脊柱結(jié)核的個體化治療詳解演示文稿

脊柱結(jié)核的個體化治療詳解演示文稿當前第1頁\共有39頁\編于星期五\12點優(yōu)選脊柱結(jié)核的個體化治療當前第2頁\共有39頁\編于星期五\12點復(fù)治脊柱結(jié)核初治失敗，或經(jīng)標準化療＞6個月病灶進展或截癱發(fā)生，持續(xù)竇道不正規(guī)化療＞6個月者臨床治愈后復(fù)發(fā)者手術(shù)治療失敗者當前第3頁\共有39頁\編于星期五\12點復(fù)治和不愈原因化療不合理及耐藥菌株的產(chǎn)生手術(shù)時機、術(shù)式選擇及病灶處理不當多節(jié)段病變、及合并其他肺外結(jié)核當前第4頁\共有39頁\編于星期五\12點一、脊柱結(jié)核耐藥性檢測當前第5頁\共有39頁\編于星期五\12點個體化治療有效無效(耐藥)M.TB培養(yǎng)抗TB用藥藥敏耐藥基因盲目針對性強！脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的治療程序當前第6頁\共有39頁\編于星期五\12點Bactec-9605~7天快速普通培養(yǎng)基12天快速鑒定培養(yǎng)基12天快速藥敏培養(yǎng)基14種藥、15天耐藥基因分析3天分子菌種鑒定3天22~27天結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、菌型鑒定當前第7頁\共有39頁\編于星期五\12點二、制定個體化手術(shù)方案當前第8頁\共有39頁\編于星期五\12點強調(diào)圍手術(shù)期處理入院后首先四聯(lián)抗結(jié)核用藥（INH、RFP、EMB、PZA）術(shù)前或術(shù)中取標本進行結(jié)核桿菌培養(yǎng)、藥敏試驗和耐藥基因檢測，根據(jù)檢測結(jié)果盡早制定個體化治療方案手術(shù)時機：化療2～4周，結(jié)核中毒癥狀減輕，血沉＜50mm/hr，血色素＞100g/L。合并巨大膿腫者術(shù)前穿刺引流，以減輕癥狀根據(jù)藥敏試驗和耐藥基因檢測結(jié)果，調(diào)整抗結(jié)核用藥定期化驗血沉、肝功能，定期行脊柱X線和超聲檢查當前第9頁\共有39頁\編于星期五\12點根據(jù)病灶特點選擇手術(shù)方法前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)胸椎側(cè)前方病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術(shù)腰椎后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)前路清除病灶植骨、一期后路椎弓根固定術(shù)超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)當前第10頁\共有39頁\編于星期五\12點

（1）前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)

適于所有脊柱節(jié)段結(jié)核病病變，初治病例首選。上頸椎或下腰骶段應(yīng)用前路固定創(chuàng)傷大，風險高。部分患者可通過后方入路完成病灶清除內(nèi)固定者，不選擇前路固定。當前第11頁\共有39頁\編于星期五\12點C6-7TB當前第12頁\共有39頁\編于星期五\12點頸胸椎TB當前第13頁\共有39頁\編于星期五\12點T5-7TB當前第14頁\共有39頁\編于星期五\12點

T9-10TB中度后凸畸形,椎管受累,半脫位當前第15頁\共有39頁\編于星期五\12點T9-12后凸75deg

椎管受累，椎旁

膿腫當前第16頁\共有39頁\編于星期五\12點L2-3TB后凸，椎旁膿腫、椎管受累當前第17頁\共有39頁\編于星期五\12點（2）經(jīng)肋橫突病灶清除植骨

經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)

不適宜經(jīng)胸入路的胸椎結(jié)核，治愈后要求取出內(nèi)固定者。當前第18頁\共有39頁\編于星期五\12點當前第19頁\共有39頁\編于星期五\12點T7-9TB當前第20頁\共有39頁\編于星期五\12點T10-12TB當前第21頁\共有39頁\編于星期五\12點

（3）后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定

適合腰椎局限病灶，不合并腰大肌膿腫當前第22頁\共有39頁\編于星期五\12點L4-5TB當前第23頁\共有39頁\編于星期五\12點L3-4TB

椎管受累當前第24頁\共有39頁\編于星期五\12點L4-5TB椎管受累當前第25頁\共有39頁\編于星期五\12點（4）前路清除病灶植骨后路椎弓根固定術(shù)

適合廣泛病灶破壞、前路內(nèi)固定困難、或前路手術(shù)失敗者。當前第26頁\共有39頁\編于星期五\12點L4-5TB當前第27頁\共有39頁\編于星期五\12點（5）經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)椎體破壞輕、椎管無明顯受累，無神經(jīng)受損。病變以膿腫為主，膿腫較大，吸收緩慢。當前第28頁\共有39頁\編于星期五\12點L5-S1TB,椎體前緣輕度破壞，腰骶部曲度存在CT示雙側(cè)腰大肌膿腫，直徑約8cm當前第29頁\共有39頁\編于星期五\12點置管術(shù)后CT示雙側(cè)膿腫已吸收術(shù)后2年,L5-S1椎間病灶愈合，腰骶部后凸未丟失當前第30頁\共有39頁\編于星期五\12點三、制定個體化用藥方案當前第31頁\共有39頁\編于星期五\12點結(jié)核病化療五原則：早期、聯(lián)用、全程、規(guī)律、適量制定化療方案依據(jù)：M.TB耐藥情況，是初治還是復(fù)治病例近期化療效果，病灶情況及是否手術(shù)當前第32頁\共有39頁\編于星期五\12點(1)短程化療方案（2~3HRZ/4~6HR）初治病例，且病灶局限、能夠徹底切除無其他活動性病灶，化療2個月療效顯著對異煙肼和利福平等一線抗結(jié)核藥敏感當前第33頁\共有39頁\編于星期五\12點病例121歲

初治腰椎TB

2HRZ/4HR當前第34頁\共有39頁\編于星期五\12點(2)標準化療方案（3HRZE/9HRE）患者對異煙肼和利福平等一線藥敏感抗結(jié)核化療四個月左右開始顯現(xiàn)效果部分復(fù)發(fā)、不愈、復(fù)治和手術(shù)失敗病例因病變廣泛、死骨竇道無法徹底清除當前第35頁\共有39頁\編于星期五\12點病例234歲初治頸椎TB

3HRZE/9HRE當前第36頁\共有39頁\編于星期五\12點（3）耐藥株化療方案

（敏感的一線和二線藥物組合，18個月）對多種一線抗結(jié)核藥物不敏感患者多為復(fù)治、不愈合或手術(shù)失敗病例標準方案化療＞6個月時效果不理想當前第37頁\共有39頁\編于星期五\12點病例326歲腰椎TB

3-TOEZK／15-TOE

當前第38頁\共有39頁\編于星期五\12點