自體血回輸規(guī)范課件

自體血回輸規(guī)范東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院麻醉科394717.022

2016.041異體輸血1900年KarlLandsteiner發(fā)現(xiàn)ABO血型。

1930年因此他獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。100多年實(shí)踐，搶救了成千上萬的病人，異體輸血功不可沒※但越來越多的副作用引起人們的震驚和恐慌。2異體輸血（二）異體輸血的主要問題輸血反應(yīng)輸血傳染疾病血源緊張人力、物力、財(cái)力的消耗3異體輸血給人體造成的重要危害1、輸血反應(yīng)：（1）免疫抑制作用：抵抗力感染率癌瘤復(fù)發(fā)率,生存率（2）發(fā)熱反應(yīng)：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐（3）過敏反應(yīng)：蕁麻疹、支管痙攣、休克、死亡（4）溶血反應(yīng)：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC4異體輸血給人體造成的重要危害（8）其它副作用：（大量輸血時(shí)）抗凝劑過量：出血。低鈣驚厥：手足搐搦，抽風(fēng)，腦缺氧。高血鉀：心率減慢，心肌收縮力，心跳驟停酸中毒：對各重要臟器都有損害。鹽水過量，水鈉儲(chǔ)留，心衰，肺水腫5市血液中心的數(shù)據(jù)顯示2008年采血總量為22噸2009年采血總量為23噸2010年的1~9月份采血量1661萬毫升6789自體輸血在臨床受到重視和廣泛運(yùn)用自體輸血的定義

在一定條件下采集患者自身的血液，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候回輸給患者本人的一種輸血方法

101、避免血液浪費(fèi)，解決血源緊張問題。2、無輸異體輸血反應(yīng)，并發(fā)癥少。3、避免血傳染疾病發(fā)生。4、解決特殊血型（RH-）的供血問題。5、不接受異體輸血的宗教信仰者應(yīng)用。自體輸血的優(yōu)點(diǎn)116、細(xì)胞活力好，攜氧能力強(qiáng)。7、對大出血搶救成功率高。8、戰(zhàn)傷急救，意外急救方便、迅速。9、減少血液對環(huán)境的污染。10、節(jié)省開支，經(jīng)濟(jì)合算。11、操作簡便，易于推廣。自體輸血的優(yōu)點(diǎn)12自體輸血的種類術(shù)前儲(chǔ)存式自體輸血急性等溶性稀釋血液回收血液保護(hù)理念得到推廣13多科室協(xié)調(diào)，程序多，風(fēng)險(xiǎn)大延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

僅適合稀有血型、拒絕異體血的病人ANH禁忌癥同自體儲(chǔ)血多中度ANH（目標(biāo)Hct28%)，失血2600ml，可減少RBC丟失215ml臨床輸血技術(shù)規(guī)范：術(shù)中自體血回收由麻醉醫(yī)生施行自體輸血自體儲(chǔ)血血液稀釋自體回收血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收14控制性降壓外科手段止血?jiǎng)┳泽w儲(chǔ)血血液稀釋自體回收通過各種方法，保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計(jì)劃地管理好、利用好這一天然資源。1成分輸血嚴(yán)格指征規(guī)范操作循證輸血減少出血自體輸血23血液保護(hù)血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收15術(shù)中自體血回收自體儲(chǔ)血的基本方法術(shù)前三周每周采自體全血1-2U，同時(shí)補(bǔ)液，術(shù)前總采集量為4U，末次采血不得晚于術(shù)前3天。術(shù)前第三周采自體血1U，同時(shí)補(bǔ)液，術(shù)前第二周采集2U，輸入上次采集的1U，術(shù)前第一周采集4U，輸入第二周采集的2U，末次采血不得晚于術(shù)前3天。采血期間每日補(bǔ)給鐵200mg；EPO400u/kg皮下注射，每周2次。術(shù)前復(fù)查Hct及血漿蛋白應(yīng)接近正常。16術(shù)中自體血回收

