講課心臟觸叩聽診

講課心臟觸叩聽診第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

第五節(jié)心臟檢查二、觸診（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動（二）震顫（三）心包摩擦感第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一二、觸診（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動左室肥厚-心尖抬舉性搏動心尖搏動范圍增大右室肥厚-胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動

第五節(jié)心臟檢查第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（二）震顫（貓喘）機(jī)制：狹窄口徑、異常方向，形成渦流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動，傳到胸壁。描述：部位、來源、時相，臨床意義

器質(zhì)性心血管疾病體征

第五節(jié)心臟檢查第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

心前區(qū)震顫的臨床意義部位時相常見病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全第五節(jié)心臟檢查第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（三）心包摩擦感心前區(qū)、胸骨左緣3、4肋間收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯急性心包炎第五節(jié)心臟檢查第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一三、叩診濁音界—相對濁音界、絕對濁音界順序：先叩左界，再叩右界由下向上，由外向內(nèi)左側(cè)----心尖搏動外2-3cm處開始右側(cè)----肺肝界上一肋間隙第五節(jié)心臟檢查第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一正常心濁音界第五節(jié)心臟檢查第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一正常成人心臟相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）

2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9

（左鎖骨中線距胸骨中線8-10cm）第五節(jié)心臟檢查第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（四）心濁音界各部組成第五節(jié)心臟檢查肺動脈段左心耳左心室上腔靜脈右心房主動脈段右心室第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（五）心濁音界改變及臨床意義1、心臟以外因素胸部因素：偏向患側(cè)----胸膜粘連、肺不張、胸膜增厚偏向健側(cè)----胸腔積液、氣胸腹部因素：大量腹水、腹腔巨大腫瘤----心界向左增大第五節(jié)心臟檢查第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（五）心濁音界改變及臨床意義

2、心臟本身病變（1）左室增大-靴形心-主動脈瓣關(guān)閉不全高血壓性心臟?。?）右室增大-肺心病、單純二尖瓣狹窄（3）左右心室增大-擴(kuò)張型心肌病、克山?。?）左房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大-梨形心—二尖瓣狹窄（5）升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張（6）心包積液-燒瓶心第五節(jié)心臟檢查第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一四、聽診安靜、充分暴露、體位、聽診體件選擇聽診區(qū)：心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳至體表最易聽清的部位內(nèi)容：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音第五節(jié)心臟檢查第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一順序：心尖區(qū)－肺動脈瓣區(qū)－主動脈瓣區(qū)－主動脈瓣第二聽診區(qū)－三尖瓣區(qū)第五節(jié)心臟檢查第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

一、心率（heartrate）定義：每分鐘心跳的次數(shù)正常范圍：60-100次/分，＜3歲的兒童多在100次以上心動過緩、心動過速第五節(jié)心臟檢查第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

二、節(jié)律定義：心臟跳動的節(jié)律竇性心律不齊；期前收縮（二聯(lián)律、三聯(lián)律）心房纖顫：三個不一致（心律絕對不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀），常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。第五節(jié)心臟檢查第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

三、心音按其在心動周期出現(xiàn)的順序，命名為第一心音（s1）、第二心音(s2)、第三心音(s3)、第四心音(s4)，通常情況下只能聽到第一心音、第二心音。第三心音可在部分青少年聞及，第四心音如聽到多為病理性或40歲以上中年人

第五節(jié)心臟檢查第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第一心音提示心臟收縮的開始，約在QRS波群開始后0.02-0.04秒。產(chǎn)生機(jī)制主要是瓣膜起源學(xué)說，出現(xiàn)在心室等容收縮期，包括四種成分，主要與二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉有關(guān)，第二、第三成分為可聽到的部分。由于瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時較長。與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一標(biāo)志心室舒張的開始，產(chǎn)生原因通常認(rèn)為與血流在主動脈和肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致。出現(xiàn)在心室等容舒張期；也由四種成分組成，第二成分為可聽到的部分。特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較弱，歷時較短，在心底部最響，標(biāo)志心室舒張的開始。第二心音第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一S1和S2的區(qū)別：判定第一心音和第二心音才能確定雜音和額外心音所處的心動周期。１）二者的音調(diào)、時限和部位不同；２）距離不同；３）心尖、頸動脈搏動與第一心音同步；心底部二者容易區(qū)分；第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一出現(xiàn)在心室舒張早期、快速充盈期末；距第二心音后約0.12-0.18秒。產(chǎn)生原因是心室快速充盈血流沖擊室壁，心室肌纖維延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。特點(diǎn)：音調(diào)低鈍、輕，持續(xù)時間短而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方仰臥位，呼氣時可聽到，正常情況只在部分兒童和青少年中聽到。第三心音第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一出現(xiàn)在心室舒張期末，第一心音前0.1s；產(chǎn)生機(jī)制與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動有關(guān)。特點(diǎn)：通常在病理情況下聽到，低調(diào)、沉濁而弱，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。第四心音第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一５.心音改變及臨床意義

