頸部疾病的外科治療

頸部疾病的外科治療第一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

頸部腫塊頸部腫塊臨床上常見(jiàn)，一般分為甲狀腺腫塊，和非甲狀腺腫塊。頸部腫塊臨床上作出診斷容易，但重要的是要明確腫塊的性質(zhì)。因此頸部腫塊的鑒別診斷具有相當(dāng)重要的臨床意義。80法則80%的非甲狀腺腫塊是新生物，80%頸部新生物是惡性的，80%頸部惡性腫塊是轉(zhuǎn)移性的，80%頸部轉(zhuǎn)移性腫塊的原發(fā)灶來(lái)自鎖骨上。第二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一.頸部腫塊的鑒別診斷及外科處理(一)頸部腫塊的病理分類(lèi)

1.腫瘤性是頸部腫塊的最常見(jiàn)原因，約占80%．其中良性腫瘤占20%左右，如頸動(dòng)脈體瘤、神經(jīng)鞘膜瘤．惡性腫瘤占80%,其中80%為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，其原發(fā)灶大部分在頭頸部器官，如鼻咽部、口腔、甲狀腺，小部分來(lái)源于鎖骨下臟器，如肺、縱膈、乳房、消化道。原發(fā)性頸部惡性腫瘤僅占20%，其中以惡性淋巴瘤最為多見(jiàn)，其次是涎腺癌。第三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.先天性畸形約占頸部腫塊的10%,常見(jiàn)的有：甲狀腺舌管囊腫、囊狀水瘤。

3.炎癥約占5%,如急、慢性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)結(jié)核，頸部軟組織化膿性感染。(二)診斷方法頸部腫塊正確的診斷要根據(jù)腫塊的部位，結(jié)合病史、臨床檢查和某些特殊檢查進(jìn)行綜合分析。第四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

1.病史特別要注意發(fā)病年齡，腫塊最初發(fā)生部位，發(fā)展速度和全身癥狀。先天性畸形多發(fā)于10歲以下的兒童，淋巴結(jié)核好發(fā)于青少年，惡性腫瘤多發(fā)于老年。病程短，發(fā)展快，伴紅腫熱痛者多為炎性包塊．病史較長(zhǎng)（數(shù)周、數(shù)月），發(fā)展較快者多為惡性腫瘤．病史長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，數(shù)十年多為良性腫瘤或先天性畸形。

2.腫塊部位頸部不同區(qū)域因含有不同的組織結(jié)構(gòu)，發(fā)生的腫塊也各有特性。第五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二(1)頸前正中區(qū)頦下皮樣囊腫、甲狀腺舌管囊腫、各種甲狀腺腫塊。

(2)頸側(cè)區(qū)

1)胸鎖乳突肌區(qū)淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、頸動(dòng)脈體瘤．

2)頸后三角區(qū)囊狀水瘤、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌．

3)腮腺區(qū)腮腺腫瘤或炎癥第六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.體格檢查

(1)腫塊檢查注意腫塊的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、硬度、表面光滑度、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛、博動(dòng)、震顫。

(2)頭頸部其它器官的檢查頸部腫塊懷疑為惡性腫瘤時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺、口腔、鼻咽部、上頜、喉等部位。

(3)全身檢查發(fā)現(xiàn)頸部有多個(gè)淋巴結(jié)腫大時(shí)應(yīng)檢查全身淺表淋巴結(jié)和肝、脾。發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)考慮原發(fā)病灶來(lái)源于乳第七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二腺、食道、肺、胃腸、胰腺等處的轉(zhuǎn)移，需作相應(yīng)的檢查。

(4)特殊檢查根據(jù)具體情況可選用胸部線Ｘ片、核素掃描、Ｂ型超聲、胃腸造影、內(nèi)鏡檢查等。

(5)病理檢查對(duì)診斷不明，不能除外惡性腫瘤的病人應(yīng)及時(shí)作針吸細(xì)胞學(xué)或切除活檢。有助于明確診斷或提供原發(fā)癌線索。第八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二(三)治療

1)已查明原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移癌，按相應(yīng)原發(fā)癌處理原則進(jìn)行治療。

2)原發(fā)癌灶不明的轉(zhuǎn)移癌處理原則頸內(nèi)靜脈上區(qū)的低分化鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)按鼻咽癌進(jìn)行根治性放射治療。頸內(nèi)靜脈中、下區(qū)低分化的鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)考慮包括舌根或梨狀窩在內(nèi)的根治性放射治療。第九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

