燒傷患者的護(hù)理完美版課件

燒傷患者的護(hù)理優(yōu)選燒傷患者的護(hù)理1、了解燙傷患兒的常見(jiàn)原因、病理 變化2、掌握燙傷患兒創(chuàng)面的分度和處理3、掌握燙傷患兒休克的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

熱力（熱水、蒸汽、火焰）原因化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）電放射線原因原因年紀(jì)認(rèn)知好奇環(huán)境病理生理

休克期：傷后48-72h分期感染期：72h后修復(fù)期：傷后5-8天始皮膚蒼灰，可見(jiàn)花紋，四肢冰冷(2)定時(shí)查看負(fù)壓表，及時(shí)排除異常。2周愈合，不留瘢痕，有色素沉著。突發(fā)停電要重新調(diào)整負(fù)壓表，避免周?chē)锲酚绊懾?fù)壓表開(kāi)關(guān)。保護(hù)創(chuàng)面和保暖：防止體溫散失快重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%*去除創(chuàng)面的腐爛表皮方法：采用先持續(xù)負(fù)壓吸引48h，48h后繼續(xù)負(fù)壓吸引或采用吸5min停2min的間斷吸引。（1）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(50%)III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥削痂：削除壞死組織至健康組織平面預(yù)防休克：糾正低血容量用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥預(yù)防休克：糾正低血容量嬰幼兒：10ml/小時(shí)生理需要量：5%GS或10%GS*口鼻周?chē)⒚?、頸部有深度燒傷傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：（一）休克期

大量體液滲出，2-3h最快，6-8h達(dá)到高峰，48h開(kāi)始回吸收。此期易發(fā)生低血容量性休克（二）感染期

（48-72h后）皮膚屏障破壞，滲出轉(zhuǎn)為吸收創(chuàng)面、滲液利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素感染燒傷創(chuàng)面膿毒癥面色尚好或稍蒼白，四肢尚溫暖血漿代用品等傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：主要用于III度燒傷病人*口鼻周?chē)?、面、頸部有深度燒傷III°燒傷血漿代用品等傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量(2)當(dāng)創(chuàng)面滲出物多時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)持續(xù)吸引的時(shí)間，如有必要應(yīng)選用持續(xù)負(fù)壓吸引。燒傷死亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。*呼吸道刺激癥狀：聲啞成人尿量30-70ml/hI° 燒傷：3-7天自行愈合（2）寒戰(zhàn)、高熱、 體溫不升傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量成人：30ml/小時(shí)先快后慢（二）感染期

（48-72h后）感染期

（48-72h后）中度燒傷：II°面積10%-29%（三）修復(fù)期I° 燒傷：3-7天自行愈合淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著深I(lǐng)I°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕III°燒傷：皮膚移植，留有疤痕，影響功 能臨床表現(xiàn)（一）燒傷面積*

1.手掌法本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。適用于小面積燒傷的評(píng)估。（一）燒傷面積

2.中國(guó)新九分法:將人體體表面積劃分為11個(gè)9%,另加1%,構(gòu)成100%。

適用于大面積燒傷的評(píng)估。速記：三三三、五六七/十三、十三、二十一/雙臀占五會(huì)陰一/小腿十三雙足七（二）燙傷的深度*

三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷I°燒傷（紅斑性燒傷）

傷及皮膚表皮輕度紅腫、皮膚干燥無(wú)水泡、灼紅。

3-7天愈合，不留瘢痕淺II°燒傷（水皰性燒傷）

傷及生發(fā)與真皮淺層水皰較大、皰壁薄、內(nèi)含澄清液、基底潮濕、劇痛。

2周愈合，不留瘢痕，有色素沉著。方法：采用先持續(xù)負(fù)壓吸引48h，48h后繼續(xù)負(fù)壓吸引或采用吸5min停2min的間斷吸引。傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥主要用于III度燒傷病人修復(fù)期：傷后5-8天始CVP、PCWPIII°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥晶：膠為2:1（特重?zé)齻?：1）5～7天拆除VSD敷料，有時(shí)最短2～3天，最長(zhǎng)不超過(guò)10天（3）P、HR加快而B(niǎo)P↓，感染Shock硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量保護(hù)創(chuàng)面和保暖：防止體溫散失快(3)經(jīng)常觀察引流管有無(wú)堵塞，如有堵塞用20ml生理鹽水每日沖洗2～4次。*去除創(chuàng)面的腐爛表皮感染期

