給藥錯誤不良事件分析及整改措施范文九篇

給藥錯誤不良事件分析及整改措施范文九篇給藥錯誤不良事件分析及篇1確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運行和改進(jìn)，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：

一、提高科室人員的思想認(rèn)識，強化醫(yī)療安全意識，增進(jìn)責(zé)任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。四、狠抓“雙人核對制”的落實，細(xì)化管理每一個環(huán)節(jié)。五、“注意提示患者核對藥品”，調(diào)動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。六、加強日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。具體措施如下：

1、定期對科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫(yī)師對處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識，在處方書寫上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第

一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第

二、保證內(nèi)容的完整性。3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。4、在藥品擺放時，應(yīng)該仔細(xì)核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標(biāo)識。調(diào)配和發(fā)藥時更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。5、嚴(yán)格按照“劃價—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。7、發(fā)藥時務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。9、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。10、每天至少巡視藥房兩次，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴(yán)禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實為根本，以零差錯為目標(biāo)，今后我科室一定嚴(yán)加管理，保證患者用藥安全。對當(dāng)事人李珊珊扣月獎30%藥劑科

2015年3月23日篇二：嚴(yán)重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄嚴(yán)重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄民樂縣人民醫(yī)院

嚴(yán)重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇2確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運行和改進(jìn)，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：

一、提高科室人員的思想認(rèn)識，強化醫(yī)療安全意識，增進(jìn)責(zé)任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。四、狠抓“雙人核對制”的落實，細(xì)化管理每一個環(huán)節(jié)。五、“注意提示患者核對藥品”，調(diào)動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。六、加強日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰

七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。具體措施如下：

1、定期對科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫(yī)師對處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識，在處方書寫上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第

一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第

二、保證內(nèi)容的完整性。3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。4、在藥品擺放時，應(yīng)該仔細(xì)核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標(biāo)識。調(diào)配和發(fā)藥時更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。5、嚴(yán)格按照“劃價—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。7、發(fā)藥時務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。9、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。10、每天至少巡視藥房兩次，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴(yán)禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實為根本，以零差錯為目標(biāo)，今后我科室一定嚴(yán)加管理，保證患者用藥安全。給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇3根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，是護(hù)士重要的護(hù)理操作之一。通過準(zhǔn)確給藥使藥物療效得到最大的發(fā)揮，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。給藥錯誤會影響患者的治療、延緩癥狀緩解，致使患者出現(xiàn)并發(fā)癥，增加患者住院日數(shù)及醫(yī)療費用，甚至或影響對醫(yī)護(hù)人員的信任。1資料與方法1.1一般資料2013年3月至2013年12月，本科室內(nèi)所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查包括以下三個部分：護(hù)理人員因素；患者因素；管理因素。2結(jié)果

2.1一般情況

2.2口服給藥不良事件原因

2.2.1護(hù)理人員方面因素

執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確。未能嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，多次出現(xiàn)口服藥出現(xiàn)漏服和多服現(xiàn)象。查對制度落實不到位。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時未能嚴(yán)格執(zhí)行“四查八對”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發(fā)藥，出現(xiàn)給錯藥物。交接班時未將重要口服藥作為交接重點。護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識和實際經(jīng)驗，不能給患者做準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)，使患者對服藥的意義重視不夠。對患者的病情掌握不全面，未能向醫(yī)生提供患者及時、準(zhǔn)確的臨床信息，甚至遺漏一些有價值的重要資料。醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)患溝通不到位，交流不及時。護(hù)理人員本身對“服藥入口”的意義認(rèn)識不足。2.2.2患者方面因素

患者依從性差，不服從護(hù)理人員管理和指導(dǎo)，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執(zhí)行，降低了療效，延誤了對疾病的治療?；颊咦陨硪蛩厝缒挲g大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時間不能完全掌握。患者對醫(yī)院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時不在病房。2.2.3管理方面因素

科室對低年資護(hù)士關(guān)于口服給藥的培訓(xùn)不到位?？剖覍诜o藥的監(jiān)察和督導(dǎo)工作不到位。科室在給藥流程方面還存在漏洞。3結(jié)論

