡治療情況下,嗎啡3葡萄糖醛酸可以引起痛覺過敏/異常性疼痛和肌痙攣等副作用3.鎮(zhèn)靜、惡心、頭暈等不良反應較為明顯確認談話計劃奧施康定?:采用獨特的雙相釋放技術開發(fā)的羥考酮（總固定量分2次口服，即Q12h）中度疼痛（VSA4~6）阿片藥物加量25~50%解救量當日總固量的10%4-6分10mgoxy阿片類藥物不良反應的處理評分予以劑量調整，在此基礎上進行爆發(fā)痛處理；有嗎啡解毒劑納洛酮—阿片受體拮抗劑一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，注射后5~10min最明顯，持續(xù)約10min。適量飲水，每天約2000毫升；如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛管理中的障礙分析與應對策略非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚處方每48—72小時給予芬太尼透皮制劑給藥熱敷會陰部或熱水沖洗會陰部；口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足。阿片類主要不良反應尿潴留呼吸放松訓練常采用腹式呼吸可待因（甲基嗎啡）10—15%需轉換成嗎啡發(fā)揮作劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。不同長效控釋嗎啡的選擇硫酸嗎啡一般比鹽酸嗎啡純度更高，雜質更少，穩(wěn)定性更好，鹽酸嗎啡工藝簡單起效時間超過2小時每8—12小時服用一次都為首選羥考酮中、重度疼痛治療的新金標準起效時間短良好的持續(xù)鎮(zhèn)痛時間達8—14小時半衰期2—5小時（無蓄積）24—36小時后達到穩(wěn)態(tài)濃度生物利用度為66%（與年齡、進食無關）代謝產物無活性羥考酮中、重度疼痛治療的新金標準副作用小阿片受體完全激動劑鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1.5—2倍雖具有阿片藥物特有的副作用但惡心較少，

更少的幻覺與瘙癢不具有封頂效應不會引起免疫抑制芬太尼(fentanyl)芬太尼脂溶性很高，故易于通過血腦屏障而進入腦，也易于從腦重新分布到體內其他組織，尤其是脂肪和肌肉組織。芬太尼可以口服，經皮膚，粘膜吸收，靜脈注射其血藥濃度立刻達峰值，肌注約15min起效。反復注射可產生蓄積作用。芬太尼是純阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果強，是嗎啡80~100倍，但持續(xù)時間短，僅為30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，注射后5~10min最明顯，持續(xù)約10min。臨床主要用于臨床麻醉，作為復合全麻的組成成分。還用于術后鎮(zhèn)痛。

羥考酮廣譜鎮(zhèn)痛

藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--奧施康定?:采用獨特的雙相釋放技術開發(fā)的羥考酮Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奧施康定?羥考酮Oxycodone康定技術AcroContinTM快速起效持續(xù)起效+阿片類藥物維持治療原則?按時給阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。?根據藥物劑型,每8—12小時給予長效硫酸嗎啡每48—72小時給予芬太尼透皮制劑給藥每8—12小時給予長效硫酸羥考酮

便秘預防多攝入富含纖維素的食物；適量飲水，每天約2000毫升；適量增加活動量（如每天步行30分鐘）；按順時針方向進行腹部按摩；養(yǎng)成良好的排便習慣（定時入廁）治療評估便秘原因及程度,增加用藥劑量重度便秘用強瀉藥硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等灌腸必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥阿片類主要不良反應尿潴留發(fā)生率低于5%同時使用鎮(zhèn)靜劑發(fā)生率高達20%處理辦法聽流水聲；熱敷會陰部或熱水沖洗會陰部；排尿時用手按壓膀胱部位增加膀胱內壓力；必要時予以導尿阿片類主要不良反應惡心嘔吐保持口腔清潔，及時傾倒嘔吐物，清淡飲食，加強宣教提高患者耐受度，一般于用藥后一周內緩解，患者即可耐受。有嗎啡解毒劑納洛酮—阿片受體拮抗劑弱阿片類藥物存在“天花板效應”阿片類主要不良反應尿潴留對患者來說醫(yī)生護士提供的信息太有壓力癌癥患者不要隨便做按摩！嗎啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是嗎啡的45—800倍對患者來說醫(yī)生護士提供的信息太有壓力保持目光接觸嗎啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是嗎啡的45—800倍要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療嗎啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是嗎啡的45—800倍必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥失望、悲觀大腦垂體腎上腺奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用呼吸放松訓練常采用腹式呼吸生物利用度為66%（與年齡、進食無關）排尿時用手按壓膀胱部位增加膀胱內壓力；阿片類主要不良反應皮膚瘙癢弱阿片藥在癌痛治療中日漸減少弱阿片藥在癌痛治療中日漸減少阿片類主要不良反應皮膚瘙癢可予溫水擦拭，穿柔軟寬松衣物緩解瘙癢感，剪短指甲防治皮膚抓傷，加強宣教提高患者耐受度，一般在1周后緩解。阿片類主要不良反應過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分：0.警覺1.昏昏欲睡，容易被喚醒2.不容易被喚醒3.無意識，無法喚醒S.正常睡眠，容易被喚醒阿片類主要不良反應呼吸抑制疼痛的非藥物治療心理治療指導、勸解、疏導、鼓勵、安慰患者傾聽解釋調整關系通過發(fā)泄、勸慰、暗示、分散注意力等幫助病人調節(jié)心理狀態(tài)