（48-72h后）濃度吸氧，降低HbCO用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者皮膚干燥、堅(jiān)硬如皮革，蠟白、焦黃、炭化成焦痂。感染期

（48-72h后）III°燒傷（焦痂性燒傷）觀察指標(biāo)：尿量/小時(shí)深I(lǐng)I°燒傷

傷及真皮深層大小不一水泡，泡壁厚、基底紅白相間、感覺(jué)遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°燒傷（焦痂性燒傷）

傷及皮膚全層、達(dá)肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅(jiān)硬如皮革，蠟白、焦黃、炭化成焦痂。感覺(jué)消失愈合后疤痕增生。（四）吸入性損傷*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*口鼻周?chē)⒚?、頸部有深度燒傷*呼吸道刺激癥狀：聲啞呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰（五）特殊類(lèi)型燒傷的特點(diǎn)1化學(xué)燒傷硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致*皮革樣焦痂*創(chuàng)面蠟白/青灰色*疼痛劇烈2電擊傷（三）燒傷的嚴(yán)重程度根據(jù)燒傷深度與面積判斷輕度燒傷：II°面積<9%中度燒傷：II°面積10%-29%III°面積不足10%重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%

或III°面積達(dá)10%-19%II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重?zé)齻嚎偀齻娣e>50%III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥治療及護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)（二）創(chuàng)面處理（三）治療（四）護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救*1.迅速脫離致熱源2.搶救生命3.保持呼吸道通暢：必要時(shí)氣管插管/切開(kāi)4.保護(hù)創(chuàng)面和保暖：防止體溫散失快5.預(yù)防休克：糾正低血容量6.鎮(zhèn)靜止痛7.盡快轉(zhuǎn)送（二）創(chuàng)面處理1.創(chuàng)面初期處理：清創(chuàng)換藥

*去除創(chuàng)面的腐爛表皮*用生理鹽水/碘伏消毒、清洗創(chuàng)面*大水皰：抽液

（二）創(chuàng)面處理2.包扎療法用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者

3.暴露療法用于頭頸部、會(huì)陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者（二）創(chuàng)面處理4.去痂主要用于III度燒傷病人切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜削痂：削除壞死組織至健康組織平面5.植皮來(lái)源：自體皮/異體皮（三）治療原則1.防治低血容量性休克：液體療法2.防止感染小面積：1、及早清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面2、防治感染、促進(jìn)愈合大面積深度：1、早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克2、深度燒傷組織應(yīng)早期切除，自體異體皮膚移植3、及時(shí)糾正休克，控制感染4、重視形態(tài)，功能的恢復(fù)1.液體療法：根據(jù)燒傷面積和體重算

（1）補(bǔ)液量的計(jì)算傷后第一個(gè)24小時(shí)：（Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg×1.5ml+2000

（小兒1.8，嬰兒為2）

傷后8小時(shí)：輸總量的一半削痂：削除壞死組織至健康組織平面原因化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）大面積深度：1、早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克2、深度燒傷組織應(yīng)早期切除，自體異體皮膚移植3、及時(shí)糾正休克，控制感染4、重視形態(tài)，功能的恢復(fù)（2）寒戰(zhàn)、高熱、 體溫不升尿量、尿比重、pH傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等III°燒傷感染期

（48-72h后）預(yù)防休克：糾正低血容量小面積：1、及早清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面2、防治感染、促進(jìn)愈合傷及真皮深層大小不一水泡，泡壁厚、基底紅白相間、感覺(jué)遲鈍、有拔毛痛。三度四分法II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷感染期