口服給藥不良事件有執(zhí)行護(hù)士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時查對不嚴(yán)和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。4防范口服藥給藥不良事件的改進(jìn)措施

4.1嚴(yán)格執(zhí)行查對及交接班制度

4.1.1責(zé)任護(hù)士對照有效醫(yī)囑執(zhí)行單對全天口服藥進(jìn)行首輪核對，發(fā)現(xiàn)給藥錯誤及時糾正。4.1.2主班護(hù)士處理醫(yī)囑時有口服藥“停止”或“更改”醫(yī)囑，第一時間通知責(zé)任護(hù)士，并打印執(zhí)行條。4.1.3責(zé)任護(hù)士下班前認(rèn)真核對醫(yī)囑，做好交接班?；颊咄獬霾辉跁r做好交接班，必要時電話通知患者返回病房。如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。4.2有效指導(dǎo)患者，及時評價用藥指導(dǎo)效果

4.2.1根據(jù)患者自身不同條件采取個性化溝通方式。對老年或文化水平較低的患者多關(guān)心溝通，交流用語通俗易懂，解釋耐心，必要時鼓勵家屬陪伴。根據(jù)情況協(xié)助或監(jiān)督患者服藥，認(rèn)真填寫并核對病情交班報告，以防錯服或漏服。責(zé)任護(hù)士及時說明用藥的目的、作用及注意事項，取得病人理解，積極配合治療。特殊藥物及服藥依從性較差的患者，幫助并督促患者服下，真正做到服藥到口。入院即告知外出請假制度。4.2.2切實落實藥物的健康宣教，重視藥物宣教的細(xì)節(jié)：

告知患者什么時間用什么藥，使患者參與到治療過程中，以預(yù)防差錯事故的發(fā)生。服藥均需進(jìn)行服藥指導(dǎo)例：控釋類嗎啡藥物，需了解鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)外，還應(yīng)向患者宣教切勿磨碎藥片后服用。瀉藥，每次發(fā)藥前均需詢問了解排便情況。鎮(zhèn)靜催眠類藥物，發(fā)藥時需了解患者的睡眠情況外，還要檢查患者有無存藥，并交待患者要上床后準(zhǔn)備睡覺時才服藥，切忌服藥后洗漱或進(jìn)行病區(qū)內(nèi)活動。較復(fù)雜的藥物，制作宣教小卡片發(fā)放給患者。向患者交待所用藥物的名稱、劑量、用法、時間、作用及可能出現(xiàn)的副作用。鼓勵患者有疑問時及時提出，及時反映用藥后的反應(yīng)。藥物宣教的執(zhí)行落實情況護(hù)士長會不定期抽查患者來評價效果，并進(jìn)行質(zhì)控檢查。4.3加強藥物知識培訓(xùn)

4.3.1對重點藥物如降糖藥、降壓藥、抗心律失常藥等知識進(jìn)行強化培訓(xùn)，對較少用到的非?？祁愃幬?，利用信息系統(tǒng)及時查看臨床用藥指南，并向開具醫(yī)囑的醫(yī)生問清，掌握藥物相關(guān)知識。4.3.2收集本科室常用藥物的說明書，粘貼、裝訂成藥物學(xué)習(xí)資料，要求每位護(hù)士詳細(xì)閱讀，掌握不同類別藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項，護(hù)士長查房時隨機檢查護(hù)士掌握情況。4.3.3對于新藥，則采取全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式，以彌補護(hù)士藥物知識的不足4.3.4對低年資護(hù)士制定長效性專業(yè)培訓(xùn)計劃，提高其專業(yè)能力和業(yè)務(wù)水平。4.4提高與醫(yī)生的溝通技巧和能力