孤立的高分化鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)行頸清掃術(shù)，并配以放射治療。頸內(nèi)靜脈周?chē)D(zhuǎn)移性腺癌行頸清掃術(shù)，并配以化學(xué)治療。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，?？筛鶕?jù)其類(lèi)型，適當(dāng)采用化學(xué)治療或放射治療。原發(fā)灶不明患者，在相應(yīng)治療后，應(yīng)每1～3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

3）惡性淋巴瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性頸部惡性腫瘤．原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織，主要侵犯淋第十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二巴結(jié)，特別是淺表淋巴結(jié)，也可侵犯腹腔、縱膈淋巴結(jié)，甚致淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)組織如胃、腸等。好發(fā)于青壯年男性，頸部單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，早期散在，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，生長(zhǎng)迅速。后期腫大淋巴結(jié)可相互粘連，融合成團(tuán)。除頸部淋巴結(jié)腫大外，腋窩，腹股溝淋巴結(jié)以及肝、脾均可腫大。可伴有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。診斷主要依靠淋巴結(jié)的切除活檢。

第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

治療對(duì)于局限活動(dòng)的病變可一期手術(shù)切除；如病變范圍廣且侵犯較深者，可先行放射治療，腫瘤縮小后再手術(shù)切除；對(duì)病變范圍廣，無(wú)法手術(shù)切除或放射治療的病例，可先行化學(xué)治療，以后再根據(jù)情況考慮手術(shù)或放療。第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二二甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷及外科處理

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)的腫塊，其大小、位置、質(zhì)地、功能及臨床意義各有不同；可同時(shí)伴有甲狀腺腫大。可為單發(fā)或多發(fā)。

(一)病因

1.甲狀腺腺瘤

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

3.甲狀腺囊腫

4.甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、慢性纖維性甲狀腺炎。第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二5.甲狀腺癌乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌

6.甲狀腺淋巴瘤

7.轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌

8.其它甲狀腺畸胎瘤

(二)診斷

1.病史詳細(xì)的病史對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)起著重要作用．除詢問(wèn)有無(wú)疼痛(炎癥或結(jié)節(jié)內(nèi)出血)，或有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)(毒性甲狀腺腺瘤第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

或?yàn)V泡狀癌)外，應(yīng)注意詢問(wèn)甲狀腺結(jié)節(jié)癌變的易患因素．兒童或青少年甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的可能性達(dá)50%，而在成人則為10%～20%，男性比女性更易發(fā)生癌變．以往有頸部放射治療史者，尤其在兒童期，以后發(fā)生甲狀腺腫瘤的機(jī)會(huì)較大。約20%甲狀腺髓樣癌有家族史。新近發(fā)生的甲狀腺結(jié)節(jié)，數(shù)月內(nèi)進(jìn)行性腫大者，應(yīng)考慮惡性的可能。有局部壓迫癥狀如吞咽困難、聲音嘶啞等提示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性可能性大。第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.體檢注意結(jié)節(jié)的大小與質(zhì)地，單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)，有無(wú)壓痛，能否推動(dòng)，是否隨吞咽上下活動(dòng)或與伸舌有關(guān)，與周?chē)M織有無(wú)粘連，局部淋巴結(jié)是否腫大等。

3.血液檢查甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，包括T4、T3、游離T3、游離T4、促甲狀腺激素(TSH)等。甲狀腺微粒體抗體及甲狀腺球蛋白抗體測(cè)定有助于診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。尤其是伴有甲狀腺功能減退第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

者。甲狀腺結(jié)節(jié)伴發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)者，絕大多數(shù)是由高功功能甲狀腺腺瘤引起，但要注意毒性甲狀腺腫可伴有甲狀腺癌性結(jié)節(jié)。疑為甲狀腺髓樣癌，應(yīng)作血清降鈣素測(cè)定（約75%患者血清降鈣素升高）。

4.B超檢查可彌補(bǔ)放射性核素掃描檢查的不足。能測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)大小及數(shù)目、區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)為實(shí)性、囊性腫塊或混合性，檢查為囊腫者，惡性腫瘤的可能性較低。近來(lái)采用第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

高分辨率的B超檢查能探查出小至1mm的微結(jié)節(jié)。B超對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的正確定位、指導(dǎo)針吸細(xì)胞學(xué)、篩選甲狀腺癌的高?；颊?、及了解復(fù)發(fā)或殘余甲狀腺癌組織有較大價(jià)值。

