血液凈化治療在中毒的應(yīng)用

中毒分類血液凈化指征血液凈化類型當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期四\12點中毒的定義化學(xué)制劑、藥物、氣體、植物、食物等物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與機體相互作用，擾亂或破壞正常生理功能，引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊亂，甚至死亡當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期四\12點中毒分類——種類工業(yè)性毒物農(nóng)業(yè)性毒物日常生活性毒物植物性毒物動物性毒物當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期四\12點中毒分類——

原因職業(yè)性中毒：勞動保護生活性中毒：誤服、意外接觸、自殺、他殺等當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期四\12點中毒分類——

發(fā)病緩急急性中毒：大量或毒性較劇烈的毒物短時間內(nèi)進(jìn)入機體并很快引起一系列中毒癥狀甚至死亡者亞急性中毒慢性中毒：少量毒物多次逐漸進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)過一個時期的積蓄達(dá)到中毒濃度而出現(xiàn)中毒癥狀者當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期四\12點急性中毒的排毒方法輕度中毒：催吐洗胃灌腸導(dǎo)瀉利尿解毒劑重度中毒：血液凈化

當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期四\12點血液凈化定義把患者血液引出體外，通過血液凈化裝置（或腹膜），去除體內(nèi)的致病物質(zhì)（如藥物、毒物、代謝廢物、致病因子等），以達(dá)到治療疾病的目的當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期四\12點血液凈化的指征（一）嚴(yán)重臨床癥狀：低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭Ⅲ度或Ⅳ度昏迷藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死量，或雖未達(dá)致死量，但估計毒物會被繼續(xù)吸收中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險的，如百草枯、甲醇等當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期四\12點血液凈化的指征（二）患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙出現(xiàn)急性腎衰者攝入未知數(shù)量和成分的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一般治療無效者當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期四\12點血液凈化方法血液灌流（Hemoperfusion,HP)血液透析（Hemodialysis,HD)腹膜透析（Peritonealdialysis,PD)血液濾過（Hemofiltration,HF）血漿置換（Plasmaexchange,PE）當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期四\12點血液灌流（HP）臨床搶救急性藥物、毒物中毒應(yīng)用最為廣泛的血液凈化療法原理是將患者的血液引出體外經(jīng)過灌流器，藥物或毒物被灌流器內(nèi)的吸附劑吸附，從而達(dá)到清除有害物質(zhì)的目的當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期四\12點血液灌流靜脈端動脈端灌流器當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期四\12點血液灌流的特點清除藥物或毒物廣泛，適用110～40000Dal

對脂溶性高、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物的清除效果優(yōu)于血液透析設(shè)備簡單，操作方便，不需要復(fù)雜的血液凈化裝置當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期四\12點HP常適用的中毒藥物中毒：巴比妥類藥物、導(dǎo)眠能、安定、利眠定等毒物中毒：有機磷農(nóng)藥中毒、毒鼠強等有機氮化合物中毒、百草枯等代謝廢物：尿毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代謝廢物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸類、硫醇有機酸酚類當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期四\12點血液灌流的注意事項吸附劑（活性炭或樹脂）只起吸附作用，不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡對300-5000Dal的物質(zhì)無選擇性吸附脂溶性高、分布容積大的藥物或毒物會有“反跳現(xiàn)象”血液灌流一般1-3小時，3小時后吸附劑已趨飽和血液灌流可引起血小板、白細(xì)胞減少，并引起血鈣、血糖、血壓和體溫的輕度改變抗凝劑的使用要個體化當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期四\12點血液透析借助透析膜（半透膜）的彌散作用來清除毒物的血液和透析液分別位于半透膜的兩側(cè)，患者血液中的高濃度藥物或毒物則順著濃度梯度差，由高濃度一側(cè)（血液）通過透析膜向低濃度側(cè)彌散，透析液中含有機體正常水平的離子，HCO3-等物質(zhì)。如患者血清中缺乏相應(yīng)的物質(zhì)，則可反滲入血，經(jīng)過不斷循環(huán)，既達(dá)到清除藥物或毒物的目的，又可以糾正患者的離子紊亂和酸堿平衡當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期四\12點血液透析透析液靜脈端動脈端廢棄透析器當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期四\12點血液透析特點清除效率取決于藥物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白結(jié)合率、濃度梯度差等對分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物清除效果好透析膜的孔徑、透析時間及血流量與清除效率有關(guān)能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期四\12點HD清除的藥物鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、格魯米特(導(dǎo)眠能)、甲丙氨酯(眠爾通)、甲喹酮(安眠酮)、副醛、水合氯醛、利眠寧、地西泮(安定)醇類：甲醇、乙醇、異丙醇止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西汀、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)抗生素類：氨基糖甙類抗生素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉索)、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉索、頭孢噻啶、拉氧頭孢等

