視覺神經(jīng)生理學(xué)課件-視野學(xué)

視覺神經(jīng)生理學(xué)

視野學(xué)

青光眼

GLAUCOMA病理性眼壓升高視神經(jīng)凹陷性萎縮視野缺損青光眼病理改變

青光眼視野改變1、早期旁中心暗點(diǎn)鼻側(cè)階梯（Roenne）顳側(cè)扇形缺損2、中期弓形暗點(diǎn)環(huán)形暗點(diǎn)3、晚期中心管狀視野及顳側(cè)視島Thisanimationshowsthegradualprogressiontoanarcuatescotomawithhighdefectdepth1)Theperimeterdetectsseveralscotomatawithshallowdepth(gray).2)Thescotomataenlargeandincludeareasofgreaterdefectdepth(black).3,4)Theprocesscontinues.5)Theendresultofacompletearcuatescotoma.OCTOPUS101視野檢查是青光眼診斷的重要依據(jù),也是隨訪的重要內(nèi)容!HumphreyperimeterTheretinalnervefiberlayerintherighteyeDamagetolocalizedbundlesofnervefibersresultincharacteristicpatternsofvisualfieldlossinglaucoma.retinalnervefiberlayer，RNFL青光眼患者典型的上下象限的RNFL缺損劉曉玲教授、主任醫(yī)師溫州醫(yī)學(xué)院眼視光學(xué)院視光學(xué)教研室碩士/博士導(dǎo)師lxl@

