重癥感染及感染性休克

重癥感染及感染性休克第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二概念嚴(yán)重感染（severesepsis）指全身感染伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。感染性休克（septicshock）嚴(yán)重全身性感染患者經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二概念嚴(yán)重感染及感染性休克是反映病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)，是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)的共同特點(diǎn)。第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）

1.體溫＞38℃或＜36℃2.心率＞90次/分

3.呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg4.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟白細(xì)胞＞10%

患者符合其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)病機(jī)制細(xì)菌內(nèi)毒素炎癥介質(zhì)免疫功能紊亂凝血功能紊亂腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位基因多態(tài)性第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)改變

有效血流量不足不僅取決于心輸出量,且取決于灌注壓力(1)心輸出量過(guò)低,血流量不足,不能滿足組織代謝的需要。(2)灌注壓過(guò)低,導(dǎo)致分布到代謝活躍的組織中的血流不夠，仍然不能滿足組織代謝的需要。第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)改變心輸出量受到心臟前、后負(fù)荷與心肌收縮力等因素的影響,通常被描述為心臟的“泵功能”灌注壓力除受到心輸出量的影響外,也受到血管張力的影響。保證組織灌注的基礎(chǔ)是心輸出量與外周血管張力之間的平衡。第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)改變感染性休克可以認(rèn)為是嚴(yán)重全身性感染的一種特殊類(lèi)型，以伴有組織灌注不足為主要特征，屬于分布性休克，主要發(fā)生機(jī)制是血流分布異常。第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)改變體循環(huán)阻力下降病理性的動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張是感染性休克的主要血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。阻力血管擴(kuò)張導(dǎo)致體循環(huán)阻力下降,灌注壓力不足以維持組織的血液供應(yīng)。炎癥介質(zhì)的直接和間接作用是導(dǎo)致血管擴(kuò)張的主要原因。第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)改變心輸出量正?；蛟龈咝妮敵隽吭龈呤歉腥拘孕菘说闹饕憩F(xiàn)形式，但不等于心臟功能不受到損害。1984年,Parker等人提出在感染性休克時(shí)左心功能受到明顯抑制。感染性休克時(shí)右心功能的改變引起了越來(lái)越多的注意。第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)改變肺循環(huán)阻力增加感染性休克時(shí)常伴有一定程度的肺動(dòng)脈壓力增高，嚴(yán)重影響了循環(huán)功能。肺血液灌注的改變,通氣/血流比例失調(diào),氧合能力下降。從循環(huán)和呼吸兩方面影響氧輸送的繼續(xù)提高。第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)改變組織血流灌注減少組織缺氧,如血乳酸水平增加、酸中毒等第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)Severesepsis=sepsis-inducedtissuehypoperfusionororgandysfunction(anyofthefollowingthoughttobeduetotheinfection)Sepsis-inducedhypotensionLactategreaterthantheupperlimitsofnormallaboratoryresultsUrineoutput＜0.5mL/kghrfor2hrs,despiteadequatefluidresuscitationALIwithPaO2/FIO2

＜250intheabsenceofpneumoniaasinfectionsourceALIwithPaO2/FIO2

＜200inthepresenceofpneumoniaasinfectionsourceCreatinine＞2.0mg/dL(176.8mol/L)Bilirubin＞2mg/dL(34.2mol/L)Plateletcount＜100,000Coagulopathy(INR＞1.5)

DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)Sepsis-inducedhypotension：

SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或成人SBP下降幅度＞40mmHg，或低于年齡正常值之下2SD。DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)臨床上有明確的感染;(2)有SIRS的存在;(3)收縮壓＜90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度＞40mmHg至少1小時(shí)或血壓依賴輸液或藥物維持;(4)有組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿(<30ml/h)超過(guò)1小時(shí)或有急性神志障礙。第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)一般表現(xiàn)平均動(dòng)脈壓尿量皮膚溫度或花斑神志改變?nèi)秉c(diǎn)：不夠敏感，不能較好反映組織氧合

