診斷思維方法和病歷書寫

診斷思維方法和病歷書寫第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第六章診斷步驟及思維方法

診斷學

基礎醫(yī)學臨床醫(yī)學

橋梁學科問診體檢實驗室儀器檢查初步診斷臨床驗證疾病的名稱及本質(zhì)第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第一章診斷疾病的步驟三步曲一、調(diào)查研究收集資料1.病史：全面系統(tǒng)、真實可靠、進程動態(tài)、本質(zhì)特點2.體格檢查：全面系統(tǒng)、重點深入，邊查邊問、邊查邊想，驗證核實，融會貫通，完整性、真實性、準確性。3.化驗及輔助檢查：選擇性、必要性、急診性，特異性、敏感性、準確性，成本—效果分析。第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二、歸納分析綜合資料提出初步診斷：1.對資料進行綜合歸納，分析比較，去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里。2.形成假設、印象，也就是初步診斷。3.初步診斷帶有臆斷成分，只能作為進一步診斷的前提和試驗性治療的方向。第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一三、臨床實踐驗證或修正診斷：1.初步診斷是否是正確的，要在臨床實踐中進一步驗證。2.驗證方法：（1）特異性檢查證實：血培養(yǎng)--敗血癥（2）試驗性治療達到預期效果：肺結核—抗癆（3）手術證實：剖腹探查（4）細胞組織學檢查：活組織穿刺（5）診斷不清動態(tài)觀察：隨訪確診第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

疾病的表現(xiàn)是復雜多樣的，千姿百態(tài)的，即使是同一種疾病，不同的病人也常常有著不同的臨床表現(xiàn)。但是客觀病情的發(fā)展是有其規(guī)律性的，并且病情演變與發(fā)展的規(guī)律性最終也是可以被認識的。醫(yī)生對于疾病本質(zhì)的認識就是建立臨床診斷的過程，一般要經(jīng)過以上三個步驟才能完成。第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

總之，臨床診斷的三個階段是不斷重復交替進行形成的臨床過程，從哲學角度可以概括為：認識（思維的多元化、系統(tǒng)化的醫(yī)學科學理論體系）——分析（針對患者的具體癥狀進行判斷，具有較強的模糊性質(zhì)）——系統(tǒng)化（采取系列醫(yī)學方法進行治療，對診斷假設進行檢驗）。第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第二章臨床思維方法一、概述：臨床思維方法指對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。它不僅是一種診斷過程中的基本方法，也是隨訪觀察、治療決策及預后判斷等臨床活動中不可缺少的邏輯思維方法。第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

臨床思維有兩大要素：1.臨床實踐：即床旁接觸患者，通過各種臨床實踐活動，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，并不斷提出深層次的問題，這就是實踐出真知。2.科學思維：這是將疾病的一般規(guī)律運用于判斷特定的個體所患疾病的思維過程，是對實踐材料整理加工、分析綜合的過程，是對具體的臨床問題綜合比較、判斷推理的過程，在此基礎上建立診斷。第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二、方法概要：臨床思維方法就是醫(yī)學上的邏輯思維方法，涉及到對各種資料—疾病的的分析：1．現(xiàn)象與本質(zhì)的關系癥狀、體征、檢查結果都是疾病的臨床表現(xiàn)，一定的臨床表現(xiàn)都具有一定的臨床意義，這就要求醫(yī)生必須掌握各種疾病的臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)的關系。例如，患者臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細胞增多、X線胸片檢查證實，臨床診斷大葉性肺炎，這就是現(xiàn)象與本質(zhì)的關系。第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一2．主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)關系疾病的臨床表現(xiàn)不僅會錯綜復雜，而且多種多樣，這就要求我們醫(yī)生在復雜多樣的臨床表現(xiàn)中抓住主要表現(xiàn)，進而抓住疾病的本質(zhì)。否則撿了芝麻，丟了西瓜。有一患者主訴：納差、腹脹、心慌、胸悶，經(jīng)檢查該患者并不是消化系統(tǒng)疾病，而是風心病，消化道癥狀是心衰所致。所以只有分清主次才能抓住主要矛盾。

第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一3．局部與整體關系人體是一個由多種組織和器官組成的統(tǒng)一體，相互之間有內(nèi)在聯(lián)系，并可相互影響，不能斷然分開。局部的疾病可以影響全身。如局部感染未得到控制可以引起全身性敗血癥。整體的異常也可以突出表現(xiàn)于某一局部。如甲狀腺功能亢進癥，是可以累及全身各個系統(tǒng)的疾病，但在老年人往往僅在循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、心慌、房顫表現(xiàn)。所以我們在分析歸納時，要考慮到局部與整體的關系。第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一4．共性與個性關系

