血液凈化技術(shù)在急性腎損傷中的應(yīng)用(修改)

近十年來，提出重命名的迫切性更貼切反應(yīng)疾病的基本性質(zhì)對于早期診斷、早期治療具有更積極的意義當前第1頁\共有50頁\編于星期四\12點一、定義在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）的定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。Renal來源于拉丁文，與來源于中古英語的kidney相比艱深晦澀，因此后者更易被人接受；injury與failure相比，更好的反應(yīng)了疾病的病理生理學本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達到腎衰竭的地步。當前第2頁\共有50頁\編于星期四\12點AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過12h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過12h

或無尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）

危險（Risk）

終末期腎病（ESRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過4個星期

持續(xù)腎衰竭超過3個月RIFLE（2004）和AKIN（2005）標準當前第3頁\共有50頁\編于星期四\12點AKIN提出的RIFLE修訂標準AKI定義48小時內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)或持續(xù)6小時尿量＜0.5ml/kg/h當前第4頁\共有50頁\編于星期四\12點AKIN提出的RIFLE修訂標準分期血肌酐SCr尿量1SCr增高≥26.5umol/L（48h內(nèi)）或≥1.5-1.9倍基線值尿量＜0.5ml/kg/h

持續(xù)6-12小時2SCr增至2-2.9倍基線值尿量＜0.5ml/kg/h

持續(xù)≥12小時3SCr增至3倍基線值或SCr≥353umol/L或已替代治療或18歲以下的患者eGFR＜35ml/min尿量＜0.3ml/kg/h

持續(xù)≥24小時或無尿≥12小時當前第5頁\共有50頁\編于星期四\12點AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標準，在急性狀態(tài)下評價GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。當前第6頁\共有50頁\編于星期四\12點二、病因和分類急性腎損傷的病因廣義上講包括腎前性、腎性、腎后性三種類型，狹義上講AKI即指急性腎小管壞死（ATN）。當前第7頁\共有50頁\編于星期四\12點（一）腎前性急性腎損傷

由各種原因引起的低血容量、低心排出量所導(dǎo)致。此時患者腎臟組織結(jié)構(gòu)尚正常，恢復(fù)腎臟血液灌注和腎小球超濾壓后，腎小球濾過率（GFR）也很快恢復(fù)。常見病因：1．急性血容量不足在正常情況下腎臟的血流93%供應(yīng)腎皮質(zhì)，7%供腎髓質(zhì)，在腎缺血時腎臟血流重新分配，主要轉(zhuǎn)供腎髓質(zhì)使腎小管腎小球功能喪失。具體原因有：（1）消化道失液（2）各種原因引起的大出血（3）皮膚大量失液（4）第三間隙失液（5）過度利尿當前第8頁\共有50頁\編于星期四\12點2．心血管疾病主要由于心排血量嚴重不足而致腎灌注不足，常見于：（1）充血性心力衰竭（2）急性心肌梗死（3）心包填塞（4）腎動脈栓塞或血栓形成（5）大面積肺梗死（6）嚴重心律失常（一）腎前性急性腎損傷

當前第9頁\共有50頁\編于星期四\12點3．周圍血管擴張感染性休克或過敏性休克時有效循環(huán)血量重新分布，造成腎灌注減低。4．腎血管阻力增加見于應(yīng)用血管收縮藥如大劑量去甲腎上腺素；大手術(shù)后及麻醉時；肝腎綜合征；前列腺素抑制劑（如阿司匹林、吲哚美辛及布洛芬等）引起前列腺素分泌減少。（一）腎前性急性腎損傷

當前第10頁\共有50頁\編于星期四\12點（二）腎性急性腎損傷

指腎缺血和腎毒素所造成的腎實質(zhì)性病變，約75%發(fā)生急性腎小管壞死。病變可以發(fā)生在腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管。1．急性腎小管壞死包括缺血性，腎毒性，溶血性等病因。多見于各種休克、急性溶血綜合征、妊娠高血壓綜合征等。腎毒性物質(zhì)在急性腎損傷病因中占重要地位，在臨床中很常見，具體包括（1）抗生素（2）造影（5）生物毒（6）環(huán)孢素A，大劑量靜點甘露醇等。當前第11頁\共有50頁\編于星期四\12點2．急性腎小球及腎小血管疾病如急性感染后腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、腎病綜合征、全身性小血管炎、狼瘡性腎炎、IgA腎病、肺出血腎炎綜合征等。3．急性間質(zhì)性腎炎是一組引起腎間質(zhì)損害的疾病，病因非常復(fù)雜，常見的如腎臟感染性疾病，腎臟毒性物質(zhì)，X線長時間照射及各種藥物中毒引起腎間質(zhì)損害。4．腎血管性疾患如惡性或急進性高血壓，腎動脈栓塞和血栓形成，腹主動脈瘤，腎靜脈血栓形成等。（二）腎性急性腎損傷

