認(rèn)知功能損害患者睡眠障礙評(píng)估和管理的專家共識(shí)

認(rèn)知功能損害患者睡眠障礙評(píng)估和管理的專家共識(shí)對(duì)認(rèn)知功能損害患者的睡眠障礙進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估和管理具有重要臨20184一、共識(shí)制定的背景認(rèn)知功能損害包括輕度認(rèn)知功能損害cognitiveMCI）和癡呆，癡呆的主要類型包括阿爾茨海默?。ˋlzheimerdisease，AD）、血管性癡呆（vasculardementia，VaD）、額顳葉變性（frontotemporallobe（Lewybodydementia，LBD）和帕金森病癡呆（Parkinson’sdiseasedementia，PDD）等。認(rèn)知功能損害患者睡眠障礙的主要類型包括失眠（insomnia）、日間過(guò)度思睡daytime、睡眠呼吸障礙（REMsleepbehavior（ssS（limbrhythmsleep-wakedisorders，CRSWDs）等。有研究顯示，60準(zhǔn)確系統(tǒng)評(píng)估睡眠障礙類型，并給予適當(dāng)干預(yù)、管理，將有助于延緩、甚至改善患者的認(rèn)知功能衰退。我們按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考近年相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料，制定本專家共識(shí)，旨在為臨床醫(yī)師提供規(guī)范化的診療標(biāo)準(zhǔn)，為臨床實(shí)踐制定個(gè)體化方案提供理論依據(jù)。二、證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度分類2016/修訂<臨床診療指南>的基本（表1三、認(rèn)知功能損害患者睡眠障礙的臨床總體評(píng)估與管理意見(jiàn)（一）認(rèn)知功能損害患者睡眠障礙的臨床評(píng)估總體原則查、睡眠問(wèn)卷調(diào)查和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）；治療前應(yīng)明確患者睡眠障礙類型與伴隨的疾病?！就扑]意見(jiàn)】級(jí)）。PSG礙類型（IA）。（二）認(rèn)知功能損害患者睡眠障礙的管理總體原則【推薦意見(jiàn)】群相似（IA）。積極處理導(dǎo)致認(rèn)知功能損害患者出現(xiàn)睡眠障礙的病因（IA）。響（IA）。應(yīng)根據(jù)睡眠障礙的具體類型選擇針對(duì)性治療方法（IIB）。嚴(yán)格管理可引起或加重失眠的藥物，如利尿劑、β氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)類固醇、H2類物質(zhì)、酒精（IA）。60min環(huán)境因素，如夜間噪音和環(huán)境燈光（IA）。進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)（IA）。四、失眠的評(píng)估與管理6523%-34%有失眠癥狀，7%-15%晨醒后無(wú)恢復(fù)感；認(rèn)知功能損害患49.9%。（一）診斷與評(píng)估3（internationalclassificationofsleepdisorders-3edition，ICSD-3）》慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）入睡困難，（2）睡眠維持困難，（3）比期望起床時(shí)間更早醒來(lái)；B.患者自述或照料者觀察到患者因?yàn)橐归g睡眠困難而出現(xiàn)以下一種或者多種癥狀：（1）疲勞或缺乏精力，（2）注意力、專注力或者記憶力下降，）在社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害（4情緒易煩躁或易激動(dòng)，（5）行為問(wèn)題（多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性驅(qū)動(dòng)力、精力或動(dòng)力缺乏，（8）易犯錯(cuò)或易出事故，（9）C.這些異常不能完全被睡眠條件（如無(wú)充足睡眠時(shí)間）或睡眠環(huán)境（如黑暗、安靜、安全性、舒適性等）所解釋；D.3E.上述癥狀持續(xù)至少3個(gè)月；F.