第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)CVP8~12mmHg、PAWP12~15mmHg為治療目標(biāo)單一測(cè)量值意義不大，應(yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二容量負(fù)荷試驗(yàn)SSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minDellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二容量負(fù)荷試驗(yàn)

每10分鐘測(cè)定CVP△CVP≤2mmHg

繼續(xù)快速補(bǔ)液△CVP2~5mmHg

暫停快速補(bǔ)液，10分鐘后再次評(píng)估△CVP≥5mmHg

停止快速補(bǔ)液

每10分鐘測(cè)定PAWP△PAWP≤3mmHg

繼續(xù)快速補(bǔ)液△PAWP3~7mmHg

暫?？焖傺a(bǔ)液，10分鐘后再次評(píng)估△PAWP≥7mmHg

停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)束后,恢復(fù)原有維持液速度改變的指標(biāo)將逐漸恢復(fù)至原有水平CVP降低HR加快BP下降第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）

SvO2下降，提示機(jī)體無(wú)氧代謝增加。正常范圍為60~80%，低于70%提示病死率明顯增加。

ScvO2比SvO2值高5~15%，但更具可操作性，所代表趨勢(shì)相同。兩個(gè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)。第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血乳酸嚴(yán)重感染時(shí)，組織缺氧使乳酸生成增加。血乳酸＞4mmol/L，病死率高達(dá)80%。感染性休克患者復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥10%，病死率降低。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率。第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組織氧代謝消化道粘膜PH值（pHi）是目前反映胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者pHi＜7.30持續(xù)24小時(shí)，病死率高達(dá)85%。舌下PCO2與pHi有很好的相關(guān)性，是了解局部組織灌注水平的新指標(biāo)。第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療1(強(qiáng)力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C(完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn),低質(zhì)量研究)第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二集束化治療

集束化治療（sepsisbundle）：對(duì)于重癥感染及感染性休克患者，除了積極有效的血流動(dòng)力學(xué)支持外，還需要聯(lián)合其他有效的治療，形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐。第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二集束化治療DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858–873第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二嚴(yán)重感染的治療早期復(fù)蘇一旦確定存在組織低灌注，應(yīng)立即早期復(fù)蘇，而不是在轉(zhuǎn)入ICU后進(jìn)行。目標(biāo)：保證足夠的組織灌注。6小時(shí)內(nèi)達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)。第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二早期復(fù)蘇

6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg

平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg×hr

中心靜脈混合靜脈血氧飽和度和（ScvO2）≥70%或者混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

早期復(fù)蘇

如果在早期復(fù)蘇6小時(shí)中，CVP已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但是對(duì)應(yīng)的ScvO2和SvO2值沒(méi)有達(dá)標(biāo)，可以輸入濃紅使HCT≥30%，或使用多巴酚丁胺，最大劑量為20ug/min×kg(2C)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病原學(xué)診斷在使用抗生素之前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（1C）血培養(yǎng)：經(jīng)皮穿刺血培養(yǎng)

經(jīng)＞48小時(shí)血管內(nèi)置管處血培養(yǎng)其他培養(yǎng)：尿液、痰液、傷口分泌物等盡可能及時(shí)快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以早期確定潛在感染灶。（1C）DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗生素治療在確認(rèn)感染性休克（1B）或嚴(yán)重感染還沒(méi)出現(xiàn)感染性休克（1D）1小時(shí)之內(nèi)盡早使用靜脈抗生素。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)使用一種或多種廣譜抗生素，并要有足夠的藥物濃度以滲透到可能導(dǎo)致重癥感染的病灶中。（1B）DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗生素治療每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)最佳療效，并防止產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，減少藥物毒性降低醫(yī)療費(fèi)用。（1C）對(duì)懷疑或已知為假單胞菌屬引起的重癥感染，采用聯(lián)合治療方案。（2D）對(duì)中性粒細(xì)胞減少的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療方案。（2D）第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗生素治療對(duì)重癥感染患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，聯(lián)合治療不超過(guò)3~5天，一旦找到敏感病原應(yīng)選擇敏感的單一治療。（2D）抗生素療程一般為7~10天，但對(duì)于治療反應(yīng)慢，感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（1D）如患者現(xiàn)有臨床癥狀確定為非感染性因素引起，應(yīng)迅速停止抗生素治療。（1D）第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病原學(xué)治療特殊解剖部位的感染要盡快做出病因診斷或者排除診斷（1C），并盡可能在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)完成。（1D）對(duì)病原學(xué)進(jìn)行治療時(shí)，采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施。（1D）第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二液體治療復(fù)蘇液體選擇晶體液：生理鹽水、平衡液膠體液：血漿、白蛋白、人工膠體