5.放射性核素掃描能客觀記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目和功能狀態(tài)。常用的放射性核素是131I或99mTc。正常甲狀腺掃描放射性分布均勻。病變部位攝碘功能高于周?chē)＜谞钕俳M織者，為熱結(jié)節(jié)，常為自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)，極第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

少癌變。結(jié)節(jié)與周?chē)袤w組織的攝碘功能相似者，為溫結(jié)節(jié)，通常為甲狀腺腺瘤。但也偶見(jiàn)于甲狀腺癌。結(jié)節(jié)攝碘功能低于周?chē)M織或無(wú)攝碘功能者，為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于甲狀腺癌，但也可為甲狀腺腺瘤或伴有囊樣變、鈣化、出血等。但應(yīng)注意小于1cm的癌腫，可埋藏在正常甲狀腺組織中而不易被識(shí)別，少數(shù)不攝取碘的甲狀腺癌可與正常甲狀腺組織重疊表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)。

第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二6.針吸細(xì)胞學(xué)甲狀腺針吸細(xì)胞學(xué)對(duì)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)很有幫助。由針吸細(xì)胞學(xué)獲取的甲狀腺組織與手術(shù)切除的結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)基本是一致的。但存在假陰性可能。

(三)鑒別

1.甲狀腺腺瘤最常見(jiàn)。好發(fā)30歲以上的女性。多為單個(gè)，大小不一，呈圓形或橢圓形，質(zhì)地較正常甲狀腺組織略硬，無(wú)粘連及壓痛。甲狀腺掃描多數(shù)為熱結(jié)節(jié)，少數(shù)為涼結(jié)節(jié)。第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

甲狀腺腺瘤可長(zhǎng)期維持原狀．有時(shí)腺瘤內(nèi)可出血壞死、鈣化或囊性變等，偶可發(fā)生癌變。有時(shí)腺瘤可轉(zhuǎn)化為毒性甲狀腺腺瘤，表現(xiàn)出甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫女性發(fā)病率高于男性，病程較長(zhǎng)，早期甲狀腺輕度腫大，質(zhì)地軟，常無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著腺體的增大，逐漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)。嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生壓迫癥狀。但患者甲狀腺功能正常。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)出血時(shí)可伴有疼痛。捫診為囊性第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

腫塊。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)展為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也可發(fā)生癌變．若某個(gè)結(jié)節(jié)迅速增大，質(zhì)地變硬或附近淋巴結(jié)腫大提示甲狀腺癌可能，必要時(shí)作活檢。

3.甲狀腺囊腫占甲狀腺結(jié)節(jié)15%～20%，囊腫含有清亮液體或血液，與周?chē)谞钕俳M織分界清楚。巨大囊腫可產(chǎn)生壓迫癥狀。無(wú)甲狀腺功能改變。甲狀腺掃描為冷結(jié)節(jié)，超聲為囊性第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

占位。但需注意少數(shù)甲狀腺囊腫為囊腺癌。

4.甲狀腺炎

1)亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎出現(xiàn)結(jié)節(jié)的發(fā)生率約占10%左右．結(jié)節(jié)大小不一，可單個(gè)或多個(gè)，質(zhì)地較硬。常伴有亞急性甲狀腺炎的典型表現(xiàn)。起病急，有發(fā)熱，及甲狀腺部位疼痛或壓痛。甲狀腺攝碘率顯著降低，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果顯著。

2)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎一般為彌漫性第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

甲狀腺腫大，無(wú)結(jié)節(jié)，但有時(shí)甲狀腺腫大不對(duì)稱，表面呈分葉狀，質(zhì)硬，無(wú)壓痛．血清甲狀腺球蛋白抗體與微粒體抗體常明顯增高，甲狀腺掃描示攝碘不均勻。須與甲狀腺癌鑒別，必要時(shí)作甲狀腺活檢。

5甲狀腺癌早期常無(wú)癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)頸前有一腫塊。見(jiàn)后。

6轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，其中最常見(jiàn)的為腎癌，其次有肺癌，惡性黑色素第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

瘤，除甲狀腺結(jié)節(jié)外，尚有相應(yīng)全身癥狀。常須病檢明確。

7甲狀腺惡性淋巴瘤占甲狀腺惡性腫瘤1%以下，多見(jiàn)于中老年女性，常伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。結(jié)節(jié)邊界不清，質(zhì)地硬，生長(zhǎng)迅速，多數(shù)為甲狀腺雙葉受累，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)壓迫癥狀，常須病理檢查確診。