上述癥狀不能用其他睡眠障礙解釋?！就扑]意見(jiàn)】（軀體疾病、精神疾病、藥物及環(huán)境因素）（IIA）。早期和輕度認(rèn)知功能損害患者利用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI）來(lái)評(píng)估患者的整體睡眠質(zhì)量（IA級(jí)）。（IA）。對(duì)不配合檢查患者，體動(dòng)記錄儀（actigraphy，ACT）有助于評(píng)估睡眠-覺(jué)醒模式，可用于評(píng)估失眠的治療效果及睡眠-覺(jué)醒節(jié)律變化（IIB級(jí)）。（二）管理與治療在管理失眠時(shí)，必須了解患者伴發(fā)的慢性疾病及其相關(guān)的多種治療藥RLSSDB，排查可能會(huì)引起睡眠呼吸暫停的相關(guān)藥物。非苯二氮卓類藥物（BZDs）（如唑吡坦、右佐匹克?。┖屯屎谒赜?。有報(bào)道低劑量非典型抗精神病藥物（利培酮、奧氮平、喹硫平等）改善患者睡眠質(zhì)量和夜間精神行為紊亂，減輕照料者負(fù)擔(dān)。BZDs（3-6因長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致藥物依賴、藥效減退、藥源性失眠、成癮等。認(rèn)知功能SDBBZDs，以免出現(xiàn)呼吸抑制BZDsEDS失眠認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomniaCBT-I結(jié)合療法是治療認(rèn)知功能損害患者失眠的最佳方案。光照療法對(duì)伴有失眠的癡呆患者有效，特別是對(duì)晝夜節(jié)律紊亂和失眠患者有輕、中度療效。薈萃分析顯示，光照療法結(jié)合其他干預(yù)措施，如鼓勵(lì)癡呆患者外出鍛煉、戶外散步；限制咖啡或茶等興奮劑攝入；減少白天臥床時(shí)間；改變生活習(xí)慣（（等效果確切，能明顯提高睡眠時(shí)間、減少覺(jué)醒次數(shù)與激越行為、增加白天清醒時(shí)間、提高認(rèn)知水平?！就扑]意見(jiàn)】針對(duì)失眠病因的治療是關(guān)鍵（IA）。4（IA）。BZDs），但必須監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)（IA）；癡呆患者可以使用褪黑素緩釋劑）；SDBBZDs，必要時(shí)小劑量使用，尤其對(duì)于未治療或不配合治療SDB癡呆患者（IIB）。（或的睡眠維持困難認(rèn)知功能損害患者（IIB）。SDB（IIB）；抗抑郁藥（SSRIs、三環(huán)類、米氮平）RBDRLS（IIB）。NMDA認(rèn)知和睡眠質(zhì)量，服藥或加量初期可能加重睡眠障礙（IIB）。盡量減少使用會(huì)加重失眠的藥物：如利尿劑、β受體阻滯劑、支氣H2服用（IIB）。光照治療有助于改善認(rèn)知功能損害患者的認(rèn)知與失眠癥狀（級(jí)）。CBT-I（IIB）。五、日間過(guò)度思睡（EDS）的評(píng)估與管理EDSAD30.6EDS；DLBEDSDLBADEDSEDSRBDPD相關(guān)認(rèn)知功能損害患者的認(rèn)知損傷程度相關(guān)，多巴胺受體激動(dòng)劑可能會(huì)誘EDS。（一）診斷與評(píng)估關(guān)注認(rèn)知功能損害患者的EDS對(duì)改善日間功能有重要價(jià)值。EDS與居家護(hù)理的癡呆患者認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。日間多次的思睡擾亂了激惹和思維混亂等現(xiàn)象。調(diào)查癡呆患者的思睡情況，尤其是對(duì)中、重度癡呆患者，詳細(xì)了解照ACTEDSEpworthhsS是評(píng)價(jià)SEDSACTPSGsleeplatencytest，MSLT）或清醒維持試驗(yàn)（maintenanceofwakefulnesstest，MWT）EDSEDSADVaDEDSSDB【推薦意見(jiàn)】MCIEDS，特別是住護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者）。ESS（IIB）、ACT（IIIC）、MSLTMWT（IIB級(jí)）MCIEDS（IA級(jí)）。懷疑有中樞性嗜睡的患者，需警惕發(fā)作性睡病或特發(fā)性過(guò)度嗜睡（IA級(jí)）。EDSSDB，特別是住護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者級(jí)）。