（48-72h后）5～7天拆除VSD敷料，有時(shí)最短2～3天，最長(zhǎng)不超過(guò)10天傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防休克：糾正低血容量先鹽后糖傷后第一個(gè)24小時(shí)：傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等適用于小面積燒傷的評(píng)估。傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：

傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量（2）液體總類(lèi)

晶：膠為2:1（特重?zé)齻?：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS感染期

（48-72h后）

燒傷死亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。1、防治感染：

(1)神志改變（2）寒戰(zhàn)、高熱、 體溫不升（3）P、HR加快而B(niǎo)P↓，感染Shock(4)R急促（5）創(chuàng)面驟然惡變: 膿毒血癥（6）血象脫水分度程度失水占體重%精神狀態(tài)皮膚及粘膜眼眶及前囪尿量周?chē)h(huán)狀態(tài)輕度<5稍差皮膚彈性尚好或稍差，口唇稍干燥稍凹陷略少面色尚好或稍蒼白，四肢尚溫暖中度5-10煩燥或萎糜皮膚彈性差，口唇干燥明顯凹陷明顯減少皮膚蒼白，四肢涼重度>10嗜睡或昏迷皮膚彈性極差，口唇極干燥深度凹陷極少或無(wú)尿皮膚蒼灰，可見(jiàn)花紋，四肢冰冷2.措施（1）及時(shí)糾正休克（2）正確處理創(chuàng)面（3）合理使用抗生素（4）加強(qiáng)支持治療護(hù)理成人尿量30-70ml/h淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%面色尚好或稍蒼白，四肢尚溫暖晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水3、掌握燙傷患兒休克的護(hù)理（二）感染期

（48-72h后）速記：三三三、五六七/十三、十三、二十一/雙臀占五會(huì)陰一/小腿十三雙足七保護(hù)創(chuàng)面和保暖：防止體溫散失快適用于大面積燒傷的評(píng)估。（3）P、HR加快而B(niǎo)P↓，感染Shock大面積深度：1、早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克2、深度燒傷組織應(yīng)早期切除，自體異體皮膚移植3、及時(shí)糾正休克，控制感染4、重視形態(tài)，功能的恢復(fù)預(yù)防休克：糾正低血容量成人尿量30-70ml/h硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致創(chuàng)面初期處理：清創(chuàng)換藥（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：小面積：1、及早清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面2、防治感染、促進(jìn)愈合中度燒傷：II°面積10%-29%*口鼻周?chē)?、面、頸部有深度燒傷皮膚干燥、堅(jiān)硬如皮革，蠟白、焦黃、炭化成焦痂。保持呼吸道通暢:*清理口鼻分泌物、鼓勵(lì)深呼吸、用力咳嗽及咳痰*應(yīng)用支纖鏡/氣道灌洗*必要時(shí)行氣管切開(kāi)2.吸氧：氧濃度40%，CO中毒高濃度吸氧，降低HbCO3.掌握輸液速度,防止急性肺水腫4.監(jiān)測(cè)呼吸功能（一）吸入性損傷的護(hù)理（二）休克期的護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情生命體征血氧飽和度尿量、尿比重、pH

血生化

CVP、PCWP（二）休克期的護(hù)理2.液體療法的護(hù)理

觀察指標(biāo)：尿量/小時(shí)成人：30ml/小時(shí)兒童：20ml/小時(shí)嬰幼兒：10ml/小時(shí)（二）休克期的護(hù)理2.液體療法的護(hù)理輸液順序:先晶后膠先鹽后糖先快后慢早期補(bǔ)堿

液體療法有效的指標(biāo):

神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<100次/分

CVP6-12cmH2OPCWP<18mmHg

成人尿量30-70ml/h

（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h

血清電解質(zhì)水平正常傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等

（三）、創(chuàng)面護(hù)理1.包扎療法的護(hù)理（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥（1）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(50%)（2）保持創(chuàng)面的干燥，肉芽組織生長(zhǎng)及顏色（3）定時(shí)翻身

2.暴露療法的護(hù)理治療第五天治療第8天治療第10天（四）感染的護(hù)理1.嚴(yán)格消毒隔離制度2.嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥3.口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理4.加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管護(hù)理5.細(xì)菌培養(yǎng)6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