(四)治療原則多以手術(shù)為主要治療措施

(1)必須手術(shù)的情況甲狀腺乳頭狀癌，濾泡第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

狀癌，髓樣癌及甲狀腺惡性淋巴瘤。

(2)原則上應(yīng)手術(shù)，但病人拒絕可考慮非手術(shù)的情況實(shí)性濾泡腺瘤；高功能腺瘤。

(3)非手術(shù)治療適應(yīng)證除上述2項(xiàng)以外的直徑在2cm以內(nèi)的實(shí)性濾泡腺瘤；腺瘤樣甲狀腺腫，化膿性甲狀腺炎。

(4)不應(yīng)手術(shù)治療的疾病單純的甲狀腺囊腫；亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎。第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.甲狀腺囊腫的治療術(shù)中證實(shí)為單純囊腫，囊壁無(wú)增厚者，行囊腫摘除術(shù)；如囊壁有局限增厚而無(wú)結(jié)節(jié)狀突起，可按甲狀腺腺瘤行部分腺葉切除或一側(cè)腺葉切除；如囊壁內(nèi)有結(jié)節(jié)狀或乳頭狀突起，應(yīng)術(shù)中冰凍切片，如證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)，按甲狀腺癌的原則手術(shù)。第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的治療對(duì)良性甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，依據(jù)結(jié)節(jié)的多少和分布，可行腺葉部分切除，腺葉切除或兩葉次全切除術(shù)．由于實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)中約10%～20%或更高為癌性病變，術(shù)中應(yīng)行冰凍切片．術(shù)式不能采用結(jié)節(jié)摘除．若冰凍證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)，按甲狀腺癌治療．4.甲狀腺惡性結(jié)節(jié)治療見(jiàn)后第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二三甲狀腺癌

在全身惡性腫瘤中，甲狀腺惡性腫瘤占1%～2%。甲狀腺癌在甲狀腺惡性腫瘤中占95%以上。

(一)診斷

1分類(lèi)甲狀腺癌分為以下幾種

(1)乳頭狀癌

(2)濾泡狀癌

(3)髓樣癌

(4)未分化癌

第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2臨床表現(xiàn)乳頭狀癌常有甲狀腺孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)度小，不易被推動(dòng)，病程長(zhǎng)者，可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大。濾泡狀癌與乳頭狀癌類(lèi)似，但腫塊一般較大，較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而較多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等處)，而且有時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶較原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)為早。髓樣癌源于甲狀腺濾泡旁的Ｃ細(xì)胞，多發(fā)第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

生在甲狀腺葉的上2/3部。表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，表面不平，邊界不清，活動(dòng)度小。結(jié)節(jié)較大時(shí)可壓迫或浸潤(rùn)氣管導(dǎo)致呼吸困難。侵犯喉返神經(jīng)可有聲音嘶啞。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可捫及腫大淋巴結(jié)。髓樣癌癌細(xì)胞可分泌多種胺類(lèi)和多肽類(lèi)激素，主要是降鈣素，可引起血鈣降低。此外，還有血管活性腸肽，5-羥色胺和組胺等，導(dǎo)致顏面潮紅，腹部絞痛和水樣腹瀉等類(lèi)癌綜合征。第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二未分化癌好發(fā)于老年，平均年齡60歲左右。未分化癌中80%有甲狀腺病(甲狀腺腫或結(jié)節(jié))，15%～20%有乳頭狀或?yàn)V泡狀癌病史。癌塊生長(zhǎng)迅速，局部浸潤(rùn)癥狀明顯，常出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸困難，吞咽困難和其它壓迫癥狀。

3輔助檢查

1)核素甲狀腺癌核素掃描以冷結(jié)節(jié)為常見(jiàn)，約占85%。須注意一部分甲狀腺癌因有一定的攝碘能力掃描時(shí)會(huì)呈涼結(jié)節(jié)，再者，腫瘤結(jié)節(jié)第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二較小時(shí)，或位于甲狀腺深面，會(huì)被正常的甲狀腺組織所掩蓋而呈現(xiàn)溫結(jié)節(jié)。與診斷甲狀腺原發(fā)腫瘤相比較，核素掃描對(duì)甲狀腺癌的術(shù)后復(fù)發(fā)及其轉(zhuǎn)移灶的診斷應(yīng)用更多。甲狀腺癌行甲狀腺全切術(shù)后，甲狀腺癌或轉(zhuǎn)移病灶具有攝碘能力，此時(shí)，核素掃描若顯示有攝碘組織，應(yīng)考慮為腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)轉(zhuǎn)．