不同疾病可有相同的臨床表現(xiàn)，稱之為共性。例如：心臟病心衰能引起全身水腫、腎臟病腎衰、肝硬化、營養(yǎng)不良等均能引起全身水腫。水腫是這些疾病的共性。而不同的疾病又有獨特的臨床表現(xiàn)，稱之為個性。上述疾病都有全身水腫，但它們水腫的特點及伴隨癥狀卻不一樣。所以分析臨床資料時，既要注意分析疾病的共性，全面考慮，不致于漏診，也要注意疾病的個性，有利于鑒別診斷，不致于誤診。第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一5．典型與不典型的關系

典型臨床表現(xiàn)的疾病，比較容易診斷，不典型的臨床表現(xiàn)常常使醫(yī)生困惑。冠心病心絞痛典型表現(xiàn)疼痛有五大特點，但不典型的心絞痛表現(xiàn)可以千變?nèi)f化，表現(xiàn)出牙痛、頭痛、腹痛，在分析資料，作出診斷時，要多積累臨床經(jīng)驗，必要時并通過試驗性治療對假設診斷進行檢驗。第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一6．原發(fā)與繼發(fā)的關系臨床常常碰到疾病在甲處，表現(xiàn)在乙處，反之亦然。例如急性闌尾炎早期腹痛在上腹部，易誤診為胃部疾患。膽囊炎膽結石疼痛可表現(xiàn)為右側胸背部疼痛，而不在膽囊區(qū)，這些要求我們根據(jù)系統(tǒng)性的醫(yī)學科學理論進行醫(yī)學科學邏輯推斷找出因果關系。第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一7．器質(zhì)性與功能性疾病關系

器質(zhì)性疾病，是指有病理改變的疾病，而功能疾病找不到病理改變的證據(jù)，僅考慮為神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。但往往功能性紊亂是器質(zhì)性疾病的前兆，而器質(zhì)性疾病也可以伴有神經(jīng)功能紊亂，使診斷常困難，鑒于功能紊亂性疾病的預后良好，沒有特殊治療手段，一般不輕易下神經(jīng)官能癥，以免延誤疾病的診斷和治療。第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一8．常見病與少見病關系我們在臨床工作時分析資料時首先應考慮常見病，多發(fā)病和當?shù)禺敃r的流行病。但當患者的臨床表現(xiàn)不能用常見病解釋時不能忽略少見病的可能。第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一9．病原性疾病與醫(yī)（藥）原性疾病關系由各種微生物或某些病因?qū)е碌募膊∥覀兎Q之為病原性疾病，例如肺結核是結核桿菌引起，病毒性心肌炎是病毒引起的。高血壓病，病因不是很清楚。但是由于濫用一些藥物如濫用抗生素導致霉菌感染，濫用激素導致糖尿病等?；蛴捎谝恍z查，手術等導致的疾病，稱為醫(yī)（藥）源性疾病，在假設診斷時，不要忽視醫(yī)（藥）原性疾病診斷，并采取相應措施。第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一10．惡性疾病與良性疾病關系對病人危協(xié)大，并且目前無有效辦法醫(yī)治的疾病，稱之為惡性疾病，常見各種腫瘤，良性疾病預后良好，可以治愈或得到控制?？紤]診斷時，千萬不要把良性的疾病當成惡性的疾病，這不僅給病人帶來沉重的經(jīng)濟負擔，并且可對病人造成嚴重的精神和肉體損害，甚至造成醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，這樣例子不少。第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

廣博的醫(yī)學知識，靈活而敏捷的思維、符合邏輯的分析是正確診斷疾病必備的條件。臨床醫(yī)師通過臨床實踐占有的資料越翔實，知識越廣博，經(jīng)驗越豐富，這一思維過程就越簡化、越切中要害，越接近事實，因而也越能揭示疾病的本質(zhì)，作出正確的診斷。第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

對每一例具體病例，臨床醫(yī)師的診斷思維活動過程既是活躍的，又有一定的成序。如將其上升到理性的認識，予以剖析，可概括為以下10個步驟：第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一1從解剖的觀點，有何結構異常？2從生理的觀點，有何功能的改變？3從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。4考慮幾個可能的致病原因。5考慮病情的輕重，勿放過嚴重的情況。6提出1-2個特殊的假說。7檢驗該假說的真?zhèn)危瑱嗪庵С峙c不支持的癥狀體征。8尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷。第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一9縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10提出進一步檢查及處理措施。經(jīng)過多次反復，自然可以由簡馭繁、熟能生巧、得心應手、運用自如。第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一三、臨床診斷思維的基本原則1實事求是的原則2“一元論”的原則3用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則4首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病5首先考慮可治的疾病，以便早期及時地予以恰當?shù)奶幚?簡化思維程序的原則第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一四、臨床思維誤區(qū)

