糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療課件

糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療（優(yōu)選）糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足目錄

一、心血管并發(fā)癥

二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四.糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足心血管并發(fā)癥篩查危險(xiǎn)因素的控制高血壓血脂異?？寡“逯委煾哐獕?/p>

診斷切點(diǎn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg

患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率

高血壓干預(yù)治療起始收縮壓≥120mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開(kāi)始干預(yù)目的最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)控制目標(biāo)＜140/80mmHg，但不宜過(guò)低高血壓

生活方式干預(yù)健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即≥140/80mmHg，即應(yīng)開(kāi)始藥物治療可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）神經(jīng)病變感覺(jué)減退的末梢神經(jīng)病變必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查舒張壓≥80mmHg128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出三、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)缟罘绞礁深A(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即≥140/80mmHg，即應(yīng)開(kāi)始藥物治療＞40歲，且有1個(gè)及以上危險(xiǎn)因素出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血對(duì)癥治療（按順序治療疼痛癥狀）微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)高血壓

藥物治療綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑血脂異常糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDLC、總膽固醇、甘油三酯及HDLC）2型糖尿病患者常見(jiàn)的血脂異常是甘油三酯升高及HDLC降低所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療血脂異常下列情況無(wú)論基線血脂如何，均應(yīng)在生活方式干預(yù)下使用他汀藥物：LDL-C控制目標(biāo)有心血管疾病＜1.8mmol/l無(wú)心血管疾?。?0歲，且有1個(gè)及以上危險(xiǎn)因素＜2.6mmol/l≤40歲，且有多個(gè)危險(xiǎn)因素＜2.6mmol/l心血管疾病危險(xiǎn)因素：早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、高血脂、蛋白尿甘油三酯≥11.0mmol/l，應(yīng)先降甘油三酯（貝特類、煙酸等）目標(biāo)：甘油三酯＜1.7mmol/l,HDL-C(男)＞1.0mmol/l(女)＞1.3mmol/l抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦（注DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease）視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即≥140/80mmHg，即應(yīng)開(kāi)始藥物治療收縮壓≥140mmHg和（或）非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)三、糖尿病視網(wǎng)膜病變控制目標(biāo)＜140/80mmHg，但不宜過(guò)低約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（優(yōu)選）糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心≤40歲，且有多個(gè)危險(xiǎn)因素三、糖尿病視網(wǎng)膜病變目錄一、心血管并發(fā)癥

二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足糖尿病腎病(DN，DKD）持續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變排除腎臟或尿路其它疾病。這一定義對(duì)1型和2型糖尿病均適用。

（注DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease）糖尿病腎病的分期（Mogensen）腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過(guò)，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24hⅣ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿KimmelstielWilson’s結(jié)節(jié)正常腎小球糖尿病腎病腎小球治療目標(biāo)

控制血糖控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）控制蛋白尿（首選ACEI或ARB）控制體重控制飲食

控制并發(fā)癥目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病

三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足糖尿病視網(wǎng)膜病變病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變

無(wú)異常非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕度非增殖期僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)控制目標(biāo)＜140/80mmHg，但不宜過(guò)低改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問(wèn)病人是否有觸壓感視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心這一定義對(duì)1型和2型糖尿病均適用。定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）（優(yōu)選）糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療控制目標(biāo)＜140/80mmHg，但不宜過(guò)低中度非增殖期重度非增殖期增殖期黃斑水腫病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時(shí)每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個(gè)月NPDR中度:每3-12個(gè)月NPDR重度：每1-3個(gè)月隨訪主要觀察指標(biāo)目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變

四、糖尿病神經(jīng)病變

五、下肢血管病變六、糖尿病足糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DPSN)糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符診斷診斷以下4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺(jué)異常振動(dòng)覺(jué)異常壓力覺(jué)異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床實(shí)用篩查和診斷流程糖尿病自主神經(jīng)病變

尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)加強(qiáng)足部護(hù)理糖尿病神經(jīng)病變的治療對(duì)因治療嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激α硫辛酸等糖尿病神經(jīng)病變的治療對(duì)因治療改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂醛糖還原酶抑制神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等糖尿病神經(jīng)病變的治療對(duì)癥治療（按順序治療疼痛癥狀）甲鈷胺和α硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變

五、下肢血管病變

六、糖尿病足下肢血管病變下肢動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動(dòng)脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)無(wú)癥狀僅10%～20%有間歇性跛行周圍動(dòng)脈疾病篩查路徑診斷改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率有明顯糖尿病性黃斑水腫控制目標(biāo)＜140/80mmHg，但不宜過(guò)低三、糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)糖尿病腎病的分期（Mogensen）將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問(wèn)病人是否有觸壓感如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即≥140/80mmHg，即應(yīng)開(kāi)始藥物治療目的最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心持續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）0mmol/l，應(yīng)先降甘油三酯（貝特類、煙酸等）收縮壓≥140mmHg和（或）PAD的診斷

PAD的分級(jí)Fontaine分期Rutherford分類分

期臨床評(píng)估分

級(jí)分

類臨床評(píng)估I無(wú)癥狀00無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失PAD的治療治療方法目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足

糖尿病足

糖尿病最嚴(yán)重治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的約15%的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率發(fā)病因素神經(jīng)病變感覺(jué)減退的末梢神經(jīng)病變血管病變?nèi)毖又刈悴∽兏腥敬蠖嗍歉锾m陽(yáng)性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染糖尿病足的危險(xiǎn)因素

病史以往有過(guò)足潰瘍或截肢獨(dú)居的社會(huì)狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)糖尿病足的危險(xiǎn)因素赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變糖尿病足的危險(xiǎn)因素血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀糖尿病足的危險(xiǎn)因素皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛糖尿病足的危險(xiǎn)因素

骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙不合適的鞋襪糖尿病足的篩查檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺(jué)缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺(jué)用棉花絮檢查輕觸覺(jué)足跟反射下肢動(dòng)脈病變檢查觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)多普勒超聲檢查ABI必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)這一定義對(duì)1型和2型糖尿病均適用。三、糖尿病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等三、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)?、糖尿病視網(wǎng)膜病變改善微循環(huán)前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等NPDR重度：每1-3個(gè)月視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）