頸椎病入院護(hù)理評(píng)估

HotTip頸椎病定義頸椎病是指頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)，引起眩暈、肩臂痛或癱瘓及其他一系列綜合癥狀為主要特征的疾病，好發(fā)部位依次為頸5～6、頸4～5、頸6～7。CompanyLogo當(dāng)前第1頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)

頸椎病分型

神經(jīng)根型1脊髓型2椎動(dòng)脈型3交感神經(jīng)型4CompanyLogo當(dāng)前第2頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)根型頸椎病（1）具有較典型的根性癥狀（麻木、疼痛），且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。（2）壓頭試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。（3）影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合。（4）痛點(diǎn)封閉無顯效。（5）除外頸椎外病變?nèi)缧乩隹诰C合征、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎等所致以上肢疼痛為主的疾患。2.脊髓型頸椎病（1）臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。（2）X線片上顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。影像學(xué)證實(shí)存在脊髓壓迫。（3）除外肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。CompanyLogo當(dāng)前第3頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)臨床表現(xiàn)3.椎動(dòng)脈型頸椎?。?）曾有猝倒發(fā)作。并伴有頸性眩暈。（2）旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。（3）X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或樞椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。（4）多伴有交感神經(jīng)癥狀。（5）除外眼源性、耳源性眩暈。（6）除外椎動(dòng)脈I段（進(jìn)入頸6橫突孔以前的椎動(dòng)脈段）和椎動(dòng)脈III段（出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動(dòng)脈段）受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不全。（7）手術(shù)前需行椎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影（DSA）。CompanyLogo當(dāng)前第4頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)臨床表現(xiàn)4.交感神經(jīng)型頸椎病臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀，X線片頸椎有失穩(wěn)或退變。椎動(dòng)脈造影陰性。CompanyLogo當(dāng)前第5頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)接待病人護(hù)士熱情大方，自我介紹認(rèn)真核對(duì)床號(hào)、姓名、診斷

護(hù)送病人至指定床位安置體位主動(dòng)介紹環(huán)境、相關(guān)制度,管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)CompanyLogo當(dāng)前第6頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)接待病人CompanyLogo當(dāng)前第7頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)閱讀資料實(shí)驗(yàn)室及功能檢查結(jié)果如X線、心電圖、呼吸功能檢查、血?dú)夥治龅乳T診病歷既往出院小結(jié)CompanyLogo當(dāng)前第8頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)護(hù)士準(zhǔn)備準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備CompanyLogo當(dāng)前第9頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)用物準(zhǔn)備：體溫表、血壓計(jì)、聽診器、手電筒、壓舌板彎盤、筆及記錄單、（棉簽、叩診錘、皮尺）環(huán)境準(zhǔn)備CompanyLogo當(dāng)前第10頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)解釋評(píng)估目的交流觀察

了解病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度等

現(xiàn)病史：起病原因、主要癥狀、患病過程及相關(guān)的治療情況等

既往史：有無基礎(chǔ)病及手術(shù)經(jīng)歷

家族史：

過敏史：

五方面：飲食與營(yíng)養(yǎng)，休息與睡眠、活動(dòng)與鍛煉、排泄、嗜好、生活能否自理了解病人及家屬對(duì)疾病的態(tài)度；疾病對(duì)病人的影響（情緒、性格、生活方式的改變）解釋評(píng)估目的CompanyLogo當(dāng)前第11頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)身體評(píng)估2.頭頸部望診:面容、面色、舌苔