興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異卡波肼其他：地高辛、麥角胺、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、奎寧、氯磺丙脲當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期四\12點HD清除的毒物內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素金屬類：銅、鈣、鐵、鋁、鎂、汞、鉀、鋰、鉍鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物其他：砷、硫氰酸類、苯胺、重鉻酸鉀、帕吉林、樟腦、四氯化碳、一氧化碳當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期四\12點腹膜透析利用人體自身的腹膜作為半透膜進(jìn)行血液凈化治療。一般每次灌入2升腹膜透析液，在腹腔內(nèi)保留2～4小時，再引出體外，可以連續(xù)進(jìn)行當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期四\12點腹膜透析的適應(yīng)癥嬰幼兒不能建立血管通道進(jìn)行血液透析或灌流等低血壓、心絞痛、近期有心梗、有心腦血管并發(fā)癥等以及高齡患者有明顯的出血傾向或活動出血，不宜應(yīng)用抗凝劑基層醫(yī)院無血液透析設(shè)備時Notice:腹膜透析時應(yīng)注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔臟器炎癥時禁忌應(yīng)用。新近腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)有粘連等盡量避免使用當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期四\12點血漿置換將患者的血液引出體外，經(jīng)血漿分離器將患者的血漿從血液中分離出來，將含有致病物質(zhì)的血漿部分棄去，補充以正常血漿或血漿代用品，以達(dá)到治療疾病的目的當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期四\12點HHHHHH電電電電電蛋蛋蛋蛋蛋血液血漿分離器血漿成分水、電解質(zhì)蛋白成分等血細(xì)胞成分紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞通過血漿分離器將血漿簡單地分離出來當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期四\12點血漿置換療法的種類全血漿置換療法血漿成分置換療法血漿成分吸附療法當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期四\12點膜式血漿置換

單級膜血漿置換

雙級膜血漿置換

非選擇性血漿置換選擇性血漿置換血漿吸附和免疫吸附當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期四\12點全血漿置換療法

PlasmaExchange—PE將患者的血液引入血漿分離器分離出來的血漿全部棄掉，代以置換同等容量新鮮冷凍血漿、白蛋白溶液或其它血漿代用品估計血漿容量VP=[0.065×體重（Kg）]×（1-Hct）當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期四\12點全血漿置換療法原理模式圖

血漿血細(xì)胞

FFP/白蛋白溶液小分子蛋白中分子蛋白

大分子蛋白排液補充液

當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期四\12點單級膜血漿置換（PE）的原理Plasmaflo動脈靜脈廢棄血漿置換液當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期四\12點全血漿置換療法的優(yōu)缺點優(yōu)點：可能補充凝血因子（使用FFP時）分離出的含有病因物質(zhì)的血漿成分全部棄除適應(yīng)癥廣泛缺點：由于使用異體血漿，有可能發(fā)生感染或過敏由于微小凝集物質(zhì)的混入可能會引起副作用FFP價格昂貴當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期四\12點血漿成分置換療法

DoubleFiltrationPlasmapheresis—DFPP將患者血液引入血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔更小的（130-300?）血漿成分分離器將分子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上補充液輸回人體的治療方法當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期四\12點血漿成分置換療法原理模式圖

血漿血細(xì)胞

5-8%白蛋白溶液小分子蛋白中分子蛋白

大分子蛋白排液補充液當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期四\12點

雙級膜血漿置換（DFPP）的主要原理Plasmaflo動脈靜脈Cascadeflo廢棄血漿置換液當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期四\12點血漿成分置換療法的優(yōu)缺點優(yōu)點：使用的補充液少感染或過敏的可能性較使用FFP的全血漿置換法為小用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍適應(yīng)癥有較高的選擇性缺點：白蛋白有少許損失由于根據(jù)分子量的劃分來分離血漿蛋白（膜孔徑的大），有可能除去部分有用的蛋白當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期四\12點血漿成分吸附療法

PlasmaAbsorption–PA將患者的血液引入血漿分離器分離出來的血漿,經(jīng)吸附器選擇地把血漿中的病因物質(zhì)吸附除去,凈化后的血漿全部輸回人體的治療方法當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期四\12點血漿成分吸附療法原理模式圖

血漿血細(xì)胞

小分子蛋白中分子蛋白

大分子蛋白當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期四\12點血漿吸附的主要原理Plasmaflo動脈靜脈AbsorptionColumn當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期四\12點血漿成分吸附療法的優(yōu)缺點優(yōu)點由于無需補充液，所以沒有感染的機會可以特殊地、選擇性地去除病因物質(zhì)可根據(jù)疾病種類，選擇使用吸附器適應(yīng)癥有高度選擇性缺點沒有當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期四\12點血液濾過模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。當(dāng)患者血液被引入血液濾過器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出（類似腎小球濾過功能），以達(dá)到清除潴留于血液中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期四\12點靜脈端動脈端廢棄后補液前補液血液濾過當(dāng)前第40頁\共有44頁\編于星期四\12點靜脈端動脈端廢棄后補液前補液透析液

血液透析濾過當(dāng)前第41頁\共有44頁\編于星期四\12點

血液動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎癥介質(zhì) 提供充分的營養(yǎng)支持保持水、電解質(zhì)平衡設(shè)備可簡可繁，可在病人床邊治療 CRRT的優(yōu)越性當(dāng)前第42頁\共有44頁\編于星期四\12點血液

血漿

血細(xì)胞水分電解質(zhì)糖分肌酐維生素膽紅素蛋白膽固醇尿素氮血小板紅細(xì)胞白細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞顆粒細(xì)胞嗜酸、堿性粒細(xì)胞嗜中性吞食作用LDL不良膽固醇LDLHDL良性膽固醇免疫球蛋白：γ-球蛋白白蛋白（有用蛋白，維持膠體滲透壓）血液透析（HD）血液濾過（HF）吸附法單純血漿