2).B超可確定體檢觸及的腫塊是實(shí)性，囊性或囊實(shí)性；發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)和外體檢未能發(fā)現(xiàn)的第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二小結(jié)節(jié)；與其它檢查相結(jié)合，進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)．如核素掃描為冷結(jié)節(jié)，超聲為實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，惡性腫瘤的可能性增大．并可在超聲引導(dǎo)下作甲狀腺結(jié)節(jié)針吸細(xì)胞學(xué)．甲狀腺癌的超聲特點(diǎn)是腫塊形態(tài)和邊界不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)頸側(cè)腫大淋巴結(jié)聲影．不同類(lèi)型的甲狀腺癌的超聲影像可有所不同：乳頭狀癌大部分無(wú)包膜或包膜不完整，有時(shí)見(jiàn)腫瘤內(nèi)部有大小不一的囊腫，內(nèi)有乳頭狀突起；濾泡狀癌一般有完整包膜；未分化癌無(wú)包膜，常因腫瘤部分出血，壞死而出現(xiàn)液化暗區(qū)，發(fā)生鈣化而顯示強(qiáng)光斑或光團(tuán)，并伴聲影；髓樣癌多為單發(fā)圓形，界限清楚，無(wú)包膜，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化影．第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二3).病理學(xué)檢查甲狀腺腫瘤的病理學(xué)檢查常用的方法有：術(shù)前腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查；術(shù)中快速冰凍切片檢查；手術(shù)切除標(biāo)本的石蠟切片檢查，及免疫組化和電鏡檢查．對(duì)各種類(lèi)型的甲狀腺癌若病史及術(shù)前的體檢和影像檢查，以及針吸細(xì)胞學(xué)不能確定時(shí)，應(yīng)行術(shù)中的冰凍切片檢查．(二)治療

1.乳頭狀癌的治療

1).原發(fā)癌的手術(shù)治療第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

(1).癌限于一側(cè)腺葉行患側(cè)腺葉切除并峽部切除，探查氣管，食管溝，氣管前胸骨切跡后，如有腫大淋巴結(jié)，須全部切除．

(2).癌位于甲狀腺峽葉，將峽葉連同兩側(cè)腺葉內(nèi)側(cè)切除，范圍約占側(cè)葉的1/3～1/2．

(3).對(duì)側(cè)腺葉受累或有多發(fā)癌灶．根據(jù)受累情況，須做患側(cè)腺葉峽葉對(duì)側(cè)葉部分或大部腺體的一并切除．爭(zhēng)取保留一側(cè)甲狀腺上下極及腺體后包膜，以期保留一側(cè)甲狀旁腺．

(4)癌累及腺外組織爭(zhēng)取連同受累組織一并切除．第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2).頸部轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療

(1).臨床檢查頸淋巴結(jié)陽(yáng)性，行原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)聯(lián)合切除術(shù)．如原發(fā)癌已完全切除，可單獨(dú)進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)．爭(zhēng)取采用功能術(shù)式．如雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可先做患側(cè)，４周后再做對(duì)側(cè)，少數(shù)情況可考慮一期完成．

(2).臨床檢查頸淋巴結(jié)陰性，原則上不作頸淋巴結(jié)清除術(shù)．遇以下情況，可根據(jù)具體情況考慮施行選擇性頸淋巴結(jié)清除術(shù)．①做甲狀腺腺葉切除時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣管旁淋巴結(jié)腫大，病理證實(shí)第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二為轉(zhuǎn)移；②甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)癌；③術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)原發(fā)灶已侵出包膜，侵至甲狀腺實(shí)質(zhì)，或侵出甲狀腺腺體．

3).內(nèi)分泌治療分化型甲狀腺癌術(shù)后可輔助甲狀腺素治療，其目的在于抑制TSH分泌．干燥甲狀腺粉劑量為每天1～3次，每次40mg口服．或服用L-甲狀腺素0.2～0.3mg/天．

4).131碘治療分化型甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可考慮131碘治療．

5).放射治療一般術(shù)后不做常規(guī)放療．對(duì)手第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)未完全切除的殘存癌，可考慮補(bǔ)加放療．