（二）管理與治療EDSEDSSDB（或）RLSEDS，首先應(yīng)治療SDB（或。需注EDSPDDEDS【推薦意見(jiàn)】EDS，應(yīng)給予生活方式和睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)（IA），多種方法規(guī)律覺(jué)醒和睡眠時(shí)間（IIB）。低劑量莫達(dá)非尼（100-200mg/d）可能是有益的，但超出適應(yīng)證范圍，且對(duì)老年人和共病心血管疾病患者須謹(jǐn)慎使用（IIIC）。（3-9mg/晚）PD疲勞癥狀（IIIC級(jí)）。具有興奮作用，可改善日間思睡，但缺乏充足證據(jù)（IIIC）。相應(yīng)的藥物治療（IIB）。應(yīng)藥物治療（IIB）。六、睡眠呼吸障礙（SDB）的評(píng)估與管理認(rèn)知功能損害患者最常見(jiàn)睡眠障礙類型是SDB，發(fā)生率約60%，其中33%-53%AD、58.7%MCI、74.4%VaD、68%FTD、76%DLB/PDDSDBSDB現(xiàn)為信息處理速度減慢，短時(shí)記憶廣度減少，警覺(jué)性下降。（一）診斷與評(píng)估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）SDBOSAHSSDBPSGOSAHSESS（apneahypopneaindex，AHI）有關(guān)，但不能表明呼吸暫停的嚴(yán)重程度?！就扑]意見(jiàn)】OSAHSEDS）。OSAHS（IIB）。OSAHSPSG（IA）。（二）管理與治療應(yīng)加強(qiáng)對(duì)輕中度癡呆患者的OSAHS篩查，對(duì)伴OSAHS的癡呆患者進(jìn)行持續(xù)正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）治療可以改善其認(rèn)知功能。此外，單水平CPAP治療，可改善共患OSAHS的癡呆患者的睡眠質(zhì)量、日間思睡和情緒障礙，同時(shí)治療SDB可能會(huì)減少躁動(dòng)、減輕照料者的負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)患者家居生活的時(shí)間。癡呆患者使用CPAP呼吸機(jī)時(shí)，必須指導(dǎo)照料者配合。ADREMOSAHS【推薦意見(jiàn)】SDB（IA）。CPAPSDB（IA）。OSAHSCPAP（IIB）。VaDSDB（IA）。CPAPCPAP）。OSAHS和睡眠質(zhì)量（IIB）。七、RBD的評(píng)估與管理RBD22.6%。RBDPD、DLBAD、FTD、進(jìn)行性核上性麻痹和皮質(zhì)基底節(jié)變性中發(fā)生率相對(duì)較低。RBD5PD15.4%，輕度認(rèn)知功能障礙的比例為18.5%。（一）診斷與評(píng)估ICSD-3RBD（RBDRBDA-C）：A.重復(fù)發(fā)作的睡眠相關(guān)的言語(yǔ)和（或）復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)行為；B.PSGREM不能用其他睡眠障礙、神經(jīng)精神障礙、內(nèi)科疾病、藥物或物質(zhì)濫用解釋。RBD但癡呆患者可能無(wú)法回憶和描述夢(mèng)境。RBDNREM【推薦意見(jiàn)】PSGRBD的金標(biāo)準(zhǔn)（IA）。RBD篩查問(wèn)卷（REMsleepbehaviordisorderscreeningquestionnaire，RBDSQ）RBD（RBDQ-HK）均可用于RBDRBDsleepbehaviordisorderseverity-scaleRBDSS）可用于評(píng)估患者癥狀的特點(diǎn)（IIA）。（二）管理與治療RBDRBD【推薦意見(jiàn)】危險(xiǎn)的物品（IA）。RBD（IIB）。低劑量氯硝西泮（0.25-0.5mg/d）RBD1.0mg/d（IA），但應(yīng)謹(jǐn)慎使用以避免出現(xiàn)跌倒和加重認(rèn)知損害）2-12mg/d，30min應(yīng)用（IIB）。多奈哌齊、左旋多巴、卡馬西平、氯氮平、喹硫平、唑吡坦、佐匹克隆和右佐匹克隆對(duì)認(rèn)知功能損害患者的RBD（IIIC）；抗抑郁藥、抗精神病藥、βRBD，應(yīng)停止應(yīng)用或不晚于睡6h（IIIC）。床旁報(bào)警裝置可降低患者的傷害性事件（IIB）。