(1)心音強(qiáng)度的改變

(2)心音性質(zhì)

(3)心音分裂

第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

心音強(qiáng)度的影響因素心外因素：肺氣含量、胸壁、胸腔疾病心內(nèi)因素：

心肌收縮力與心室充盈程度；瓣膜結(jié)構(gòu)、位置的高低及活動性；心包積液第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第一心音強(qiáng)度的改變主要決定于心室收縮開始時二、三尖瓣位置a.S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄（心室充盈減慢減少二尖瓣位置低；心室內(nèi)壓上升快，收縮時間短瓣膜震動幅度大）心肌收縮力增強(qiáng)--高熱、貧血、甲亢、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）；第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一b.S1減弱：

二尖瓣關(guān)閉不全（心室過度充盈二尖瓣位置高關(guān)閉時瓣膜震動幅度?。┬牧λソ摺⑿募」Ｋ?、心肌病、心肌炎；P-R間期延長、主動脈瓣關(guān)閉不全c.S1強(qiáng)弱不等：心房纖顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯第一心音強(qiáng)度的改變第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一第二心音強(qiáng)度的改變

第二心音(S2)有兩個主要成分，主動脈瓣成分（A2）和肺動脈瓣成分（P2),其強(qiáng)度主要受體循環(huán)或肺循環(huán)阻力的大小影響。通常情況下，青少年A2<P2，成年人A2=P2，老年人A2>P2。第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一a.S2增強(qiáng)：

高血壓及主動脈粥樣硬化（亢進(jìn)的A2向心尖部及肺動脈瓣區(qū)傳導(dǎo)）肺心病、左心衰竭、左向右分流的先心?。哼M(jìn)的P2僅向胸骨左緣第三肋間傳導(dǎo)）；b.S2減弱：低血壓、主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全、肺動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全；第二心音強(qiáng)度的改變第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

心音性質(zhì)改變

單音律（第一心音及第二心音均減弱、相似）、鐘擺律（心率增快時收縮期與舒張期相等所至，又稱胎心律），兩者均見于嚴(yán)重的心肌病變?nèi)绱竺娣e心肌梗死或重癥心肌炎。第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一S1和S2的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音即心音分裂。（正常生理條件下，兩個房室瓣和兩個半月瓣關(guān)閉時間并不同步，相距0.03s，人耳不能分辨，聽診為一個聲音）

心音分裂第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一S1分裂：常見于心室電活動或機(jī)械活動延遲，使三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣．如完全右束支傳導(dǎo)阻滯（電活動）右心衰竭、二尖瓣狹窄（機(jī)械活動延遲）等，在心尖及胸骨左下緣可以聽到，與呼吸不相關(guān)。心音分裂第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

S2分裂①生理性分裂：深吸氣末出現(xiàn)，青少年常見。（胸腔負(fù)壓增加－右心回心血量增加－右心排血時間延長－肺動脈瓣關(guān)閉延遲②通常分裂：最常見，完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄（右室排血時間延長－肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲）；二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損（左室射血時間縮短－主動脈瓣關(guān)閉提前）心音分裂第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一③固定分裂：分裂不受呼吸影響，分裂的時距較固定。先心病房間隔缺損（左向右分流）。④反常分裂（逆分裂）：是病理性體征；主動脈瓣關(guān)閉延遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬；見于重度高血壓、主動脈瓣狹窄、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心音分裂第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一心右界叩診時，先叩出,

然后于其上一肋間開始。心房顫動的聽診特點(diǎn)有：__________,__________,___________.第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一心尖區(qū)觸及舒張期震顫，最常見于：（）A室間隔缺損B動脈導(dǎo)管未閉C二尖瓣狹窄D主動脈瓣狹窄E肺動脈瓣狹窄第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一心濁音界呈三角形提示：（）A心包積液B左、右心室增大C左、右心房增大D大量腹腔積液第三十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一心臟聽診的規(guī)范順序是：（）A．二尖瓣區(qū)開始→主動脈瓣第二聽診區(qū)→主動脈瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)B．三尖瓣區(qū)開始→主動脈瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→二尖瓣區(qū)C．主動脈瓣