5%葡萄糖無(wú)擴(kuò)容作用

第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二液體治療

常用晶體比較

種類(lèi)

生理鹽水乳酸林格注射液鈉(mmol/L)154139氯(mmol/L)154109鉀(mmol/L)-4乳酸(mmol/L)-28PH5.76.7滲透壓(mmol/L)308273第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二液體治療理想情況下,輸注的晶體液約有25%存留在血管內(nèi)，其余75%分布于血管外間隙。臨床上輸注1L晶體液后,血管內(nèi)容量可增加100～200ml。在最初的24h內(nèi),感染性休克的復(fù)蘇治療常常需要大量的晶體液(6～10L)。感染性休克時(shí)應(yīng)用高張溶液的經(jīng)驗(yàn)很少。第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二液體治療白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了正常人血漿膠體滲透壓的75%～80%。輸注1L的5%白蛋白溶液，血管內(nèi)容量增加500～1000ml。第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二液體治療羥乙基淀粉是一種人工合成的膠體溶液。為6%的生理鹽水溶液。膠體滲透壓約為300mmol/L。輸注1L羥乙基淀粉能夠使循環(huán)容量增加700～1000ml，至24h后仍可維持40%的最大擴(kuò)容效果。第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二液體治療目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體復(fù)蘇效果優(yōu)于其他種類(lèi)液體。（1B）有研究表明晶體液和膠體液復(fù)蘇效果沒(méi)有差異。要達(dá)到同樣治療目標(biāo)，晶體液用量是膠體液的4~5倍。晶體液價(jià)錢(qián)更便宜。第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二液體治療液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)：CVP至少到8mmHg，機(jī)械通氣患者達(dá)12mmHg。(1C)采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善。(1D)對(duì)懷疑有容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開(kāi)始的30分鐘，至少用1000ml晶體液或300~500ml膠體液。CVP或PAWP增加而無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí)，應(yīng)降低輸液速度。(1D)第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血管加壓類(lèi)藥物平均動(dòng)脈壓應(yīng)保持≥65mmHg。(1C)去甲腎上腺素或多巴胺為糾正感染性休克時(shí)低血壓的首選。(1C)如效果不明顯，可將腎上腺素作為首選。(2B)不推薦將低劑量的多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。(1A)所有需要血管升壓藥物的患者在條件允許情況下盡可能建立動(dòng)脈通路。(1D)第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二心肌收縮性治療出現(xiàn)心臟充盈壓升高心輸出量降低時(shí)，提示心肌功能障礙，應(yīng)加用多巴酚丁胺。(1C)已予液體復(fù)蘇及應(yīng)用了血管加壓藥物的前提下，心輸出量仍然低，應(yīng)使用多巴酚丁胺。(1C)第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二皮質(zhì)激素感染性休克如果經(jīng)積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管加壓藥物后，血壓仍然難以達(dá)理想水平，才建議使用糖皮質(zhì)激素。(1C)對(duì)于無(wú)休克的重癥感染患者，不應(yīng)用皮質(zhì)激素。(1D)如患者可以使用皮質(zhì)醇，則不推薦使用地塞米松。(2B)，每日類(lèi)固醇用量≤300mg。(1A)第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二重組活化蛋白C重癥感染誘導(dǎo)的器官功能不全伴高死亡風(fēng)險(xiǎn)的成年患者，如無(wú)禁忌癥要接受重