獲得性肌無力吞咽障礙演示文稿

獲得性肌無力吞咽障礙演示文稿當前第1頁\共有33頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）獲得性肌無力吞咽障礙當前第2頁\共有33頁\編于星期五\12點定義ICU獲得性肌無力ICUAWIntensive

careunit

acquiredweakness：在重癥期間發(fā)生的，不能用本身重癥疾病外的其他原因解釋的，以新發(fā)的全身肢體無力為表現的臨床綜合征。

當前第3頁\共有33頁\編于星期五\12點臨床表現對稱性的肢體松弛和無力，表現為弛緩性四肢癱或四肢癱，往往近端肌力下降較遠端明顯。腱反射減弱。在一些CIP病例中會出現感覺異常，包括痛覺、溫度、震動覺的缺失。常常會影響呼吸肌肉，導致呼吸機依賴、脫機困難。面部肌肉無力也相對常見，但眼外肌無力罕見。當前第4頁\共有33頁\編于星期五\12點分類危重病性肌病(ctiticalillnessmyopathy,CIM)危重病性多發(fā)性神經病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)危重病性神經-肌肉疾病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)當前第5頁\共有33頁\編于星期五\12點

定義危重病肌病(criticalillnessmyopathy,CIM)

是指危重病人發(fā)生的周圍神經、神經肌肉接頭或肌肉的損害危重病多發(fā)性神經病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)

繼發(fā)于危重病的感覺和運動神經元軸突變性疾病,尤以膿毒癥和多器官功能衰竭病人多見。危重病神經-肌肉病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)

CIM與CIP并存

當前第6頁\共有33頁\編于星期五\12點

發(fā)病率每年全球1300~2000萬人因需要生命支持而入住ICU美國:每年75萬人接受機械通氣,其中30萬人需要延長支持(>5天)需要延長機械通氣支持者中的25%患者將發(fā)展為全身及持續(xù)的無力------“ICUAW”ICUAW:全球1百萬;美國7.5萬發(fā)病率：40%（9~86%，中位數47%）當前第7頁\共有33頁\編于星期五\12點問題與危害使病情遷延延長帶機時間增加并發(fā)癥延長了ICU滯留時間增加病死率增加醫(yī)療費用

Sepsis并發(fā)癥MODS中的“肌肉器官”衰竭。當前第8頁\共有33頁\編于星期五\12點

診斷

目前，使用英國醫(yī)學研究委員會（MRC)量表總分作為篩查CIP/CIM工具，量表評分在0-5分，包括雙上肢及下肢，最高60分。如果總分少于48分或總分＜最大分數的80%即可診斷。需患者清醒合作。當前第9頁\共有33頁\編于星期五\12點

高危因素宿主因素高齡女性長期機械通氣膿毒癥高糖血癥營養(yǎng)不良ARDS醫(yī)源性因素：糖皮質激素神經-肌肉阻滯劑麻醉劑氨基糖甙類腸外營養(yǎng)制動當前第10頁\共有33頁\編于星期五\12點病因與機理炎性介質上調（TNF-α，IL-1)sepsis應急激素增高（糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素）缺血與灌注損傷肌蛋白耗損肌萎縮快速、廣泛代謝通路影響-代謝障礙促糖原異生皮質醇神經肌肉阻滯劑等體力活動減少肌纖維蛋白水解impairedrespiratorychainenzymes,ATPdepletion,glucosetoxicityinsulinresistance

缺特殊營養(yǎng)物當前第11頁\共有33頁\編于星期五\12點當前第12頁\共有33頁\編于星期五\12點診斷和鑒別診斷當前第13頁\共有33頁\編于星期五\12點提高診斷意識危重癥，既往無NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原發(fā)病解釋的四肢弛緩、無力，甚至癱瘓者；脫機后再次發(fā)生不明原因的呼吸衰竭者；困難脫機者；機械通氣時間：＞7d，不能用原發(fā)病解釋；當前第14頁\共有33頁\編于星期五\12點防治與預后在危重病人中盡量減少糖皮質激素和肌松藥的應用嚴格控制血糖治療膿毒癥當前第15頁\共有33頁\編于星期五\12點預防、治療原發(fā)病治療降低炎癥反應降低損傷CIM/CIP脫機多數存在失敗的經歷，但不可強制脫機，增加疲勞與損傷應采取計劃性脫機避免使用肌松、皮質醇和其他影響神經肌肉功能的藥物，因病情需要應低劑量安全使用當前第16頁\共有33頁\編于星期五\12點預后存活的輕度CIP患者幾周可自行恢復，預后良好，嚴重者可能需要數月恢復.不能完全恢復者較少見，主要因持續(xù)運動功能障礙。當前第17頁\共有33頁\編于星期五\12點