4.4.1密切觀察用藥后的反應(yīng)，并及時報告醫(yī)生，提醒醫(yī)生及時作相應(yīng)的停藥或換藥處理。4.4.2執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯或有疑問時應(yīng)及時與醫(yī)師或藥師溝通確認(rèn)或更正，絕不能盲目執(zhí)行、被動地去執(zhí)行。4.4.3一些特殊藥物的使用及時與醫(yī)師溝通。4.4.4了解與醫(yī)生溝通后的處理結(jié)果，如遇工作繁忙，則需數(shù)次耐心地提醒醫(yī)生，直至處理結(jié)果滿意。[1]姚英，王巧紅，孫玉梅.護(hù)理干預(yù)在老年病人口服用藥中的應(yīng)用研究.[J]護(hù)理研究，2012年26，34

[2]鄒文爽病區(qū)口服用藥管理流程優(yōu)化再造的實踐與效果[J]國際護(hù)理學(xué)雜志2012年31（03）526-529給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇4提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，明確各班崗位職責(zé)，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。增強責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，杜絕差錯和事故的發(fā)生，從而減少護(hù)患糾紛

對工作中存在的一些問題進(jìn)行分析，并制定整改措施如下：

一、護(hù)理安全問題

1．技術(shù)不熟練，缺乏經(jīng)驗。操作欠熟練，對患者解釋不全面，缺乏有效的護(hù)患溝通。經(jīng)驗不足，缺乏超前搶救意識。2．工作不夠細(xì)心。交接班不夠詳細(xì)。3．護(hù)理記錄欠規(guī)范，護(hù)理措施和過程記錄不全面。4．專業(yè)知識掌握不全面，對病情演變觀察不到位，不能有效地對病人進(jìn)行相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)和健康教育。二、整改措施

1．加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平。日常護(hù)理工作中應(yīng)注意加強與患者及家屬的交流，耐心解答患者的疑問，做好健康宣傳教育，建立融洽，友好的護(hù)患關(guān)系

2．提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，明確各班崗位職責(zé)，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。增強責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，杜絕差錯和事故的發(fā)生，從而減少護(hù)患糾紛。3．加強護(hù)理文書書寫制度的學(xué)習(xí)。4．提高對疾病的認(rèn)識及觀察病情的能力。訂閱護(hù)理雜志，拓寬學(xué)習(xí)知識面。苦練基本功，熟練掌握各種新儀器，新設(shè)備的使用。多向有經(jīng)驗的護(hù)理前輩學(xué)習(xí)。5．切實加強護(hù)理安全教育學(xué)習(xí)，樹立以病人為中心服務(wù)理念，變被動服務(wù)為主動服務(wù)的思想。積極參加醫(yī)院、科室組織的各種規(guī)章制度、業(yè)務(wù)技能及安全教育學(xué)習(xí)，保證做到不缺課，不遲到，不早退。6．堅持用“愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心”服務(wù)于患者，積極參加優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人評選活動。7．注重業(yè)務(wù)知識經(jīng)驗養(yǎng)成，夯實基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，樹立全心全意為人民服務(wù)的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。8．嚴(yán)格落實有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，提高服務(wù)質(zhì)量，加強法律法規(guī)和各項規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，遵守各項規(guī)章制度

9．認(rèn)真學(xué)習(xí)華益慰、喬淑萍等先進(jìn)事跡，切實加強責(zé)任心，事業(yè)感，愛崗敬業(yè)，無私奉獻(xiàn)，當(dāng)好一名白衣天使。給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇5（1）妥善報告藥物藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽）；高位藥物單獨存放，有醒目標(biāo)識。留存基數(shù)的品種數(shù)量宜少不宜多。（2）杜絕過期藥物堅持“先進(jìn)先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時清理，及時更換過去藥物，報廢過期藥物。（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。（4）正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。（5）嚴(yán)格落實查對制度堅持“三查八對”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。（6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。（7）加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識，提高用藥水平。處理措施

（1）發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護(hù)士長，迅速采取相應(yīng)的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑問真菌或其他污染物質(zhì)時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染治療等。（3）保存剩余藥物備查。（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。（5）妥善處理后選擇時機與患者或家屬進(jìn)行溝通，爭取取得理解和配合。（6）如患者和家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。（7）當(dāng)事人填寫“護(hù)理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和患者的影響提出處理意見。護(hù)士長按照護(hù)理不良事件報告制度的要求在規(guī)定的時間內(nèi)上報護(hù)理部等職能部門。應(yīng)急處理程序