成人ASA〈Ⅱ體重≥50kg血紅蛋白不低于100g/L，Hct不低于30%血漿蛋白不低于30g/L無重要器官或系統(tǒng)疾病(心、腎)無血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病無凝血功能障礙估計(jì)術(shù)中失血多自體儲(chǔ)血的基本條件17術(shù)中自體血回收★無異體輸血風(fēng)險(xiǎn)★開源節(jié)流★醫(yī)患雙方的輸血態(tài)度和觀念得到了更新優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)★從國內(nèi)目前的情況來看，術(shù)前21天開始采血不可能普遍施行?！飮藢@種方式不一定接受?！铩杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》：術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。血液采集、儲(chǔ)血至回輸過程中的某一環(huán)節(jié)出錯(cuò)可導(dǎo)致嚴(yán)重事故。18血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收自體輸血-急性等容性血液稀釋(AcuteNormovolemicHemodilution，ANH)★在全麻誘導(dǎo)后手術(shù)開始前，采集7.5~20ml/kg全血75kg×70ml/kg

×(45%-25%)/(45%+25%)/2=3000ml50kg×60ml/kg

×(38%-25%)/(38%+25%)/2=1238ml★同時(shí)補(bǔ)液，保持血容量恒定；★采集的血液保存在ACD液中，在室溫下可安全保存6h，如超過6h應(yīng)冷藏并在24h內(nèi)回輸。★通常將此血液用作最后的回輸(含有血紅蛋白、血漿蛋白和高濃度血小板)，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善術(shù)后凝血功能。最大允許失血量=病人血容量×(稀釋前Hct值-稀釋后預(yù)期Hct值）/稀釋前后Hct的平均值19急性等溶性稀釋優(yōu)點(diǎn)1.

避免紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、蛋白質(zhì)抗原產(chǎn)生的同種免疫反應(yīng)。2.

擴(kuò)大血源，對已采集的血液如果沒有用完，可留給其它病人輸用。

3.

機(jī)體通過反復(fù)放血，可刺激紅細(xì)胞再生，使術(shù)后病人的造血機(jī)能恢復(fù)比手術(shù)前快。4.

對稀有血型血（如Rh-血型）通過事前采集并長期保存，可為其他Rh-血型病人提供血源。

5.

在無供血條件或不允許輸注異體血（如宗教信仰）的場合，可提供手術(shù)輸血的條件。

20急性等溶性稀釋適應(yīng)癥體外循環(huán)或深低溫心內(nèi)手術(shù)

對人工心肺機(jī)采用大量晶體液作為預(yù)充液，使手術(shù)病人達(dá)到一定程度的血液稀釋，圍術(shù)期可減少或完全不用輸注異體血，避免了輸血不良反應(yīng)!失血量估計(jì)在600ml左右的手術(shù)

治療紅細(xì)胞增多癥

采用等容量稀釋法將血液抽出并離心，留下紅細(xì)胞，僅將血漿加入適量膠體液回輸給病人。

治療缺血性腦損害病人

根據(jù)病人血細(xì)胞壓積（Hct）確定采血量，同時(shí)輸入等量膠體液，即為血液稀釋治療。21急性等溶性稀釋禁忌癥心肺代償功能差的病人

如充血性心力衰竭、冠心病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病等。

容易缺氧的病例

如嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重肺疾病、膿毒血癥等。

白蛋白合成障礙、血液凝固障礙病例

如肝功能衰竭、血液病等。

低血容量癥。

高熱。22急性等溶性稀釋自身輸血的原則

在麻醉后、手術(shù)開始前，在同時(shí)輸注晶、膠體液的條件下，采集病人自身血，其結(jié)果是血液得到了稀釋，而血容量仍然正常。這樣獲得新鮮自身血，其中凝血因子活性無損害，氧結(jié)合能力仍然完整。稀釋液的選擇