第八章視野學(xué)視野visualfieldHippocrates公元前四百多年偏盲——視野和視野缺損vonGraefe19世紀(jì)中期青光眼旁中心視野缺損和周邊視野收縮青光眼視野缺損可發(fā)生在視力下降以前視野缺損的形態(tài)進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷自動視野計20世紀(jì)70年代以來……第一節(jié)視野的基本知識光學(xué)基礎(chǔ)心理物理學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ)視野檢查的基本原理一、光學(xué)基礎(chǔ)光及其計量單位可見光380~760nm心理物理學(xué)檢查：光能物理量和視覺生理量相互作用對數(shù)單位和分貝Goldmann視野計：對數(shù)單位logunit，lg自動視野計：分貝decibel，dB1dB=0.1lg生理單位視網(wǎng)膜照度單位：1Troland相當(dāng)于在1mm2瞳孔面積亮度為1新燭光光的顏色色調(diào)（波長）、飽和度（純度）、明度（輻射強(qiáng)度）二、心理物理學(xué)基礎(chǔ)感受野receptivefield人類視網(wǎng)膜大約有1.26億個光感受器細(xì)胞，而神經(jīng)節(jié)細(xì)胞僅約120萬個一個神經(jīng)節(jié)細(xì)胞要綜合多個感光細(xì)胞傳來的信息，即一個神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可接受一定區(qū)域的刺激，該區(qū)域稱為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的感受野黃斑中心凹，視錐細(xì)胞、雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞呈1:1:1對應(yīng)，感受野較小，分辨率較高周邊部多個視桿細(xì)胞對應(yīng)一個雙極細(xì)胞，對各雙極細(xì)胞對應(yīng)一個神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，因此神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的感受野較大，光敏感度較高，但分辨率下降差別光閾值differentiallightthreshold在恒定背景亮度下，刺激光標(biāo)（光斑）的可見率為50%時，該刺激光強(qiáng)度與背景光強(qiáng)度的差值用不同刺激強(qiáng)度的光標(biāo)在某檢查點(diǎn)反復(fù)多次呈現(xiàn)，弱刺激光標(biāo)總是不可見（<5%），強(qiáng)刺激光標(biāo)總是可見（>95%），而某一強(qiáng)度光標(biāo)被察覺的機(jī)會為50%，則該光標(biāo)段差別閾極為該檢查點(diǎn)的閾值光標(biāo)的可見性取決于光標(biāo)的亮度、面積、顏色、呈現(xiàn)時間、呈現(xiàn)方式（動態(tài)或靜態(tài)）以及背景照度差別光閾值越小，視網(wǎng)膜光敏感度越高光閾值的波動性短期波動short-termfluctuation,SF長期波動long-termfluctuation，LF三、解剖學(xué)基礎(chǔ)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維乳斑束上下方弓形神經(jīng)纖維鼻側(cè)放射狀神經(jīng)纖維視神經(jīng)纖維在視網(wǎng)膜和視乳頭的分布視神經(jīng)視神經(jīng)全長50mm，球內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段、顱內(nèi)段球后15mm黃斑纖維逐漸移至軸心部位乳斑束占視神經(jīng)橫斷面1/4視神經(jīng)鞘膜與腦膜延續(xù)，顱內(nèi)壓↑→視乳頭水腫視束視交叉→視束繞過大腦腳止于外側(cè)膝狀體毗鄰灰結(jié)節(jié)、大腦腳、大腦后動脈、側(cè)腦室下角、內(nèi)囊、豆?fàn)詈?、錐體束以及顳葉的海馬回等重要結(jié)構(gòu)瞳孔光反射傳入纖維在丘腦后外側(cè)改道四疊體上丘臂中止于中腦頂蓋前核外側(cè)膝狀體向內(nèi)旋轉(zhuǎn)90度上半部纖維轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)下半部位于外側(cè)黃斑纖維居其背側(cè)和中央視網(wǎng)膜周圍纖維位于腹側(cè)，而鼻側(cè)最邊緣部分纖維（投射為單眼視野中顳側(cè)新月）止于腹側(cè)最下邊的狹窄小區(qū)中視放射旋轉(zhuǎn)復(fù)位交叉與不交叉纖維混合內(nèi)囊和豆?fàn)詈松?、中、下三偏雙眼同側(cè)上象限偏盲對側(cè)偏癱偏身感覺障礙枕葉視皮質(zhì)枕葉后部內(nèi)側(cè)面的紋狀區(qū)，即Brodmann17區(qū)，有嚴(yán)格的視網(wǎng)膜對應(yīng)后視路和視皮質(zhì)損害常累及雙眼視野但雙眼視野并未完全重疊，顳側(cè)約30度為單眼視覺，即顳側(cè)新月視野區(qū)視皮質(zhì)的血供主要來自大腦后動脈的距狀裂動脈，而枕極外側(cè)面還有大腦中動脈與后動脈的吻合支供應(yīng)，這可能是枕葉病變同側(cè)偏盲患者中央注視區(qū)保留3度左右視功能區(qū)的原因（黃斑回避）青光眼視野損害青光眼的損害主要源自視乳頭篩板處的神經(jīng)纖維，產(chǎn)生特征性的纖維束性視野缺損弧形神經(jīng)纖維損害：乳斑束顳側(cè)大部，上下神經(jīng)纖維叫鼻側(cè)密度更高且擁擠，血供相對較差中心視野受損：后極部走形于表層，進(jìn)入視乳頭中心部，視乳頭缺血性損害更易累及選擇性損害：上下篩斑孔較大，結(jié)締組織稀疏，較易受壓變形晚期管狀視野及顳側(cè)視島：數(shù)量、血供、篩斑四、視野檢查的基本原理臨床上通常檢查單眼視野：固視狀態(tài)下，于均勻照明的背景上動態(tài)或靜態(tài)呈現(xiàn)一定刺激強(qiáng)度的光標(biāo)，測定差別光閾值，判斷有無視野缺損動態(tài)視野檢查等視線：同一閾值的相鄰位點(diǎn)的連線靜態(tài)閾值檢查“階梯法”第二節(jié)正常視野正常視野：正常眼（單眼或雙眼）固視所能看見的空間范圍視野絕對邊界達(dá)到一定范圍：正常單眼視野外界為上方56°下方74°鼻側(cè)65°顳側(cè)91°；由于眼眶和鼻梁的影響，視野的外界略呈不規(guī)則的橢圓形全視野范圍內(nèi)各部光敏感度正常（中心固視點(diǎn)最高，隨偏心度增加逐漸下降），除生理盲點(diǎn)外，不應(yīng)出現(xiàn)光敏感度下降區(qū)域或暗點(diǎn)視島