2.濾泡狀癌的治療

1).原發(fā)癌的手術(shù)治療同乳頭狀癌

2).頸部轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療臨床頸淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)行頸淋巴結(jié)清除術(shù)(首選功能術(shù)式)；頸淋巴結(jié)陰性時(shí)不做選擇性頸清除術(shù)．

3).遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可采用131碘治療.4).術(shù)后輔助甲狀腺素治療.3.髓樣癌的治療主要采用手術(shù)治療

1).原發(fā)癌的手術(shù)治療本病較多累及雙側(cè)甲第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二狀腺．如臨床表現(xiàn)為單側(cè)腫瘤，術(shù)中應(yīng)注意探查對(duì)側(cè)腺體，若發(fā)現(xiàn)病灶，應(yīng)行腫瘤合并部分腺體切除．手術(shù)原則基本同乳頭狀癌．

2).頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療按乳頭狀癌處理

3).合并多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤的治療原則如合并腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，應(yīng)先處理腎上腺腫瘤，待內(nèi)分泌恢復(fù)正常后，再處理甲狀腺癌．

4.未分化癌就診時(shí)多以廣泛侵犯，手術(shù)難以切除徹底．對(duì)于少數(shù)較局限的病變，仍可采用第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二廣泛切除包括患側(cè)甲狀腺葉，峽葉，頸前肌，氣管食管旁軟組織．區(qū)域淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移也可考慮淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后補(bǔ)加放療和化療．不能徹底切除的病變合并呼吸困難，應(yīng)在充分準(zhǔn)備下，行氣管切開(kāi)造口術(shù)，然后采用放療和化療．

(三)預(yù)后甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后較其它類(lèi)型的甲狀腺癌最好．總的術(shù)后10年生存率為90%左右．乳頭狀癌的預(yù)后與以下因素有關(guān)：①病人的年齡和第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二性別，年齡45歲以上的男性預(yù)后較差．②腫瘤組織的分級(jí)，高分化者預(yù)后好，低分化者預(yù)后差．③病期的早晚，包括病灶的大小，浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移程度．濾泡狀癌的預(yù)后較乳頭狀癌差，但較其它為好．10年生存率為30%～60%左右．影響預(yù)后的因素有①有無(wú)完整包膜；②癌組織分化程度；③是否侵犯癌腫以外的血管；④有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移．髓樣癌的惡性程度在分化型和未分化型癌之間，影響預(yù)后的重要因素之一是能否早期發(fā)現(xiàn)和徹第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二底切除腫瘤．其它的因素是性別和年齡，男性和超過(guò)50歲預(yù)后差.未分化癌術(shù)后5年生存率在10%左右，10年生存率未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)字報(bào)道．表明預(yù)后極差．

(四)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的操作

1.傳統(tǒng)性頸淋巴結(jié)清除術(shù)：主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌侵及周?chē)M織．如頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)，胸鎖乳突肌等已受累而無(wú)法保留時(shí)．切除主要包括副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈，胸鎖乳突肌，以及區(qū)域淋巴結(jié)(包括頸內(nèi)靜脈上、中、下區(qū)，副神經(jīng)第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二區(qū)，鎖骨上區(qū)，氣管旁區(qū))和周?chē)浗M織．一般不做頜下、頦下及前上縱膈區(qū)淋巴結(jié)清除．2.功能性淋巴結(jié)清掃術(shù):主要用于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌限于淋巴結(jié)尚未侵及周?chē)浗M織．清除范圍同傳統(tǒng)術(shù)式，但術(shù)中保留頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)及胸鎖乳突肌．3.頸淋巴結(jié)清除術(shù)的主要并發(fā)癥：①出血：常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)，多因中小靜脈結(jié)扎不牢脫落所致．量大須再手術(shù)止血．②聲門(mén)水腫：多在術(shù)后24～48小時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重呼吸困難應(yīng)第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

緊急進(jìn)行氣管切開(kāi)．③乳糜瘺：在解剖左鎖骨上頸內(nèi)靜脈周?chē)鷷r(shí)，容易損傷胸導(dǎo)管，造成乳糜瘺．多在術(shù)后天出現(xiàn)，量少可先行局部加壓包扎．若無(wú)效須拆開(kāi)傷口填碘仿紗條至頸靜脈角處并加壓包扎．(五).甲狀腺癌侵犯呼吸道及食道的處理?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道各類(lèi)型的甲狀腺癌80%～86%的死亡病例是由局部侵犯引起．因此，成功切除甲狀腺癌的局部侵犯是改善甲狀腺癌生存率和減少其并發(fā)癥的重要措施．