問診：睡眠情況，頭暈耳鳴情況1、生命體征：T、P、R、BPCompanyLogo當(dāng)前第12頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)3.軀體和雙上肢望診：皮膚完整性及膚色問診:有無疼痛，程度如何，出現(xiàn)的部位和持續(xù)時(shí)間,是否影響日常工作和學(xué)習(xí)，有無肢體麻木，具體位置和程度觸診：脈象，肢體膚溫、運(yùn)動(dòng)情況，雙上肢肌力評(píng)級(jí)身體評(píng)估CompanyLogo當(dāng)前第13頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)CompanyLogo當(dāng)前第14頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)身體評(píng)估4.雙下肢及會(huì)陰望診：皮膚完整性及膚色問診:疼痛及麻木部位、性質(zhì)、程度，持續(xù)時(shí)間,是否影響日常工作和學(xué)習(xí)，會(huì)陰部有無麻木，二便情況觸診：肢體膚溫、運(yùn)動(dòng)情況，雙下肢肌力評(píng)級(jí)CompanyLogo當(dāng)前第15頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)肌力分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮，但無肢體活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抬起Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級(jí)正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如CompanyLogo當(dāng)前第16頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)查體（1）前屈旋頸試驗(yàn)令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。如頸椎處出現(xiàn)疼痛，表明頸椎小關(guān)節(jié)有退行性變。（2）椎間孔擠壓試驗(yàn)（壓頂試驗(yàn)）令患者頭偏向患側(cè)，檢查者左手掌放于患者頭頂部、右手握拳輕叩左手背，則出現(xiàn)肢體放射性痛或麻木、表示力量向下傳遞到椎間孔變小，有根性損害；對(duì)根性疼痛厲害者，檢查者用雙手重疊放于頭頂、間下加壓，即可誘發(fā)或加劇癥狀。當(dāng)患者頭部處于中立位或后伸位時(shí)出現(xiàn)加壓試驗(yàn)陽(yáng)性稱之為Jackson壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。體格檢查CompanyLogo當(dāng)前第17頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)（3）臂叢牽拉試驗(yàn)患者低頭、檢查者一手扶患者頭頸部、另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，這稱為Eaten試驗(yàn)。如牽拉同時(shí)再迫使患肢作內(nèi)旋動(dòng)作，則稱為Eaten加強(qiáng)試驗(yàn)。（4）上肢后伸試驗(yàn)檢查者一手置于健側(cè)肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐漸向后、外呈伸展?fàn)?，以增加?duì)頸神經(jīng)根牽拉，若患肢出現(xiàn)放射痛，表明頸神經(jīng)根或臂叢有受壓或損傷。CompanyLogo當(dāng)前第18頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)臨床實(shí)踐案例：患者,男,57歲,因“頸肩部疼痛伴右上肢麻木兩年，加重1月”于2014-02-0509:00由門診擬“項(xiàng)痹”“頸椎間盤突出癥”收住入院，步入病房。入院時(shí)：患者神志清，精神欠佳，頸肩背部疼痛不適，右側(cè)上肢麻木明顯，右側(cè)肱三頭肌肌力Ⅲ級(jí)，其余肢體肌力正常，有“高血壓病”10年，平素服用倍他樂克治療，血壓控制尚可，其余無基礎(chǔ)病，既往無手術(shù)史CompanyLogo當(dāng)前第19頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)臨床實(shí)踐一、自我介紹請(qǐng)問您是3床王宏嗎，王大叔你好，我是今天的管床護(hù)士李周，您可以叫我小李。您剛剛已經(jīng)辦過手續(xù)了，對(duì)于環(huán)境和物品使用您清楚了嗎，我們的病房您還滿意嗎，還有什么需要和問題您可以跟我說，我盡量幫您解決。二、解釋評(píng)估目的王大叔，我剛看了你的病歷和資料，您的診斷是“頸椎間盤突出癥”，您別緊張，這個(gè)病現(xiàn)在非常常見，我們有很多病人都通過手術(shù)治療康復(fù)出院了，相信CompanyLogo當(dāng)前第20頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)您通過治療也一定可以繼續(xù)原來的生活。為了更好的了解您的病情我想問你一些問題，待會(huì)再給您做個(gè)體格檢查可以嗎？您放心，不會(huì)耽誤你很長(zhǎng)時(shí)間。三、安置合適體位，測(cè)量生命體征您先躺下好嗎，這樣會(huì)舒服點(diǎn)，我們的床都是硬板床，適合頸椎病患者使用我先給您量下體溫和血壓好嗎，您剛剛沒有劇烈活動(dòng)和飲用熱水吧。測(cè)量：恩，您的體溫是36.6，血壓是120/71，都很正常，看來您平時(shí)還是挺注意自己的血壓的，我再給您搭個(gè)脈好嗎？（看表時(shí)前30秒數(shù)脈搏，后30秒數(shù)呼吸）CompanyLogo當(dāng)前第21頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)恩，您的脈搏是76次/分，呼吸是16次/分，都是正常的。四、按從上到下順序進(jìn)行評(píng)估王大叔，你的臉色不太好，是沒睡好嗎，是不是頸椎病影響了您的睡眠？請(qǐng)伸下舌頭讓我看看，嗯，舌苔有點(diǎn)白，您最近是不是有點(diǎn)受涼？您說您的頸肩部疼痛，具體是哪兒，指給我看看好嗎，我這兒有個(gè)笑臉尺，根據(jù)上面刻度您看您是哪種疼痛。您的右手有些麻是嗎？具體在哪兒？還有其他地方麻嗎，我碰你你知道嗎？來，把手抬一抬，捏捏看我的手（評(píng)估肌力）CompanyLogo當(dāng)前第22頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)身上有什么地方感覺到麻木或者其他不適嗎，有沒有哪里覺得比較冷？會(huì)陰部覺得麻木嗎？大小便還正常嗎？?jī)蓷l腿有沒有哪里麻或者疼痛的？來，把腿抬一抬，用腳踩我的手。五、體格檢查嗯，請(qǐng)你坐起來好嗎，我想給你做些體格檢查，放心，不疼的，有什么不舒服的話您及時(shí)跟我說（體格檢查同前）CompanyLogo當(dāng)前第23頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)注意：查體時(shí)嚴(yán)格診間洗手，詢問病人的感受、觀察病人的反應(yīng)！