當前第12頁\共有50頁\編于星期四\12點（三）腎后性急性腎損傷

是指腎水平面以下尿路梗阻或排尿功能障礙（如腫瘤、結(jié)石、前列腺增生等）所致急性腎小管壞死。1．輸尿管結(jié)石：雙側(cè)輸尿管結(jié)石或一側(cè)結(jié)石對側(cè)反射性痙攣。2．尿道梗阻：見于結(jié)石、狹窄、后尿道瓣膜。3．膀胱頸梗阻。4．前列腺增生肥大或癌。5．膀胱腫瘤或膀胱內(nèi)有較大的積血塊等。6．盆腔腫瘤蔓延、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管、膀胱、尿道等。當前第13頁\共有50頁\編于星期四\12點診斷思路當前第14頁\共有50頁\編于星期四\12點三、臨床表現(xiàn)（一）少尿或無尿期一般為7～14天（平均5～6天，長者達1月以上）。少尿期越長，病情愈重，預(yù)后愈差。常見以下改變：1．尿量減少尿量驟減或逐漸減少，每日尿量維持少于400ml者稱為少尿，少于100ml者稱為無尿。

當前第15頁\共有50頁\編于星期四\12點非少尿型ATN指患者在進行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量維持在400ml以上，甚至1000～2000ml。原因：①各腎單位受損程度不一，小部分腎單位的腎血流量和腎小球濾過功能存在，而相應(yīng)腎小管重吸收功能顯著障礙；②所有腎單位的受損程度雖相同，但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠較腎小球濾過功能降低程度為重；③腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓袢濾液中水分重吸收減少。當前第16頁\共有50頁\編于星期四\12點2．進行性氮質(zhì)血癥3．水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常4．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)5．消化系統(tǒng)表現(xiàn)6．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)7．血液系統(tǒng)表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)當前第17頁\共有50頁\編于星期四\12點（二）多尿期每日尿量達2.5L稱多尿，進行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個標志。當前第18頁\共有50頁\編于星期四\12點三、急性腎損傷的治療（一）急性腎損傷的非替代治療

1．少尿期的治療；（1）嚴格控制水、鈉攝入量（2）利尿劑（3）營養(yǎng)支持（4）電解質(zhì)和酸堿平衡的管理（5）控制感染

2．多尿期的治療——防止補液過多，注意適當補充電解質(zhì)

3．恢復(fù)期的治療——在恢復(fù)期無需特殊治療，應(yīng)避免使用腎毒性藥物。（二）急性腎損傷的替代治療（主要指血液凈化治療）當前第19頁\共有50頁\編于星期四\12點

血液透析(Hemodialysis，HD)血液濾過(Hemofiltration，HF)血液透析濾過(Hemodialfitration，HDF)血液灌流(Hemoperfusion，HP)血漿置換(PlasmaExchangeplasmahoresis，PE)連續(xù)性血液凈化治療（continuousbloodpurification，CBP）血液凈化技術(shù)的主要類型當前第20頁\共有50頁\編于星期四\12點

多肽778肝素11200肌球蛋白

17000因子D24000白介素131000蛋白酶35000腫瘤壞死因子39000-225000氯化鈉58.5尿素60肌酐113尿酸168葡萄糖180體內(nèi)代謝產(chǎn)物的種類及分子量當前第21頁\共有50頁\編于星期四\12點體內(nèi)代謝產(chǎn)物的種類及分子量LPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800緩激肽1060B內(nèi)非肽4000類脂A相關(guān)片斷2000-4000外毒素20000-50000外毒素片斷小于