膠體液對維持血容量的作用較晶體液為好。為恢復(fù)血容量和維持膠體滲透壓，以晶體液與膠體液并用為佳。血稀過程的監(jiān)測

實(shí)施血稀首先要始終保證血容量正常或略微增高，保持尿量滿意（每小

時(shí)超過50ml）是血容量補(bǔ)足的指標(biāo)。23具體操作依據(jù)

病人年齡介于16～65歲之間采血量在4個(gè)單位以內(nèi)（按體重計(jì)算單位血量）者不致出現(xiàn)Hb過度下降，或并發(fā)嚴(yán)重采血反應(yīng)。體重小于50kg者，采血量不宜超過總血容量的12%，采血量可按體重每減小0.5kg減少采血

自身輸血病人的選擇最低標(biāo)準(zhǔn)為：Hb>110g/

L，Hct>35%；血小

板>100×109/L

血液稀釋的適宜限度為

Hb保持不低于60～70g/L,Hct保持25%左右，不低于20％。

24血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收急性大容量血液稀釋AcuteHypervolemicHemodilution(AHH)★

麻醉后給病人輸晶體液、膠體液，以增加循環(huán)血容量，降低Hct；★或在體外循環(huán)開始時(shí)將右房或上下腔插管中最初引流的500～1000ml肝素血儲(chǔ)存于血袋中，同時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈輸入等量的林格氏液。25血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收術(shù)中自體血回收(IntraoperativeBloodSalvage，IBS)分類按時(shí)間分：術(shù)中回收式自體輸血、術(shù)后回收式自體輸血按是否洗滌分：非洗滌法回收式自體輸血、洗滌法回收式自體輸血非洗滌法消毒吸引瓶吸引，五層紗布過濾回輸心血管外科手術(shù)：出血兇猛，直接吸引過濾，不離心清洗，直接回輸26

抗凝藥

清洗液

濃

抗

濾

縮

回

負(fù)壓吸引

凝

過濾

過

離心分離

血

清洗

血

輸

原

原

細(xì)

細(xì)

病

血

血

胞

胞

人

病人出血

凝塊異物

破碎細(xì)胞抗凝藥物等自體血液回收流程圖27血液回收適應(yīng)癥1、創(chuàng)傷外科手術(shù)：大血管損傷、肝、脾破裂、骨創(chuàng)傷。2、心血管外科手術(shù)。3、骨科手術(shù)：全髖置換，脊柱手術(shù)。4、腦外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤、腦膜瘤。5、婦產(chǎn)科手術(shù)：宮外孕出血、子宮肌瘤切除。28血液回收適應(yīng)癥6、普通外科手術(shù)：肝、脾手術(shù)，門脈高壓分流等。7、泌尿外科手術(shù)、腎、腎上腺、前列腺切除。8、器官移植手術(shù)（心臟、肝）。9、可回收手術(shù)后無污染的引流血液。10、粘連重，滲血多，可術(shù)前分離血小板，減少血小板損耗。