（五）心理護(hù)理*應(yīng)用支纖鏡/氣道灌洗傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量傷及真皮深層大小不一水泡，泡壁厚、基底紅白相間、感覺(jué)遲鈍、有拔毛痛。重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%兒童：20ml/小時(shí)電傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等淺II°燒傷嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥成人尿量30-70ml/hI°燒傷（紅斑性燒傷）血生化方法：采用先持續(xù)負(fù)壓吸引48h，48h后繼續(xù)負(fù)壓吸引或采用吸5min停2min的間斷吸引。*應(yīng)用支纖鏡/氣道灌洗（1）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(50%)硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致適用于小面積燒傷的評(píng)估。CVP、PCWP輕度燒傷：II°面積<9%3、掌握燙傷患兒休克的護(hù)理*去除創(chuàng)面的腐爛表皮或III°面積達(dá)10%-19%康復(fù)護(hù)理（1）維持功能體位（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)（3）早期下床活動(dòng)（5）防止搔癢抓傷補(bǔ)充VSD治療負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vaccumsealingdrainage,VSD)負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面間的中介，高負(fù)壓經(jīng)過(guò)引流管傳遞到醫(yī)用泡沫材料，且均勻分布在醫(yī)用泡沫材料的表面，由于泡沫材料的高度可塑性，負(fù)壓可以到達(dá)被引流區(qū)的每一點(diǎn)，形成一個(gè)全方位的引流。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。方法：采用先持續(xù)負(fù)壓吸引48h，48h后繼續(xù)負(fù)壓吸引或采用吸5min停2min的間斷吸引。負(fù)壓一般調(diào)整在-125～-450mmHg之間，最佳負(fù)壓水平為-125mmHg。但在以下情況下應(yīng)調(diào)整：(1)創(chuàng)面較大時(shí)，難免存在微小漏氣，負(fù)壓值應(yīng)偏高些，一般大于-225mmHg，以保證創(chuàng)面的每個(gè)點(diǎn)均能受到-125mmHg左右的均衡負(fù)壓。(2)當(dāng)創(chuàng)面滲出物多時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)持續(xù)吸引的時(shí)間，如有必要應(yīng)選用持續(xù)負(fù)壓吸引。5～7天拆除VSD敷料，有時(shí)最短2～3天，最長(zhǎng)不超過(guò)10天

保持引流通暢(1)燒傷創(chuàng)面大，應(yīng)用VSD材料時(shí)接口較多，應(yīng)注意檢查是否漏氣，發(fā)現(xiàn)漏氣要查找原因，針對(duì)性處理。適當(dāng)調(diào)整體位，防止引流管被壓或折疊。(2)定時(shí)查看負(fù)壓表，及時(shí)排除異常。突發(fā)停電要重新調(diào)整負(fù)壓表，避免周?chē)锲酚绊懾?fù)壓表開(kāi)關(guān)。(3)經(jīng)常觀察引流管有無(wú)堵塞，如有堵塞用20ml生理鹽水每日沖洗2～4次。方法：采用先持續(xù)負(fù)壓吸引48h，48h后繼續(xù)負(fù)壓吸引或采用吸5min停2min的間斷吸引。CVP、PCWPCVP、PCWP脈率<100次/分淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著I° 燒傷：3-7天自行愈合*口鼻周?chē)?、面、頸部有深度燒傷重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%尿量、尿比重、pH主要用于III度燒傷病人先鹽后糖感染期

（48-72h后）呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰（1）補(bǔ)液量的計(jì)算切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜皮膚彈性極差，口唇極干燥(2)當(dāng)創(chuàng)面滲出物多時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)持續(xù)吸引的時(shí)間，如有必要應(yīng)選用持續(xù)負(fù)壓吸引。電修復(fù)期：傷后5-8天始輕度燒傷：II°面積<9%III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vaccumsealingdrainage,VSD)負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面間的中介，高負(fù)壓經(jīng)過(guò)引流管傳遞到醫(yī)用泡沫材料，且均勻分布在醫(yī)用