5000當前第22頁\共有50頁\編于星期四\12點血液透析以彌散清除為主；血液濾過以對流及部分吸附清除為主；血液灌流則以吸附清除為主；小分子物質(zhì)主要以彌散清除效果好；中大分子物質(zhì)則以對流及吸附清除效果好；對一些與蛋白結(jié)合率較高的毒素，必須采用血液灌流。彌散對流吸附

500

500050000血液凈化的原理當前第23頁\共有50頁\編于星期四\12點原理---利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引進透析器，在透析膜兩側(cè)呈反方向流動，通過彌散原理，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)彌散到濃度低的一側(cè)，從而達到清除血液中過高的一些代謝產(chǎn)物，并補充血液中需要的離子；并通過超濾清除體內(nèi)過多的水分。DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC血液透析(Hemodialysis，HD)

當前第24頁\共有50頁\編于星期四\12點

血液透析的缺點HD清除中、大分子溶質(zhì)能力不佳；血液動力學不穩(wěn)定，易導(dǎo)致低血壓；HD因機器和水處理設(shè)備的不可移動性，無法進行床邊HD。

搶救急慢性腎功能衰竭有效措施之一；

HD也可用于癥狀危重、經(jīng)一般解毒治療無效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致ARF的急性中毒的搶救。

血液透析的臨床作用當前第25頁\共有50頁\編于星期四\12點HF是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及排泄功能，應(yīng)用高通量濾過器，將患者血液引入血濾器，使體內(nèi)存貯過多的水分及溶質(zhì)清除，而蛋白質(zhì)及血細胞不會濾出。BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液濾過(Hemofiltration，HF)

當前第26頁\共有50頁\編于星期四\12點持續(xù)濾過可較穩(wěn)定地維持體液容量，對心血管功能影響??；中、大分子溶質(zhì)清除均優(yōu)于HD，而小分子物質(zhì)的清除不如HD；生物合成膜有較好的生物相容性，不易激活補體使細胞活化；HF可在床邊進行。血液濾過的特點當前第27頁\共有50頁\編于星期四\12點利用高通量血液濾過器進行透析的同時，經(jīng)機器設(shè)置的補液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入置換液，同時根據(jù)患者脫水量設(shè)置超濾，通過彌散與對流的原理進行溶質(zhì)清除。Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC血液透析濾過

(Hemodialfitration，HDF)

HDF是HD和HF的聯(lián)合應(yīng)用，兼有兩者的優(yōu)點。HDF清除小分子物質(zhì)的能力優(yōu)于HF，清除大中分子物質(zhì)的能力較HD顯著提高。HDF的血流動力學穩(wěn)定性優(yōu)于HD。

當前第28頁\共有50頁\編于星期四\12點

HP是借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑吸附內(nèi)源性或外源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物的治療方法。血液灌流主要利用免疫吸附原理清除血中有害物質(zhì)，對于脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的大中分子藥物和毒物均有較強的吸附清除作用。吸附材料有活性炭、樹脂。血液灌流(Hemoperfusion，HP)當前第29頁\共有50頁\編于星期四\12點PE是將患者的血液分離為血漿和細胞成分，分離后的血漿棄去，除去血漿中的各種病理性物質(zhì)，再將血細胞與置換液混合后回輸體內(nèi)的方法，有助于恢復(fù)血漿因子功能。PE適應(yīng)癥廣泛，臨床主要應(yīng)用于免疫性疾患。

血漿分離器血漿置換

(PlasmaExchangeplasmahoresis，PE)

當前第30頁\共有50頁\編于星期四\12點CBP指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CBP的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環(huán)節(jié)是調(diào)節(jié)機體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。CBP的應(yīng)用指征顯然并不局限于腎臟疾病。CBP治療必須強調(diào)連續(xù)性。持續(xù)性血液凈化