29血液回收的禁忌癥1、有菌血癥或敗血癥病人。2、血液被細(xì)菌嚴(yán)重污染的病例（胃腸道內(nèi)容物，結(jié)核性手術(shù)，膽囊以下的膽汁）。3、血液被惡性腫瘤嚴(yán)重污染的病例。4、開放性創(chuàng)傷超過4小時(shí)。30自體血液回收合并癥1、凝血障礙：血液回收>3000ml時(shí)，血小板減少，纖維蛋白原降低，凝血因子丟失。處理：應(yīng)補(bǔ)充血小板或新鮮血。2、低蛋白血癥：大量清洗時(shí)，蛋白丟失過多。處理：補(bǔ)充蛋白和膠體。3、感染：大量吸入不潔空氣，或回收受污染血，故一般常規(guī)用廣譜抗菌素。31術(shù)中自體血回收質(zhì)量比較洗滌法非洗滌法攜氧能力相同或好于庫血相同紅細(xì)胞存活率相同于庫血相同紅細(xì)胞形態(tài)有改變（后果不明）無改變紅細(xì)胞壓積50-60％（標(biāo)準(zhǔn)）20-34％游離血紅蛋白殘量0.2-0.2g/L明顯高于洗滌法，范圍在0.097-3.84g/L粒細(xì)胞計(jì)數(shù)量少，活化（后果不明）正常量，或稍低血小板計(jì)數(shù)<100,000/μL4000-123,000/μL纖維蛋白測定低正常補(bǔ)體測定少量正?？鼓齽埩繙y定微量肝素（無影響）少量枸櫞酸（無影響）細(xì)菌清除（葡萄球菌）總量明顯減少無權(quán)威報(bào)告32血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收術(shù)中自體血回收適應(yīng)癥術(shù)前需備血2U以上的非感染、非污染性手術(shù)術(shù)中意外大出血；急癥手術(shù)：心血管損傷、肝脾破裂、宮外孕、顱腦外傷等；體外循環(huán)剩余機(jī)血的清洗；特殊原因：稀有血型、配血困難、拒絕異體輸血33術(shù)中自體血回收適應(yīng)癥急診肝破裂，出血常含有膽汁，這時(shí)可否使用自體血液回收?當(dāng)破裂部位在膽管水平以上時(shí)，膽管以上水平的膽汁是無菌的，可以進(jìn)行血液回收。膽管以下水平的破裂應(yīng)慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。需要注意的是：膽汁是脂溶性溶液，需要注意清洗量不宜過少?？赡懿l(fā)輕度黃疸34術(shù)中自體血回收適應(yīng)癥宮外孕自體血回收注意事項(xiàng)不可以實(shí)施：①血液稠、發(fā)臭，疑有感染者；②懷疑生殖器腫瘤自發(fā)破裂或浸潤性葡萄胎，絨癌穿破的腹腔積血者。可以實(shí)施：①停經(jīng)不超過3個(gè)月，羊膜未破，無羊水混入者；②出血在24h以內(nèi)，血液新鮮，無嚴(yán)重溶血者；③體溫≤38℃的患者；④未經(jīng)反復(fù)后穹隆穿刺（未被污染）者。35術(shù)中自體血回收禁忌癥惡性腫瘤：手術(shù)部位原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等鐮狀細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞變形能力差大量溶血：無回收價(jià)值較難用于HIV等的患者（操作者有感染的機(jī)會(huì)）鈦合金假體取出、脂肪抽吸術(shù)：微聚體栓塞被污染的血液36術(shù)中自體血回收被污染的血液空腔臟器破裂、感染傷口、敗血癥。開放性創(chuàng)傷超過4小時(shí)的積血，非開放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)超過6小時(shí)的積血。止血?jiǎng)盒g(shù)野使用止血藥、微纖維膠原沖洗液：非靜脈抗生素如桿菌肽，多粘菌素（產(chǎn)生腎臟和神經(jīng)毒性）、酒精(引起紅細(xì)胞溶解）、碘伏（引起紅細(xì)胞溶解）、漂白劑（引起紅細(xì)胞溶解）、過氧化氫（引起紅細(xì)胞溶解）。37血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收被污染的血液碘伏1min碘伏15min38術(shù)中自體血回收自體血回收需要關(guān)注的幾個(gè)問題清洗過程的機(jī)械損傷(負(fù)壓吸引、泵管擠壓、高速離心)，血液與空氣的接觸(血?dú)饨缑鎿p傷)、血液與合成材料的接觸，可導(dǎo)致溶血、血小板和白細(xì)胞丟失、凝血-纖溶激活、補(bǔ)體激活以及炎癥反應(yīng)等。39血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收1、紅細(xì)胞的質(zhì)量骨科手術(shù)，血液空氣混合吸入：紅細(xì)胞回收率