islandofvision等視線

isopter視島上任一點(diǎn)的垂直高度即該點(diǎn)視敏度，同一視敏度各點(diǎn)，即同一垂直高度各點(diǎn)的連線稱為視島的等高線，即視野學(xué)上的等視線在視島上因偏心度敏感度不同，可測繪出多條大小不同的等視線圈；在視島旁中央部坡度較平緩，等視線間距較大，而周邊部（尤其是鼻側(cè)）坡度較陡峭，等視線間距較為擁擠靜態(tài)視野檢查中的數(shù)字化打印圖數(shù)字化了視島的輪廓，而灰度圖則以不同等級灰度水平直觀顯示視野的概況生理盲點(diǎn)

physiologicalblindspot視乳頭在視野顳側(cè)旁中心區(qū)形成一個恒定的絕對暗點(diǎn)中心距固視點(diǎn)顳側(cè)15.5，水平線下1.5圍繞絕對暗點(diǎn)與視乳頭周圍視網(wǎng)膜相對應(yīng)的是相對暗點(diǎn)在一定條件下，所用光標(biāo)刺激強(qiáng)度越小，測出的生理盲點(diǎn)越大正常視野的對稱性正常人雙眼等視線大小大致相等，形態(tài)基本一致，中心視野平均光敏感度也基本對稱以固視點(diǎn)為中心，水平徑線和垂直徑線將視野分為四個象限，鼻側(cè)、顳側(cè)視網(wǎng)膜分別與顳側(cè)和鼻側(cè)視野對稱，而上、下視網(wǎng)膜則分別與下、上方視野相對稱影響視野的生理、心理因素影響因素：受檢眼明適應(yīng)或暗適應(yīng)的狀態(tài)、瞳孔大小、屈光狀態(tài)、固視能力、上瞼位置，被檢者年齡、文化程度、注意力集中程度、合作程度、平均反應(yīng)時間和全身一般健康狀況，以及檢查的持續(xù)時間，等等其他因素：①適應(yīng)背景照明亮度31.5asb；②瞳孔直徑大小適宜，2.5mm；③矯正屈光不正；④良好的固視第三節(jié)視野檢查方法一、常用視野計正切視野屏弧形視野計Goldmann視野計Amsler方格自動視野計HumphreyOctopus二、視野檢查法對比視野檢查法confrantationmethod初步判斷動態(tài)及靜態(tài)視野檢查法動態(tài)keineticperimetry：等視線和暗點(diǎn)范圍靜態(tài)staticperimetry：光敏感度（差別光閾值）閾上值靜點(diǎn)檢查法三、自動視野計1、程序及策略檢測程序：篩選、閾值和自動篩檢篩選程序有九種，其中Armaly中心84點(diǎn)、全視野98點(diǎn)、RKPW15-20點(diǎn)模式可供青光眼檢測用閾值檢測有中心30-1、30-2、24-1、24-2、10-2、黃斑閾值、周邊30/60-1、30/60-2共八套標(biāo)準(zhǔn)程序，還有顳側(cè)新月以及供神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢測用的其他程序部分型號的視野及配有動態(tài)檢測程序，可作周邊視野的等視線圖2、結(jié)果分析一般資料：姓名、年齡，檢查日期，光標(biāo)大小、顏色，背景光亮度，生理盲點(diǎn)、檢測光標(biāo)大小，耗時，矯正鏡片度數(shù)等（1）單點(diǎn)定性篩選分析在篩選程序中用于閾上值的檢測，一種符號代表“看見”，另一種符號代表“沒有看見”可對被檢者的視野有一個初步印象，但無法判斷視野損害的程度如果用半定量方法檢測，所采用的符號就可用來表示一個位點(diǎn)正常與否（相對缺損、絕對缺損）（2）數