（continuousbloodpurification，CBP）當前第31頁\共有50頁\編于星期四\12點中文英文縮寫連續(xù)性動—靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過continuoushemofiltationCVVH動—靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF連續(xù)性動—靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性靜—靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性動—靜脈血液透析濾過continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD連續(xù)性高容量血液濾過highvolumehemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿吸附濾過continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療day–timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化的分類當前第32頁\共有50頁\編于星期四\12點穩(wěn)定的血液動力學；持續(xù)，穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及水鹽代謝；能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì)；按需要提供營養(yǎng)補充及藥物治療。CRRT并不是“萬能藥”，病人的預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)疾病嚴重程度及其治療效果。CRRT為非選擇性治療，清除多余溶質(zhì)水分的同時，大量有用物質(zhì)（如抗生素、營養(yǎng)物質(zhì)、熱量等）亦隨之丟失；CRRT為體外循環(huán)治療，既要抗凝又要預(yù)防危重患者出血。CRRT的優(yōu)劣當前第33頁\共有50頁\編于星期四\12點選擇哪種血液凈化治療的手段？持續(xù)高流量血濾CPHVHF當前第34頁\共有50頁\編于星期四\12點CRRT，notIRRTCRRT和IRRT對死亡率的影響無明顯差異；但存活病人應(yīng)用CRRT治療腎功能恢復(fù)較好（92.3%vs59.4%，P<0.01）;.MehtaRL,etal.Arandomizedclinicaltrialofcontinuousversusintermittentdialysisforacuterenalfailure.KidneyInt.Sep2001;60(3):1154-1163兩項薈萃分析研究比較了CRRT與IHD，表明CRRT治療血流動力學耐受性更好。研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者平均動脈壓或收縮壓下降值有明顯差異，但CRRT更有利于實現(xiàn)維持液體平衡的目標?！?008嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》當前第35頁\共有50頁\編于星期四\12點CRRT的臨床應(yīng)用

腎臟替代治療器官支持治療

腎臟替代治療指征

急診治療指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫；尿毒癥并發(fā)癥；控制溶質(zhì)水平；清除過多液體負荷；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。

MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232藥物過量和中毒；肝功能衰竭；急性重癥胰腺炎；嚴重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；擠壓綜合征和橫紋肌溶解綜合征；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）與MODS。

當前第36頁\共有50頁\編于星期四\12點CRRT治療Sepsis（膿毒敗血癥）的時機CRRT治療時機強調(diào)一個“早”字，甚至應(yīng)考慮在腎臟和其他器官功能發(fā)生障礙之前應(yīng)用，以避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性器官功能損害;早期治療目標：清除尿素氮；維持電解質(zhì)和酸堿平衡；保持液體平衡；清除膿毒性介質(zhì)。早期治療目標：當前第37頁\共有50頁\編于星期四\12點入選病人根據(jù)CRRT清除溶質(zhì)的機制，技術(shù)特點，自身優(yōu)勢及缺陷以及患者的經(jīng)濟情況，自身條件，病情程度及治療目標來選擇是否需行CRRT治療。當前第38頁\共有50頁\編于星期四\12點在臨床工作中血管通路主要有三種：動靜脈直接穿刺，動靜脈內(nèi)外瘺及中心靜脈插管。建立血管通路直穿和內(nèi)外瘺不適合作為CRRT通路。因為重癥患者的依從性是很差的，且治療時間相對于IHD明顯延長。治療過程中隨時可能出現(xiàn)不自主活動、煩躁、躁動等情況發(fā)生，容易造成內(nèi)瘺的損傷、感染、大出血等。當前第39頁\共有50頁\編于星期四\12點置管部位優(yōu)點缺點

股靜脈置管技術(shù)要求低致命并發(fā)癥罕見活動受限留置時間短

鎖骨下靜脈舒適易固定留置時間長可能發(fā)生致命并發(fā)癥中心靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機制障礙者禁忌

頸內(nèi)靜脈留置時間長中心靜脈狹窄發(fā)生率低致命性并發(fā)癥少見不易固定舒適度差（與鎖骨下靜脈相比）中心靜脈插管為血管通路建立的主要方式。建立血管通路當前第40頁\共有50頁\編于星期四\12點再循環(huán)：雙腔導(dǎo)管靜脈部分血流會再回流至動脈成為再循環(huán)，再循環(huán)率為20%左右。再循環(huán)當前第41頁\共有50頁\編于星期四\12點血濾器的選擇：應(yīng)選擇高分子聚合膜、通透性高、生物相容性好、對凝血系統(tǒng)影響小的血濾器。選擇濾器當前第42頁\共有50頁\編于星期四\12點濾器的吸附作用在一定時間內(nèi)可到達飽和。一項使用聚丙烯腈膜濾器的研究顯示，每3小時更換血濾器可提高細胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項使用聚甲基丙烯酸甲酯膜濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時更換一次血濾器可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平，并改善臨床表現(xiàn)。所以感