風(fēng)濕性心臟病教學(xué)查房

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床培訓(xùn)中心當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)

獲得性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病教學(xué)查房

心血管外科

2017年01月當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)教學(xué)查房的目的

今天我們安排的是一例風(fēng)濕性心臟?。≧heumaticHeartDisease）的教學(xué)查房，目的是讓大家對(duì)風(fēng)濕性心臟病的診斷、鑒別診斷以及治療有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)大家的診斷思維能力。當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)第一階段：（示教室）規(guī)培生匯報(bào)病史第二階段：（病房）核對(duì)病史及體格檢查第三階段：（示教室）修改規(guī)培生病歷總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論

當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)第一階段：示教室規(guī)培生匯報(bào)病歷當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)第二階段—病房老師核對(duì)病史，補(bǔ)充問診規(guī)培生體格檢查，老師規(guī)范手法當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)第三階段—示教室修改規(guī)培生病歷總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論

當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)病例匯報(bào)一般情況：

患者，李書明，男，52歲漢族主訴：間斷心慌、胸悶20年余，加重1年。當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)現(xiàn)病史：20余年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶不適，活動(dòng)后癥狀明顯，伴間斷心前區(qū)疼痛，無暈厥，咳嗽，咳痰等不適。患者發(fā)病后曾多次于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，癥狀可緩解，心慌、胸悶癥狀呈間斷性發(fā)作。近1年來，心慌、胸悶癥狀較前明顯加重，稍微活動(dòng)后即可出現(xiàn)上述癥狀，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行心臟彩超檢查示“風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄并關(guān)閉不全”（未見報(bào)告），予強(qiáng)心、利尿（具體不詳）治療后癥狀可緩解，院外規(guī)律口服辛“地高辛、螺內(nèi)酯”等藥物治療，上述癥狀仍有發(fā)作。為求進(jìn)一步治療來我院，門診以“風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄并關(guān)閉不全”收入我科?；颊咦园l(fā)病來，神志清楚，精神可，飲食可，睡眠可，大小便未見異常。當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)病例匯報(bào)既往史：否認(rèn)“肝炎、瘧疾、結(jié)核”等傳染病病史及密切接觸史。否認(rèn)“高血壓病”史。否認(rèn)“糖尿病”史。否認(rèn)“腦血管病”史。否認(rèn)輸血史。無手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫。

家族史：父母體健。1哥2姐1妹及1女1子均健康。否認(rèn)有家族遺傳病及類似病史。當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)病例匯報(bào)此住院醫(yī)師書寫病歷存在什么問題？無個(gè)人史的描述當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)問診思路的培養(yǎng)重要病史的特征1、發(fā)病前有什么誘因？上感？勞累？2、心慌、胸悶程度，加重或緩解因素？3、有意義的陰性鑒別診斷都有哪些？（有無心臟雜音？有無胸悶、心悸？有無發(fā)紺？）4、疾病20年來的演變及用藥過程？5、既往史（有無過敏史？有無哮喘發(fā)作？）當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)病例匯報(bào)體格檢查：重要體征：T：36.6℃P：88次/分。一般情況尚可，正常體型，營養(yǎng)中等，無病容，表情自如，自主體位，步入病室，神志清楚，查體合作。皮膚黏膜色澤未見異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率118次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期3/6級(jí)粗糙雜音，主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及雙期3/6級(jí)粗糙雜音。腹部查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。查體方面書寫存在什么問題？當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)重要體征的發(fā)現(xiàn)心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期3/6級(jí)粗糙雜音，主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及雙期3/6級(jí)粗糙雜音心率88次/分叩診心界增大顏面部、雙下肢無水腫總之：重要體征要體現(xiàn)。啟示：病歷書寫考核時(shí)可以做為相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)或者扣分依據(jù)當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)輔助檢查當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)輔助檢查當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)X線檢查

當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)X線檢查

當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)X線檢查

當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)X線檢查

當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)重要的輔助檢查分析心電圖提示頻發(fā)室早，房室肥大，一度房室傳導(dǎo)阻滯高風(fēng)濕因子及血沉正常胸部x線示：心臟增大心臟彩超提示：風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄并關(guān)閉不全還需完善什么檢查？當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)第三階段：（示教室）修改規(guī)培生病歷總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論歸納診斷和治療記錄臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)第三階段：（示教室）病例特點(diǎn)

52歲中老年男性，長期病程，以發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴心慌、胸悶，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期3/6級(jí)粗糙雜音，主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及雙期3/6級(jí)粗糙雜音癥狀和體征，心電圖提示心律失常，胸部x線提示心臟增大。臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)診斷1、風(fēng)濕性心臟?。?/p>

二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

主動(dòng)脈狹窄并關(guān)閉不全

心功能Ⅲ級(jí)（NYHA）2、心律失常

心房纖顫

頻發(fā)室早臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)風(fēng)濕性心臟病—定義臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)

風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。臨床上狹窄或關(guān)閉不全常同時(shí)存在，但常以一種為主?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)常見瓣膜病變及臨床表現(xiàn)臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)

1.二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全患者發(fā)生房顫，房顫可增加左心房的壓力。左心室容量過大是引起二尖瓣關(guān)閉不全，患者心悸氣短的另一重要原因。病變的后期可有肺水腫、咯血和右心衰竭。2.主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄患者在代償期可無癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性）、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)

3.三尖瓣狹窄

患者較易疲乏，常訴右上腹不適或脹痛及周身水腫。此外，由于胃腸道的淤血，患者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。4.三尖瓣關(guān)閉不全

可表現(xiàn)為乏力，全身水腫，腹腔積液及肝淤血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈搏動(dòng)感。5.聯(lián)合瓣膜病變

聯(lián)合瓣膜病變有以下幾種組合形式：同一病因累及2個(gè)或2個(gè)以上瓣膜，最常見為風(fēng)濕引起的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣或其他瓣膜病變；其他為感染性心內(nèi)膜炎可同時(shí)侵犯二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣。當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)治療瓣膜病變不論是狹窄、關(guān)閉不全或者同時(shí)存，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)都需要手術(shù)治療，對(duì)病變瓣膜進(jìn)行修復(fù)或者置換。臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)治療1.無癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療治療原則主要是保持和增強(qiáng)心臟的代償功能，一方面應(yīng)避免心臟過度負(fù)荷，如重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等，另一方面亦需動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)做一些力所能及的活動(dòng)和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高心臟的儲(chǔ)備能力。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)治療2.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：無明顯癥狀的心功能Ⅰ級(jí)患者不需手術(shù)治療。心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功能Ⅳ級(jí)者應(yīng)先行強(qiáng)心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術(shù)。伴有心房纖顫、肺動(dòng)脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關(guān)閉不全者亦應(yīng)手術(shù)，但手術(shù)危險(xiǎn)性增大。有風(fēng)濕活動(dòng)或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在風(fēng)濕活動(dòng)及心內(nèi)膜炎完全控制后6個(gè)月再行手術(shù)。臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)合并心衰治療1.吸氧（3L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）2.心電監(jiān)護(hù)3.建立靜脈通道，有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)。4.

控制心率胺碘酮靜脈注射（泵入），無靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射。5.

快速利尿速尿（呋塞米，靜注20～40mg）。

臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)

6.血管擴(kuò)張劑硝普鈉或硝酸甘油靜滴。

7.強(qiáng)心甙靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎用。臨床培訓(xùn)中心之師資培訓(xùn)當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期五\14點(diǎn)本