(shù)字定量打印閾值檢測程序中，將每個檢測點(diǎn)所得實際敏感度，以dB值在相應(yīng)位置上打印出來，同時將所得的敏感度與該組相同位點(diǎn)的正常敏感度值下限比較，得出缺損深度（3）灰度圖按照視野檢測的每一位點(diǎn)敏感度結(jié)果，將dB值以不同的灰階來表示dB值越大，灰度越淺，表明該區(qū)域敏感度高；反之灰度越深，表明該區(qū)域敏感度越低（4）概率統(tǒng)計分析圖模式偏差概率圖patterndeviationprobabilitymaps模式偏差數(shù)值圖青光眼半視野檢查glaucomahemifieldtest,GHT將中心30度上下劃分為5個區(qū)域，上下半視野相同區(qū)域進(jìn)行對比，應(yīng)用經(jīng)驗概率校正后，判斷該視野是否正常withinmormallimitsbordlinegeneralreductionofsensivityoutsidenormallimits（5）可靠性分析假陽性率falsepositive假陰性率falsenegative固視丟失率fixationloss（若<20%，提示注意力分散/無中心注視功能）（6）視野指數(shù)平均光敏感度meansensitivity，MS平均缺損meandefect，MD短期波動short-termfluctuation，SF離散度，正常1-2dB，可靠性矯正丟失方差correctedlossvirance，CLV局限性缺損指標(biāo)（7）視野基線與隨訪視野基線：學(xué)習(xí)效應(yīng)隨訪可比性：檢查方法（視野計、程序，瞳孔，矯正鏡等），與基線比較變化者應(yīng)短期內(nèi)復(fù)查點(diǎn)對點(diǎn)比較：好轉(zhuǎn)或惡化，基線敏感度正常的點(diǎn)，下降5dB即有意義第四節(jié)異常視野視野缺損的常見形式青光眼視野缺損視路疾病的病理性視野其他疾病引起的病理性視野改變視野的功能性改變一、視野缺損的常見形式暗點(diǎn)scotoma中央暗點(diǎn)，啞鈴狀暗點(diǎn)（盲中心暗點(diǎn)），鼻側(cè)階梯，旁中央暗點(diǎn)，弓形暗點(diǎn)，環(huán)形暗點(diǎn)局限性缺損localdefect顳側(cè)扇形缺損，象限性缺損，偏盲向心性收縮和管狀視野tubularvisualfield普遍敏感度下降生理盲點(diǎn)擴(kuò)大二、青光眼視野缺損三、視路疾病的病理性視野重點(diǎn)在于檢測有無垂直性階梯（Chamlinstep）或偏盲；多累及固視點(diǎn)（視網(wǎng)膜血管疾病的視野損害常起源于生理盲點(diǎn)）視路不同部位、不同性質(zhì)的病變，視野缺損不同暗點(diǎn)：中心暗點(diǎn)、偏盲型中心暗點(diǎn)、象限型暗點(diǎn)、生理盲點(diǎn)擴(kuò)大視野縮?。合蛐男浴⒐軤钜曇?、局限性，后者包括扇形、象限性缺損、偏盲等四、其他疾病視網(wǎng)膜脈絡(luò)病變AMD、CSC：中心暗點(diǎn)DRP：相對而多灶，斑駁樣DR：局部、周邊、相對性（視網(wǎng)膜劈裂為絕對性）RP：中周部的環(huán)形暗點(diǎn)，可進(jìn)展為管狀視野RAO&RVO中毒性病變煙、乙醇、甲醇、鉛、洋地黃、異煙肼、奎寧……中心暗點(diǎn)和周邊視野縮小RetinitispigmentosaLeft:mid-stageRP，right:late-st