第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二甲狀腺鄰近于喉，喉神經(jīng)（喉上，喉返神經(jīng)），咽部和頸段食管．甲狀腺癌當(dāng)侵出包膜時(shí)，以上結(jié)構(gòu)都會(huì)受侵犯．MayoClinic統(tǒng)計(jì)859例分化型甲狀腺癌中，有甲狀腺外侵犯的情況是：帶狀肌8.1%,氣管7.7%,喉返神經(jīng)6.1%,食管3%,喉2.2%．甲狀腺癌引起的最嚴(yán)重并發(fā)癥是咽、喉、氣管的腔內(nèi)侵犯．應(yīng)作喉鏡、支氣管鏡、食管鏡等檢查，了解腔內(nèi)侵犯范圍和程度，以決定手術(shù)方案．CT及B型檢查均能對(duì)甲狀腺癌侵犯第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二頸部的結(jié)構(gòu)情況提供參考資料．有呼吸道腔內(nèi)侵犯者，為控制危及生命的咯血等，有必要作喉切除，咽切除或氣管切除術(shù)．呼吸道的重建方式依情況而定．可行氣管與氣管端端吻合或聲門(mén)下喉與氣管端端吻合；或作永久性氣管造口術(shù)．氣管局部侵犯，小于氣管周徑的1/4者，可行氣管開(kāi)窗式切除，缺損區(qū)用附近筋膜，肌瓣或胸鎖乳突肌膜瓣修補(bǔ)．如甲狀腺癌侵犯食管，可行食管切除，胃上提與食管吻合或行游離空腸段移植術(shù)．第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

(六)甲狀腺癌再手術(shù)

1.再手術(shù)適應(yīng)證

1).原發(fā)灶殘留首次手術(shù)方式不當(dāng)或切除范圍不夠時(shí)可導(dǎo)致原發(fā)灶殘留．文獻(xiàn)報(bào)道僅行包塊切除者，殘癌率達(dá)66.7%；行患側(cè)腺葉部分切除者,殘癌率50%；行患側(cè)腺葉次全或全切除者,殘癌率均為16.7%．

2).頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留首次手術(shù)時(shí)僅摘除了腫大的淋巴結(jié)，術(shù)后病理證實(shí)摘除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為100%者；首次手術(shù)時(shí)腫瘤直徑大于第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

4cm，侵及甲狀腺包膜或包膜外組織以及腫瘤分化程度較差又未行頸淋巴結(jié)清除術(shù)者．

3).術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌術(shù)后經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移（包括甲狀腺內(nèi)和甲狀腺外）．

2.再手術(shù)方式

1).頸淋巴結(jié)陰性，原發(fā)灶局部切除后再手術(shù)的方式對(duì)于頸淋巴結(jié)陰性和原發(fā)灶局部切除的患者，應(yīng)再次手術(shù)．切除殘余的腺葉及峽部．若首次手術(shù)時(shí)腫瘤直徑大于4cm，已侵第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二出甲狀腺包膜或腫瘤是多灶，還應(yīng)切除對(duì)側(cè)腺葉的大部分或全部．但應(yīng)保留該葉后包膜，以免切除甲狀旁腺而導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的低鈣癥狀．若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)行術(shù)中冰凍切片檢查，若為癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，行功能性頸清掃術(shù)．若為陰性則不行頸淋巴結(jié)清掃．

2).頸淋巴結(jié)陽(yáng)性，原發(fā)灶局部切除后再手術(shù)的方式依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況而定．如果腫大淋巴結(jié)不多，未累及淋巴結(jié)包膜以外，可行功能性頸清掃術(shù)；如果轉(zhuǎn)移灶累及頸內(nèi)靜脈和第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

周?chē)匾鞴?，?yīng)行經(jīng)典頸清掃術(shù)．

3).術(shù)后癌復(fù)發(fā)的再手術(shù)方式復(fù)發(fā)的原因是醫(yī)源性癌種植和隱匿癌灶的殘留．復(fù)發(fā)的部位常是甲狀腺內(nèi)（包括對(duì)側(cè)腺葉），患側(cè)頸區(qū)和切口．再次手術(shù)以切除復(fù)發(fā)灶為主．喉返神經(jīng)受癌侵犯時(shí)，可予以切除，保護(hù)對(duì)側(cè)的喉返神經(jīng)．雙側(cè)喉返神經(jīng)被侵犯，可行永久性氣管切開(kāi)術(shù)．