用藥錯誤→停止用藥→報告醫(yī)師、護(hù)士長→積極采取補救措施→觀察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護(hù)理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見→向護(hù)理部等職能部門報告。給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇61.導(dǎo)致用藥錯誤常見原因（1）重復(fù)給藥或遺漏。（2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時間與順序問題。（3）未經(jīng)授權(quán)改變給藥。（4）給藥劑量、濃度不準(zhǔn)確。（5）藥物調(diào)配差錯。（6）藥品質(zhì)量問題。（7）評估監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確導(dǎo)致用藥失誤。（8）給藥用法錯誤，包括不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑、部位、深度及速度。2．防范措施防范措施防范措施防范措施（1）提高護(hù)理人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強對患者的健康教育。（2）所有用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑，執(zhí)行過程中要加強與醫(yī)藥人員溝通。（3）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤。（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。（5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師。（6）保證藥物的正確使用

①選擇正確的用藥途徑。②輸注速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點關(guān)注高危藥品的輸入速度。③正確的用藥時間及順序：一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半衰期決定給藥時間，按照規(guī)定時間給藥。（7）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度特別是對轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的病人所帶來的藥物一定要認(rèn)真交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。（8）重點人群的管理實習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強，要特別關(guān)注，排班時要注意人員的搭配。（9）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇7【摘要】目的：分析門診輸液中護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的相關(guān)因素及原因，為醫(yī)院護(hù)理管理者提供防范給藥差錯的管理依據(jù)，減少用藥錯誤的發(fā)生。方法：收集門診輸液室2023年6月-2023年6月發(fā)生的給藥錯誤19例進(jìn)行回顧性分析，通過繪制柏拉圖、折線圖等，找出給藥錯誤發(fā)生的主要原因，并提出防治措施。結(jié)果：導(dǎo)致19例給藥差錯發(fā)生的主要原因有給藥技術(shù)性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。從事臨床護(hù)理工作3年內(nèi)的護(hù)士因工作經(jīng)驗不足，發(fā)生給藥錯誤的概率越大;工作3年以上的護(hù)士隨著工作年限的增長、風(fēng)險意識的提高，出現(xiàn)給藥錯誤的概率呈下降趨勢。中午時間段12：00-14：30護(hù)士人手安排相對薄弱，且護(hù)士容易出現(xiàn)身體疲勞，發(fā)生給藥錯誤的概率最高。結(jié)論：門診輸液中出現(xiàn)給藥錯誤的主要原因有未嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境干擾（工作連續(xù)性受到外界影響而中斷）。醫(yī)院需要完善管理及支持系統(tǒng)，并且有效執(zhí)行三查七對制度、交接班制度、優(yōu)化排班制度等，以減少門診輸液中給藥錯誤的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】護(hù)士門診輸液給藥錯誤柏拉圖折線圖防范對策