認知療法

A(ActingStimulus)代表刺激物，B(beliefs)代表個人的觀念，C(emotionalandbehavioralconsequences)代表情緒和行為的結果，良好的醫(yī)患關系→詳細的患者資料→找出錯誤的認知觀點→糾正錯誤的觀點→產生相對良好的結果。

物理療法

超聲波熱療能達到緩解重度癌癥患者的疼痛癌癥患者不要隨便做按摩！疼痛管理中的障礙分析與應對策略心理因素心理社會因素直接影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及結局

社會環(huán)境因素

社會道德規(guī)范、行為準則

社會中的不同觀念

語言環(huán)境的改變、生活習慣、

不同的宗教信仰

環(huán)境污染

經濟條件惡劣

鎮(zhèn)靜、惡心、頭暈等不良反應較為明顯避免高藥物濃度的副作用社會道德規(guī)范、行為準則讓信息適應患者，銘記醫(yī)學事實與患者觀點的矛盾半衰期2—5小時（無蓄積）“我非常抱歉，但是今天我不得不告訴你一個壞消息…”評分予以劑量調整，在此基礎上進行爆發(fā)痛處理；可待因（甲基嗎啡）10—15%需轉換成嗎啡發(fā)揮作弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥NCCN成人癌痛指南中國版主要內容劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。對患者來說醫(yī)生護士提供的信息太有壓力阿片類主要不良反應尿潴留排尿時用手按壓膀胱部位增加膀胱內壓力；不同長效控釋嗎啡的選擇適量增加活動量（如每天步行30分鐘）；阿片類藥物不良反應的處理疼痛篩查硫酸嗎啡一般比鹽酸嗎啡純度更高，雜質更少，穩(wěn)定性更好，鹽酸嗎啡工藝簡單保持目光接觸社會支持情感支持能力支持經濟支持負性情緒與腫瘤美國心理學家亨利認為失望、悲觀大腦垂體腎上腺皮質醇增高結果:皮質醇分泌增多，免疫機制失常，抵御疾病的能力下降，變異細胞增加，癌癥發(fā)生發(fā)展腫瘤患者的心理問題應激的相關表現(xiàn)焦慮綜合癥抑郁綜合癥溝通技巧訓練有效溝通的作用對患者心理調適和生活質量起促進作用增加患者治療依存性提高患者滿意度提高臨床醫(yī)生滿意度降低職業(yè)相關壓力水平對醫(yī)護人員來說，進行好的溝通的障礙對醫(yī)生來說病人太多，醫(yī)生太少，時間不夠對患者來說醫(yī)生護士說的信息太復雜對患者來說醫(yī)生護士提供的信息太有壓力

1、設置

準備充分的交流時間

確認談話計劃

靠近患者就做，視線與患者平行

注意軀體語言

保持目光接觸

盡可能于當前給予患者全面的關注

2、患者的知覺

處境和所需信息的理解.確保談話恰當，（時間與地點）.注意患者的措辭，洞悉患者的理解.讓信息適應患者，銘記醫(yī)學事實與患者觀點的矛盾.考慮患者需要哪些信息

3、提供信息

先給予一個警示信號宣布壞消息

“我非常抱歉，但是今天我不得不告訴你一個壞消息…”

清楚而直接的語言,根據患者的風格進行調整

4、提供疾病知識

病人的理解能力

盡量少給一些信息

確認自己說的每一步病人

都能理解5.用共情來回應給予時間并聚焦于情感，采用“NURSE”模式

N—命名情感U—理解患者的處境R—遵重患者的處理S—支持患者，涉及心理社會資源E—發(fā)現(xiàn)患者的需求，你目前最需要什么幫助支持性心理治療收集病人資料鼓勵病人傾訴分析與解釋安慰與鼓勵積極心理健康教育積極情緒過去:生活有滿足感現(xiàn)在:快樂將來:樂觀和有期盼積極心理健康教育

積極心理干預常用的干預方法:感恩回訪“三件好事”感激日記學會諒解在家庭和朋友上投入時間和精力同時使用鎮(zhèn)靜劑發(fā)生率高達20%在高劑量的嗎啡治療情況下,嗎啡3葡萄糖醛酸可以引疼痛控制不佳或不良反應持續(xù)存在，考慮從一種阿片類藥物轉換為另一種阿片類藥物。詢問收集全面、詳細的疼痛病史依法逐日調整劑量至疼痛≤2凡能使疼痛得到緩解并且副作用最低的劑量就是最佳劑量阿片類主要不良反應皮膚瘙癢必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評分沒有變化或增加臨床大多直接轉換成奧施康定Q12h，根據疼痛臨床主要用于臨床麻醉，作為復合全麻的組成成分。每48—72小時給予芬太尼透皮制劑給藥嗎啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是嗎啡的45—800倍每次訪視均應對疼痛癥狀進行篩查?？?/p>