避免酒精攝入（IA）。八、不寧腿綜合征（RLS）的評(píng)估與管理VaDRLSRLS（一）診斷與評(píng)估RLSRLS4休息的時(shí)候，是不是感覺(jué)特別不舒服?（4）傍晚或晚上感覺(jué)更嚴(yán)重？RLSRLS，如觀察其腿部運(yùn)動(dòng)和行為，根據(jù)晚上和深夜對(duì)腿部不適的RLSRLS下肢有痛苦和不適的跡象，如摩擦或揉捏腿，出現(xiàn)與下肢不適相關(guān)的呻吟；（2）下肢存在過(guò)多的活動(dòng)，如踱步、坐立不安、反復(fù)踢腿、不揉搓雙腳、不能保持坐姿等；（3）非活動(dòng)期間和活動(dòng)減少時(shí)，腿部不適的跡象更嚴(yán)重；（4）第（1）、（2）條標(biāo)準(zhǔn)只存在于晚上、夜間或較日RLS靜坐不能、靜脈曲張、關(guān)節(jié)炎、腿痙攣、姿勢(shì)不適、腿局部病變等。RLSRLS病對(duì)睡眠和生活質(zhì)量的影響。PSG55PLMs數(shù)35SSRIsRLSRLS【推薦意見(jiàn)】感覺(jué)（IA）。RLSRLS4（IA級(jí)）。RLSRLS（IA）。RLS響（IIB）。癥狀（IIA）。RLS（IA）。行干預(yù)或治療（IA）。PLMsRLS（IIB）。檢測(cè)可獲取與入睡困難和睡眠紊亂相關(guān)的RLS和PLMs信息，但不能完整地評(píng)估PLMs（IIIC級(jí)）。PSGRLS）。（二）管理與治療2014RLSRLSRLSRLS（如抗組胺藥、抗抑郁藥、止吐藥）；改變生活方式、睡眠衛(wèi)生和適度規(guī)律的RLS2h（0.25-0.75mg）、羅匹尼羅（1.5-4.6mg）和羅替戈汀透皮貼劑（1-3mg/24h），61RLSRLS5RLS者短期使用左旋多巴/芐絲肼（100/25-200/50mg）或緩釋左旋多巴/多巴絲肼（100/25mg）是有效的，但由于左旋多巴有使原有癥狀惡化或癥狀反跳的可能，臨床已經(jīng)減少使用。抗驚厥藥（如加巴噴丁、普瑞巴林）是在使用多巴胺受體激動(dòng)劑無(wú)滿意療效時(shí)而采用的二線治療藥物，普瑞巴林、加巴噴丁能改善RLSLBD（如曲馬多、氫可酮、羥考酮、美沙酮）RLSSDB0.5-1mgRLSNREMPLMs?！就扑]意見(jiàn)】RLSRLS輔助治療（IIB）。RLS）；RLS（IIIC）。RLS（血清鐵蛋白≤75mg/L<20%），必須積極治療缺鐵（IA級(jí)）。非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑（普拉克索、羅替高汀、羅匹尼羅）RLS）。不推薦使用培高利特和卡麥角林（IA）。左旋多巴/芐絲肼或左旋多巴/芐絲肼控釋片在睡前服用但部分患者在使用左旋多巴/芐絲肼后會(huì)引起癥狀加重（IA）。RLS控制障礙和焦慮癥情況下可作為初始治療方案（IA）。RLS（IIIC。RLS（IIB。RLS/PLMs，必要時(shí)應(yīng)評(píng)估睡眠相6h（IIB）。九、晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙（CRSWDs）的評(píng)估與管理44%ADCRSWDs，40%AD間。（一）診斷與評(píng)估CRSWDsMCIREM90其中最突出的精神行為異常為日落綜合征。CRSWDs的診斷需要調(diào)查入睡和起床時(shí)間，包括至少1周睡眠日記，并記錄治療睡眠障礙的具體方法及藥物劑量。ACT檢測(cè)結(jié)果對(duì)于診斷有重要作用。一些晝夜節(jié)律的生理指標(biāo)（如微光褪黑激素分泌、最低核心體溫）CRSWDsCRSWDs根據(jù)ICSD-3對(duì)CRSWDs的診斷標(biāo)準(zhǔn)：睡眠-覺(jué)醒紊亂（ISWRD）診斷必須同時(shí)滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)：A.患24hB.癥狀持續(xù)≥3C.≥7dACT24h（至少≥3）規(guī)則睡眠；D.排除其他睡眠障礙、內(nèi)科或神經(jīng)精神疾病、藥物與物質(zhì)使用情況。睡眠-覺(jué)醒時(shí)相延遲障礙（DSWPD）診斷必須同時(shí)滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)：A（患者或照料者證實(shí)長(zhǎng)期反復(fù)在期望或要求的時(shí)間入睡或覺(jué)醒困難）；B.癥狀持續(xù)≥3C.若允許自然睡眠，則