[Abstract]Objective：Toanalyzetherelatedfactorsandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion，soastoprovidemanagementbasisforhospitalnursingmanagerstopreventmedicationerrorsandreducetheoccurrenceofmedicationerrors.Method：NineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroomfromJune2023toJune2023werecollectedandanalyzedretrospectively.Themaincausesofmedicationerrorswerefoundoutbydrawingplatoandlinechart，andpreventivemeasureswereputforward.Result：Themaincausesof19drugerrorsweretechnicalerrors，patientidentificationerrorsanddoseerrors.Nurseswhohadworkedinclinicalnursingforthreeyearswerelesslikelytomakeerrorsbecauseoftheirlackofworkingexperience.Withtheincreaseofworkingyearsandriskawareness，theprobabilityoferrorsindrugadministrationwasdecliningfornurseswhohadworkedformorethanthreeyears.Nurses’staffingarrangementwasrelativelyweakbetween12：00to14：30noon，andnurseswerepronetophysicalfatigue，andtheprobabilityofmedicationerrorswasthehighest.Conclusion：Themainreasonsforerrorsinadministrationinoutpatienttransfusionincludenotstrictlyfollowingtheinstructionsofdrugs，notstrictlyimplementingthethreechecksandsevenpairssystem，andbeingdisturbedbyexternalenvironment（workcontinuityisinterruptedbyexternalinfluence）.Hospitalsneedtoimprovemanagementandsupportsystems，andeffectivelyimplementthethreechecksandsevenpairssystem，shifthandoversystem，andoptimizetheschedulingsystem，soastoreducetheoccurrenceoferrorsinoutpatienttransfusion.護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量的核心目標(biāo)，正確給藥則是護(hù)理質(zhì)量管理中的重中之重[1]。護(hù)士給藥錯誤不僅會對患者造成身心傷害，也會增加醫(yī)患矛盾。美國國家用藥差錯報告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會將給藥錯誤概述為：患者、醫(yī)療服務(wù)者、消費者在使用藥物過程中，有可能發(fā)生不適當(dāng)?shù)乃幬锸褂眉翱杀苊饣颊呤艿絺Φ挠盟幉涣际录2]。國外學(xué)者研究認(rèn)為，59%的醫(yī)院用藥差錯的發(fā)生與護(hù)士有關(guān)，發(fā)生率約占36%[3]，有研究顯示，在護(hù)理不良事件中，給藥錯誤高居首位[4]，給藥錯誤的分類按照美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會的分類方法可分為9類：藥物遺漏、患者身份識別錯誤、給藥技術(shù)性錯誤（包括給藥的途徑與醫(yī)囑不符、給藥速度錯誤）、未停止醫(yī)囑、劑量錯誤、時間錯誤、藥物準(zhǔn)備過程出錯、藥物變質(zhì)、其他錯誤[5]，避免護(hù)士發(fā)生給藥錯誤，對于保證正確用藥，維護(hù)門診輸液患者的安全，減少醫(yī)患矛盾，緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義，對2023年6月-2023年6月筆者所在科發(fā)生的19例給藥錯誤進(jìn)行回顧性分析，找出門診輸液中護(hù)士發(fā)生給藥錯誤環(huán)節(jié)中存在的主要原因，并提出相應(yīng)的整改措施和防范對策，以不斷提高門診輸液患者的用藥安全，提高護(hù)理質(zhì)量，緩和醫(yī)患矛盾。1資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性分析的方法，對2023年6月-2023年6月筆者所在科發(fā)生的19例給藥錯誤發(fā)生的時間、給藥錯誤的類型、給藥錯誤出現(xiàn)的原因、發(fā)生錯誤的護(hù)士年資等資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，并制定相應(yīng)的防范措施。1.2方法

分別采用文獻(xiàn)[6]柏拉圖方法、文獻(xiàn)[7]折線圖方法對收集到的資料進(jìn)行處理，通過文獻(xiàn)[8]的“80/20”原則，占總問題80%以內(nèi)的為發(fā)生給藥錯誤的主要原因，并進(jìn)行分析。2結(jié)果

2.1給藥錯誤發(fā)生的時間

19例給藥錯誤的發(fā)生時間段中，發(fā)生在中午時間段12：00-14：30的有11例，發(fā)生在8：00-10：00時間段的有5例，發(fā)生在16：00-17：00時間段的有2例，發(fā)生在11：00-12：00時間段的有1例。繪制柏拉圖如圖1，根據(jù)二八法則，給藥錯誤發(fā)生的時間主要集中在中午時間段12：00-14：30及8：00-10：00時間段。2.2給藥錯誤發(fā)生的類別及原因

門診輸液給藥錯誤發(fā)生的類別主要有5類，其中，給藥技術(shù)性錯誤7例，患者身份識別錯誤4例，劑量錯誤4例，藥物遺漏3例，時間錯誤1例。繪制柏位圖見圖2.根據(jù)二八法則，找出給藥錯誤發(fā)生的類別主要集中在三種類別，分別是給藥技術(shù)性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。根據(jù)這三種類別，組織科室討論得出，導(dǎo)致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境干擾（工作連續(xù)性受到外界影響而中斷），占到發(fā)生原因的80%以內(nèi)。2.3涉及護(hù)士的工作年限分析