結論ICU內患者，特別是sepsis經常并發(fā)肌力減弱，可發(fā)展為CIM和/或CIP。重癥病人的肌病——是ICU內因肌力減弱延遲脫機的常見原因。CIM/CIP可合并存在，均可影響危重病人并發(fā)癥的發(fā)生率，及病死率。臨床醫(yī)師應予以重視。

當前第18頁\共有33頁\編于星期五\12點概述什么是獲得性吞咽困難？指在口腔至胃的過程中發(fā)生的吞咽功能障礙。包括幾個病理生理過程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸。當前第19頁\共有33頁\編于星期五\12點流行病學與危險因素Macht還報道了184名存在神經功能障礙的患者PED的發(fā)生率為93%，輕、中、重度分別為34%、26%和33%。Macht等人進行的回顧性隊列研究納入了446例曾經氣管插管的ICU患者，PED的發(fā)生率為83.9%，其中輕、中、重度分別占52.1%、27.5%、20.3%一項回顧性研究納入了148例經口氣管插管>48小時的ICU患者，大約40%的患者出院時仍存在吞咽障礙ICU長期經口氣管插管的患者吞咽障礙的發(fā)生率約為44%-87%。在美國，重癥患者中吞咽障礙的發(fā)生率自2000-2007年增長1倍，其中老年和年輕患者發(fā)病率分別為70.4%和29.6%，80-90歲的人群發(fā)病率是其它組的2倍，>90歲的人群是其他組的3倍以上流行病學當前第20頁\共有33頁\編于星期五\12點

流行病學與危險因素

----危險因素先前已經存在的吞咽困難頭頸部或食管部位的腫瘤、手術和放療譫妄、過渡鎮(zhèn)靜和癡呆腦卒中或神經肌肉疾病長時間的機械通氣反復氣管插管氣管切開仰臥位嚴重的胃食管反流者............當前第21頁\共有33頁\編于星期五\12點臨床表現

疼痛 咳嗽咽喉梗阻感進食后聲音沙啞反流感自氣道內吸出食物或胃內容感覺通路完整的患者發(fā)生吞咽障礙的癥狀和體征ICU超過50%有誤吸記錄的患者表現為無癥狀的吞咽障礙；而在所有的患者中，只有1/3左右的患者表現出明顯吞咽障礙的癥狀當前第22頁\共有33頁\編于星期五\12點

發(fā)病機制氣管插管和氣切套管對正常解剖結構的直接傷害ICU獲得性吞咽的發(fā)病機制神經肌肉疾病中樞功能受損胃食管反流呼吸與吞咽不協(xié)調當前第23頁\共有33頁\編于星期五\12點吞咽障礙的篩查與診斷纖維內鏡下的吞咽實驗透視下的吞咽實驗飲水實驗當前第24頁\共有33頁\編于星期五\12點吞咽障礙的篩查與診斷飲水實驗----應用最多操作方法：有醫(yī)生或護士指導患者連續(xù)吞咽一定量的溫水（3-90ml）不等，觀察患者有無誤吸的臨床征象飲水過程間斷飲水后咳嗽或憋悶持續(xù)1分鐘以上流涎或溢出嗆咳聲音嘶啞任何一項，

失敗的標準當前第25頁\共有33頁\編于星期五\12點透視下的吞咽試驗---評估拔管后吞咽障礙的金標準

操作：即“改良的鋇餐透視”可顯示咽部活動及食管蠕動收縮的程度和速度鋇液流動的方向梨狀隱窩及會厭部的殘留物等可直接觀察到鋇劑進入氣道吞咽障礙的篩查與診斷當前第26頁\共有33頁\編于星期五\12點吞咽障礙的篩查與診斷纖維內鏡下吞咽實驗---是另一項評估PDE的金標準操作：將鼻咽鏡經一側鼻孔探至咽部，吞咽過程中經內鏡直接觀察聲門的全貌。直接觀察喉部軟組織的損傷觀察分明分泌物的清理測試喉部的感覺當前第27頁\共有33頁\編于星期五\12點吞咽障礙對患者預后的影響營養(yǎng)不良死亡率增加慢性咳嗽住院時間增加生活質量降低抑郁

當前第28頁\共有33頁\編于星期五\12點治療食物質量與性狀的改進神經肌肉電刺激治療吞咽障礙的康復治療針灸當前第29頁\共有33頁\編于星期五\12點治療食物質量與性狀的改進大約50%有明顯癥狀的患者可以通過改變食物性狀、進食體位，進食速度和強化吞咽動作的意識等使癥狀得到改善當前第30頁\共有33頁\編于星期五\12