4).對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的再手術(shù)方式可行對(duì)側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)．若需行經(jīng)典頸淋巴第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二結(jié)清掃術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量保留頸內(nèi)靜脈（在患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時(shí)切除了患側(cè)頸內(nèi)靜脈的情況下），以保證大腦的血液回流．

(七)甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥

1.甲狀旁腺功能低下與低血鈣甲狀腺切除術(shù)后暫時(shí)性低血鈣發(fā)生于單側(cè)甲狀腺葉切除者多是切除了旁腺；兩側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)后發(fā)生的短暫性低血鈣多是旁腺血供受損缺血所致．甲狀旁腺因缺血而發(fā)生壞死則出現(xiàn)永久性第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

功能低下．但最多見(jiàn)的導(dǎo)致永久性功能低下的原因還是因甲狀旁腺被全部切除．據(jù)研究，人體只有３個(gè)甲狀旁腺者占5%，有２個(gè)甲狀旁腺為0.6%，甲狀旁腺位居甲狀腺內(nèi)者占4%.

作甲狀腺切除時(shí)，保留每一側(cè)腺葉后包膜即薄片甲狀腺組織，這樣即可保留甲狀旁腺不受損害，也可保護(hù)喉返神經(jīng)．全甲狀腺切除術(shù)并發(fā)甲旁低發(fā)生率高．目前認(rèn)為即使病情需要手術(shù)切除所有甲狀腺實(shí)質(zhì)，第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二也不能不考慮旁腺問(wèn)題．即使是癌也不要全切，因殘留小量甲狀腺組織可用放射性碘將其根除．這樣就保留了甲狀旁腺及其血供．由于永久性甲旁低非常嚴(yán)重且為終身并發(fā)癥，應(yīng)盡力避免其發(fā)生．對(duì)甲狀腺切除的范圍要權(quán)衡其利和弊．若需全切除，要保證解剖辨明的至少得有２個(gè)旁腺保留下來(lái)．否則盡可能不做甲狀腺全切．若見(jiàn)到切除了旁腺，應(yīng)及時(shí)將其切成薄片，移植于患者頸部肌肉．但新鮮旁腺的自體移植成功率僅為82%.第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)在舌骨平面分為內(nèi)支和外支．外支在下行途中與甲狀腺上動(dòng)脈緊密伴行，一般位于甲狀腺上動(dòng)脈的前面．甲狀腺手術(shù)是損傷喉上神經(jīng)，多為結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開(kāi)甲狀腺上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周?chē)M織大束結(jié)扎所引起．在分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)將甲狀腺體向下，外側(cè)輕柔牽引，分離甲狀腺上血管，擴(kuò)大甲狀腺上極與周?chē)M織間的距離，然后將第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二甲狀腺上血管前后支緊貼甲狀腺體進(jìn)行結(jié)扎切斷．可有效防止喉上神經(jīng)損傷．3.喉返神經(jīng)損傷甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷雖可由于術(shù)后水腫或血腫壓迫所致．但通常是由于手術(shù)時(shí)切斷，鉗夾，縫扎等直接損傷所致．喉返神經(jīng)損傷的常見(jiàn)位置在甲狀軟骨下角與神經(jīng)跨過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈之間的部位．避免和減少喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于預(yù)防．甲狀腺手術(shù)時(shí)并不需要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二但行甲狀腺全切時(shí)應(yīng)注意：①在控制出血時(shí)，特別是神經(jīng)入喉平面和甲狀腺下動(dòng)脈周?chē)某鲅僮鞅仨毿⌒募?xì)致，任何鉗夾和縫扎組織都不可過(guò)多過(guò)深；②應(yīng)保留甲狀腺后包膜的完整，不要游離或翻轉(zhuǎn)過(guò)多；甲狀腺側(cè)葉的內(nèi)側(cè)和上極切除平面不要過(guò)于靠后，應(yīng)使內(nèi)側(cè)和上極的切緣與喉氣管前緣有一定距離．一側(cè)喉返神經(jīng)損傷較兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷多見(jiàn)．如果作甲狀腺切除手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)被切斷，應(yīng)立即用顯微外科技術(shù)將神經(jīng)吻合修復(fù)，第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二該神經(jīng)吻接后可能會(huì)完全保留神經(jīng)功能．在術(shù)后發(fā)現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)損傷者，可再次手術(shù)探查，因?yàn)榭p