發(fā)生在工作3年內(nèi)的護(hù)士有16例，工作3～5年的護(hù)士有2例，工作5年以上的護(hù)士有1例，隨著工作年限的增長，給藥錯誤出現(xiàn)的次數(shù)直線下降，以工作3年內(nèi)的護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的占比最高。3分析與對策

3.1給藥錯誤容易發(fā)生的時間分析與對策

給藥錯誤發(fā)生的時間主要集中在中午時間段及早上剛交接班的時間段。通過全科護(hù)士投票，此時間段容易出現(xiàn)給藥錯誤的原因有4種（占80%）：護(hù)士人員少、中午時間段多為年輕護(hù)士值班、護(hù)士工作繁忙、工作疲勞、交接班不到位，因此發(fā)生給藥錯誤的概率最多。因此，在中午時間段及早上交接班時間段，應(yīng)適當(dāng)增加工作人員的數(shù)量，實行APN排班，新老護(hù)士搭配，避免中午時間段集中年輕護(hù)士值班，連續(xù)安排1個人上中午時間段的班次應(yīng)小于3次，以免造成工作疲勞、中午時間段上班犯困造成給藥錯誤的不良事件。優(yōu)化交接班的流程，減少交接班的次數(shù)，設(shè)立固定的交接班表格，通過電子班的方式將需要交班的內(nèi)容固定放在顯眼易取處，避免出現(xiàn)某個護(hù)士知道交接班重點內(nèi)容，某個護(hù)士不知情的情況，從而出現(xiàn)因交接班信息障礙導(dǎo)致的給藥錯誤不良事件。3.2給藥錯誤發(fā)生類別的原因分析及對策

從圖2可知，門診輸液發(fā)生給藥錯誤主要原因主要有未嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境的干擾，因此，護(hù)士進(jìn)行不熟悉的藥物治療時，應(yīng)要求查看藥品說明書，有條件的話應(yīng)讓藥學(xué)部的工作人員定時授課，不斷提高護(hù)士的藥理學(xué)知識水平，對于需霧化吸入的藥物，可以在所有需要霧化吸入藥物的標(biāo)簽上蓋一個醒目的印章“此藥為霧化吸入，禁止靜脈注射”，起到一個提醒護(hù)士的作用。同時嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，進(jìn)行藥物治療前均嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對，雙人核對無誤后才執(zhí)行，并將雙人核對制度納入獎金考核，未嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度的護(hù)士給予一定程度的扣罰。據(jù)研究，來源于外界環(huán)境的干擾因素主要有同事的詢問聲、患者及家屬的呼叫鈴聲[9]。為避免以上因素的干擾，應(yīng)在門診輸液護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑查對、藥物配制和靜脈給藥的環(huán)節(jié)中，盡力營造“無干擾環(huán)境”，減少同事之間不必要的交流次數(shù)[10]，護(hù)士在配制藥物時可以穿大紅色背心，提醒各位同事不要輕易地打擾，以降低不必要的外界環(huán)境干擾，減少給藥錯誤的發(fā)生率。3.3不同工作年限護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的原因分析及對策