50%~60%；心血管、宮外孕破裂大出血：紅細(xì)胞回收率70%~80%洶涌出血≥95%；

回收血壓積：45%~65%紅細(xì)胞回收過程所受的各種剪切應(yīng)力和細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境是形態(tài)學(xué)改變的主要原因。吸引負(fù)壓100~150mmHg1mmHg=133.322Pa→0.013~0.02MPa清洗液NS不生理，理想清洗液：含糖、適量腺嘌呤、生理的離子濃度40血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收掃描電子顯微鏡正常紅細(xì)胞1、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)41術(shù)中自體血回收細(xì)胞總數(shù)：49正常紅細(xì)胞：35形態(tài)正常率：71.4%細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶細(xì)胞碎片清洗前42術(shù)中自體血回收細(xì)胞總數(shù)：107正常紅細(xì)胞：93形態(tài)正常率：86.9%清洗后43術(shù)中自體血回收棘形紅細(xì)胞細(xì)胞碎片細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶庫存血細(xì)胞總數(shù)：82正常紅細(xì)胞：53形態(tài)正常率：64.5%44術(shù)中自體血回收1、紅細(xì)胞的生理特性和功能正常的平均體積、平均血紅蛋白含量、正常的滲透脆性；回收血紅細(xì)胞2，3-DPG高于一周庫存血，攜氧能力更好；ATP輕度降低，高于庫存血，紅細(xì)胞生存能力強(qiáng)于庫血；回收血Na+，K+，Ca2+比庫血更符合生理正常值。

利用放射性同位素標(biāo)記法，對回收紅細(xì)胞標(biāo)記。在骨科手術(shù)中回收紅細(xì)胞30d生存率與庫存紅懸相當(dāng)；心血管手術(shù)中回收紅細(xì)胞與自體靜脈血紅細(xì)胞生存率相當(dāng)。45血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收2、游離血紅蛋白清洗率FDA推薦：長期保存紅懸(甘油紅懸)儲(chǔ)存末期最大可接受溶血率1%；血紅蛋白150g/L(Hct45%)，F(xiàn)Hb質(zhì)量濃度2.91g/L(0.291%)心血管手術(shù)回收血溶血少，清洗前檢測：FHb>4g/L(0.4%)京精2000洗凈率≥98%，生理水平的100倍；大量回收，游離血紅蛋白血癥和一過性血紅蛋白尿(一周內(nèi))，嚴(yán)重導(dǎo)致腎功能損害；制定標(biāo)準(zhǔn)，定期檢測，增加清洗量。46血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收3、抗凝劑NS500ml+2支肝素25000ug(200mg)200ml預(yù)充抗凝液：回收血=1:5視出血量調(diào)增滴速

京精2000肝素洗凈率≥98%寧快勿慢，寧多勿少??！大量回收也不會(huì)出現(xiàn)肝素干擾凝血過程大量回輸時(shí)(>3000ml)，激活凝血試驗(yàn)（ACT）監(jiān)測凝血功能，小劑量魚精蛋白拮抗肝素。47術(shù)中自體血回收4、白細(xì)胞及血小板清洗后回收血中白細(xì)胞及血小板的功能尚不明確，有爭議白細(xì)胞清除率>50%，清洗血白細(xì)胞在生理水平(4-12)×109/L；血小板清除率>90%，清洗血血小板計(jì)數(shù)(10-50)×109/L；解決方案：白細(xì)胞過濾器；回收血白細(xì)胞嚴(yán)重受損或者處于激活狀態(tài)，清洗過程清除大部分炎性因子，輸入人體后進(jìn)一步釋放活性物質(zhì)，→肺功能損害；血小板受機(jī)械應(yīng)力、與異物接觸，破碎紅細(xì)胞組織釋放血小板激活因子，血小板已經(jīng)嚴(yán)重受損或處于激活狀態(tài)，盡量去除血小板有利；40μm48血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收5、血漿成分離子成分、血漿蛋白體液、細(xì)胞激活產(chǎn)物NS清洗，K+、Ca2+、Mg2+清洗率>50%，Na+、Cl－高，高氯性酸中毒；血漿蛋白、凝血因子被大量清除