CompanyLogo當(dāng)前第24頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)歸納疼痛：與頸椎脊髓損傷有關(guān)恐懼焦慮：與病程長(zhǎng)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)生活自理缺陷：與軀體活動(dòng)感知障礙有關(guān)護(hù)理問題／診斷CompanyLogo當(dāng)前第25頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)護(hù)理措施疼痛1.對(duì)損傷引起的正常反應(yīng)性疼痛采用藥物治療等對(duì)癥治療2.對(duì)一切能引起疼痛的治療，護(hù)理工作注意動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔，盡量避免給患者造成痛苦CompanyLogo當(dāng)前第26頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)護(hù)理措施恐懼焦慮心理護(hù)理由于頸椎和脊髓損傷導(dǎo)致肢體麻痛，病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)，病人常出現(xiàn)緊張，焦慮，恐懼多疑，擔(dān)憂和絕望等心理變化，缺乏自信心。護(hù)士應(yīng)耐心講解疾病的性質(zhì)、治療方案及預(yù)后,給予安慰和鼓勵(lì),囑其保持良好的精神狀態(tài),幫助病人建立有效的支持系統(tǒng)，包括家庭成員，親屬，朋友，醫(yī)務(wù)人員和同事等。CompanyLogo當(dāng)前第27頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)護(hù)理措施自理缺陷1.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助其穿衣、起床、沐浴、入廁等2.將常用物品置于患者健側(cè),便于取用3.洗漱時(shí)水溫適宜,避免燙傷4.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行各種功能鍛煉CompanyLogo當(dāng)前第28頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療護(hù)理方案飲食與活動(dòng)的注意事項(xiàng)健康教育CompanyLogo當(dāng)前第29頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)1．預(yù)防各種誘因的發(fā)生，避免長(zhǎng)時(shí)間伏案工作，保持正確姿勢(shì)。2．增加頸部肌肉鍛煉，注意保暖，防寒濕之邪侵襲。3．平臥時(shí)枕頭不宜過高，側(cè)臥時(shí)，枕頭可與肩同高。4．愉情悅志，學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)。5．飲食宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，多食壯筋骨、補(bǔ)肝腎之食品如魚、蝦、甲魚、鴿子、枸杞等。6．堅(jiān)持頸部的功能鍛煉，常用的方法：1)左顧右盼2)伸頸拔背3)環(huán)繞頸項(xiàng)。健康教育內(nèi)容CompanyLogo當(dāng)前第30頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)臨床實(shí)踐一、介紹疾病知識(shí)王大叔，我檢查完了，對(duì)于您的問題我大概有了個(gè)了解，我看了您的資料，您是一位老師，需要經(jīng)常伏案工作，長(zhǎng)時(shí)間的不良坐姿是頸椎病的重要原因，再者，您的年紀(jì)也比較大，生理性的退變也是促發(fā)疾病生成的因素，頸椎的病變導(dǎo)致神經(jīng)壓迫因而產(chǎn)生各種病理現(xiàn)象，如疼痛、麻木等，視具體受壓部位和程度而定CompanyLogo當(dāng)前第31頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)二、治療護(hù)理方案您是不是因?yàn)轭i椎病帶來的不適導(dǎo)致您睡眠不太好呢，沒關(guān)系，我們可以運(yùn)用很多方法來幫助您改善睡眠，如耳穴壓豆等。我剛剛看了您的疼痛評(píng)分，還是在可以忍受的范圍內(nèi)，如果疼的厲害了一定要跟我們說，我們會(huì)幫您解決的。醫(yī)生在開醫(yī)囑，待會(huì)有什么檢查單我會(huì)給你，您按照上面的要求一項(xiàng)項(xiàng)去做，等報(bào)告出來了醫(yī)生會(huì)結(jié)合您的病情給你制定治療方案的CompanyLogo當(dāng)前第32頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)三、飲食與活動(dòng)注意事項(xiàng)王大叔，您有高血壓，平時(shí)要清淡飲食，可以多吃粗纖維的蔬菜和新鮮瓜果，保持大便通暢，降壓藥也要按時(shí)服用，不能漏服或停服，平時(shí)不要長(zhǎng)時(shí)間低頭或用電腦，頸部也要注意保暖，沒事可以做做頸部操，晚上睡覺時(shí)枕頭不能太高，最好壓下去跟肩膀同高，避免頸部急扭轉(zhuǎn)，必要時(shí)可以佩戴頸托制動(dòng)。好了，我的體檢結(jié)束了，您還有什么需要嗎，呼叫鈴在這兒，有什么事您可以打鈴，那我先去忙了，您先好好休息吧。CompanyLogo當(dāng)前第33頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)DiagramTitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.CompanyLogo當(dāng)前第34頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)DiagramThemeGallery

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