從2.3可知，工作3年內(nèi)的低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的概率較高，通過全科護(hù)士投票，及二八法則，得出不同年限的護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的原因有：低年資護(hù)士沒有嚴(yán)格遵守操作流程、藥物知識缺乏又沒有及時查看藥品說明書、沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度及雙人核對制度、風(fēng)險意識不強，高年資護(hù)士主要與工作環(huán)境的外界干擾有關(guān)，如正在配藥時，被某位護(hù)士叫去做其他事，或者被患者呼叫鈴干擾，著急去更換針?biāo)?。針對找出的原因，門診輸液中，需要再三強調(diào)嚴(yán)格遵守操作流程、雙人核對的重要性，要求年輕護(hù)士在工作的休息時間，多學(xué)習(xí)科室常用藥物的藥理知識，護(hù)士長不定時提問，要求新護(hù)士對于不熟悉的藥物，務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品說明書再執(zhí)行醫(yī)囑，或者向高年資護(hù)士請教，避免按照常規(guī)化的模式執(zhí)行醫(yī)囑，對于外包裝或者名字相似的藥物，應(yīng)設(shè)立明顯的區(qū)分標(biāo)識，高年資護(hù)士多因外界環(huán)境的干擾發(fā)生給藥錯誤，需極力營造“無干擾環(huán)境”，不斷降低低年資和高年資護(hù)士給藥錯誤的發(fā)生率。綜上所述，用藥錯誤發(fā)生的時間段，多在中午和護(hù)士早上的交接班時間，工作人員工作疲勞或人員相對較少的時間段，因此，護(hù)理管理者應(yīng)實行彈性排班，在繁忙、人員薄弱時間段及工作人員中午容易犯困、容易疲倦的時間段，適當(dāng)增加工作人員的數(shù)量，保證護(hù)士人力資源的充足配置，降低護(hù)士的勞動強度，并要求全體護(hù)士落實醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，高責(zé)護(hù)士及護(hù)士長加強日常監(jiān)督措施的落實，以不斷降低給藥錯誤發(fā)生率，確?；颊叩挠盟幇踩?。護(hù)士是藥物治療的直接執(zhí)行者[11]，給藥技術(shù)性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤是門診輸液給藥錯誤的主要類別，導(dǎo)致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境干擾，應(yīng)引起護(hù)理管理者的高度重視。工作3年以上的護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的主要原因多是受到外界的干擾，低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的原因多與臨床經(jīng)驗不足，未按照藥品說明書的要求進(jìn)行操作，導(dǎo)致輸液速度調(diào)節(jié)錯誤、加強劑量超量或者減量等，與未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度等導(dǎo)致錯誤的發(fā)生，護(hù)理管理者應(yīng)強調(diào)護(hù)士的慎獨精神，從關(guān)鍵人物的培訓(xùn)、排查關(guān)鍵時間點的安全隱患、關(guān)鍵藥品的使用監(jiān)控、落實關(guān)鍵制度及流程的改進(jìn)等方面提出針對性的對策和改善措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，降低給藥錯誤發(fā)生率，以避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生[12]。參考文獻(xiàn)[1]張霞，元璟.護(hù)士給藥錯誤發(fā)生原因及防范對策的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2023，8（3）：57-62.[2]SampJC，TouchetteDR，MarinacJS，etal.EconomicevaluationoftheimpactofmedicationerrorsreportedbyU.S.clinicalpharmacists[J].Pharmacotherapy，2014，34（4）：350-357.[3]ConnorJA，AhemJP，CuccoviaB，etal.Implementingadistractionfreepracticewiththeredzonemedicationsafetyinitiative[J].DimensCritCareNuns，2023，35（3）：116-124.[4]周月華，王青云，林麗華.臨床給藥錯誤特性分析及安全管理對策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，49（7）：839-843.[5]高峰，劉延錦，婁小平，等.護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的特點及原因分析[J].護(hù)理管理雜志，2014，14（6）：440-441.[6]李娜，章建芳.魚骨柏拉圖分析法在ICU質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2023，15：182-184.[7]王靖，王晉生，李娜，等.血壓折線圖規(guī)律性分析對MHD患者個體化護(hù)理干預(yù)的效果研究[J].河北醫(yī)藥，2023，40（6）：952-954.[8]周秀娟，賴根祥，葉菊芬.柏拉圖分析法對醫(yī)患糾紛的防控效果研究[J].醫(yī)院管理論壇，2023，5：40-42.[9]蔣銀芬，楊如美，佟偉軍，等.229起護(hù)士給藥錯誤分析及對策[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：62-63.[10]吳金鳳.兒科護(hù)士給藥錯誤的原因分析與對策[J].當(dāng)代護(hù)士，2023（4）：175-177.（收稿日期：2023-10-22）（本文編輯：何玉勤）給藥錯誤不良事件分析及整改措施篇8確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運行和改進(jìn)，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而