常見誤診漏診的原因1病史資料不完整、不確切，未能反映疾病進程和動態(tài)，以及個體的特征，因而難以作為診斷的依據(jù)，亦可能由于資料失實，分析取舍不當，可致誤診、漏診。2觀察不細致或檢驗結果誤差。臨床觀察和檢查中遺漏關鍵征象，不加分析地依賴檢查結果或?qū)z查結果解釋錯誤。第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一3先入為主，主觀臆斷，防礙了客觀而全面地搜集和分析資料。某些個案的經(jīng)驗或錯誤的印象占據(jù)了思維的主導地位，致使判斷偏離了疾病的本質(zhì)。4醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗。對一些病因復雜、臨床罕見疾病的知識匱乏，經(jīng)驗不足，又未能及時有效的學習各種知識，是構成誤診的另一常見原因。第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

醫(yī)家格言告訴我們，醫(yī)學是一種不確定的科學和什么都可能的藝術，其主要原因是任何一種疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同。我們從不斷實踐中積累知識、從誤診中得到教益。從而減少誤診、漏診。第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第三章臨床診斷的種類內(nèi)容和格式

臨床上根據(jù)疾病的難易程度和直觀與否有以下幾種達到臨床的方法：1直接診斷法：病情簡單、直觀，根據(jù)病史或體征，無需化驗和特殊檢查即能作出診斷。如尋麻疹、外傷性血腫、急性扁桃體炎等。2排除診斷：臨床癥狀體征不具特征性，有多種疾病可能性，經(jīng)深入檢查，稍加分析，容易發(fā)現(xiàn)不符之處，予以摒除，留下1-2可能的診斷進一步證實。第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一3鑒別診斷：主要癥狀體征有多種可能性，一時難以區(qū)分，無法確定診斷，需不斷收集多種資料予以鑒別。診斷的方法：1病因診斷：提出致病原因和本質(zhì)。2病理解剖診斷：對病變部位、性質(zhì)、細微結構變化的判斷。3病理生理診斷：是疾病引起的機體功能變化。4疾病的分型與分期：疾病有不同的型別和程期。5并發(fā)癥的診斷：與主要疾病在發(fā)病機制上有密切關系。第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一6伴發(fā)疾病的診斷：是指同時存在的、與主要診斷的疾病不相關的疾病。例：1風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄和關閉不全心房顫動心功能Ⅲ級

2慢性扁桃體炎

3腸蛔蟲癥第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第三篇病歷書寫病歷書寫的臨床意義：

1是臨床醫(yī)療工作的全面記錄。2是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的反映。3是醫(yī)療、教學、科研工作的基礎資料。4是健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)。5是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要證據(jù)。6是醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功。第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第一章病歷書寫的基本要求1內(nèi)容要真實：病歷必須客觀地、真實地反映病情和診療經(jīng)過，不能臆想和虛構。2格式要規(guī)范：病歷具有特定的格式。臨床醫(yī)師必須按規(guī)定的格式書寫。傳統(tǒng)病歷和表格病歷。第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一3描述要精練，用詞要恰當：要運用規(guī)范的漢語和漢字進行書寫。要使用通用的醫(yī)學詞匯和術語，力求精練、準確、避免使用俚語俗語。4書寫要全面，病歷各項都應填全，不可遺漏。字跡清晰、規(guī)整、不可潦草和涂改。具有完整性、規(guī)范性、及時性、清潔性第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第二章病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容第一節(jié)住院期間的病歷住院病歷包括：入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、手術記錄、出院記錄、死亡記錄、再次入院記錄等。第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一一、住院病歷：要求在24小時內(nèi)完成。（一）住院病歷格式與內(nèi)容1一般內(nèi)容8月經(jīng)生育史2主訴9家族史3現(xiàn)病史4既往史5系統(tǒng)回顧6個人史7婚姻史第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一10體格檢查（1）一般情況（10）脊柱（2）皮膚、粘膜（11）四肢（3）淋巴結（12）神經(jīng)反射（4）頭部及其器官（13）?？魄闆r（5）頸部（6）胸部（7）腹部（8）肛門、直腸（9）外生殖器第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一11實驗室檢查及特殊檢查12摘要13初步診斷14醫(yī)師簽名第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一二、常用醫(yī)療文件三、再次住院記錄四、表格式住院病１入院記錄２病程記錄３會診記錄４轉(zhuǎn)科記錄５出院記錄６死亡記錄７其他第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)門診病歷一、書寫要求１簡明扼要２暫作癥狀診斷３急診就診記錄時間４有醫(yī)師簽名二、書寫內(nèi)容五有一簽名（主訴、病史、體格檢查、處理、診斷、簽名）三、門診病例舉例第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

見習醫(yī)生實習醫(yī)生醫(yī)學生