腦梗死病人護(hù)理查

腦梗死病人護(hù)理查2013-03-26第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26腦血管病概述腦梗死病人的護(hù)理病人留置管路的護(hù)理偏癱良肢位的擺放

定義分類診斷措施鼻飼管深靜脈平臥位評(píng)估健側(cè)臥位患側(cè)臥位內(nèi)

容第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26腦血管疾病（CVD）：由各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。定義CVD腦出血腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26腦血管疾?。–VD）

神經(jīng)功能缺失時(shí)間

短暫性腦缺血發(fā)作（不足24h）

腦卒中（超過24h）

病情嚴(yán)重程度

小卒中大卒中靜息性卒中

病理性質(zhì)可分缺血性卒中(腦梗死)

腦血栓形成腦栓塞出血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血分類第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26腦梗死定義臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療要點(diǎn)第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26腦梗死（CI）：因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血或死活軟化。定義第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26臨床表現(xiàn)1、好發(fā)于中老年，伴有高血壓、冠心病或糖尿??；男性稍多于女性。2、多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰。多數(shù)意識(shí)清楚，少數(shù)有不同程度的意識(shí)障礙。3、臨床分型前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性梗死第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26臨床表現(xiàn)第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、血液檢查血常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)、凝血功能。2、影像學(xué)檢查（1）CT檢查：最常用，發(fā)病當(dāng)天多無改變，24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。（2）MRI檢查：可以早期顯示缺血組織的大小、部位及可以顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。（3經(jīng)顱多普勒檢查、腦血管造影等第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26治療要點(diǎn)

1、急性期治療①早期溶栓：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)，纖溶酶、尿激酶、鏈激酶②調(diào)整血壓：維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平，過低可使梗死加重。③防止腦水腫：甘露醇、地米、速尿、清蛋白。④抗凝治療：低分子肝素鈣，出血性梗死禁用。⑧腦保護(hù)治療：降低腦代謝，納洛酮、依達(dá)拉奉等⑤血管擴(kuò)張劑⑥高壓氧艙治療⑦抗血小板聚集：阿司匹林⑨中醫(yī)治療：丹參、川穹嗪、葛根素⑩外科治療：大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危險(xiǎn)。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26治療要點(diǎn)2、恢復(fù)期治療

指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重，并發(fā)癥得到控制，生病體征穩(wěn)定。（1）目的：促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（2）病人、醫(yī)護(hù)人員、家屬均積極參與。（3）系統(tǒng)為病人進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)和語言功能的康復(fù)訓(xùn)練。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26評(píng)估現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查入院診斷心理社會(huì)狀況病程經(jīng)過第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26評(píng)估現(xiàn)病史

：患者趙人來，男，72歲，因“腦梗死后無反應(yīng)狀態(tài)6月”于2013-03-08下午16:40左右入院?；颊?月前因“喚之不應(yīng)”在本院住院治療，查顱腦共振示大面積腦梗死，予改善腦循環(huán)對(duì)癥處理，后發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭，經(jīng)積極治療肺部感染逐漸控制，但意識(shí)一直未恢復(fù)，長(zhǎng)期臥床，鼻飼飲食，留置CVC.因費(fèi)用問題重新入院，擬“腦梗死”收入病房。發(fā)病以來，鼻飼飲食，大小便失禁。第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26評(píng)估既往史：平素體質(zhì)一般。既往3年前患“腦梗死”，遺留左側(cè)肢體偏癱。長(zhǎng)期精神障礙，口服“奧氮平”治療；有高血壓病史多年。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史，按國(guó)家計(jì)劃免疫接種。否認(rèn)輸血史。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26評(píng)估個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于本地，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，已婚，配偶體健。家族史：無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無糖尿病、血友病等遺傳性疾病。家族中無此類患者。第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26評(píng)估體格檢查：T:36.9℃P80次/分R18次/分BP120/80mmhg一般狀況：老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等,自主體位，平車推入病房，查體不合作?；颊哳^顱、五官、胸部、肺臟、心臟、腹部、脊柱及四肢體檢正常。第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26評(píng)估?？魄闆r：呼之不應(yīng)，不自主睜閉眼，雙側(cè)眼球可活動(dòng)，時(shí)有自發(fā)眼球震顫。無眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，舌未伸出，雙上肢伸直屈曲，雙下肢肌肉萎縮，四肢活動(dòng)均差，雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)無法檢查，感覺查體不合作，四肢腱反射未引出，雙側(cè)Babinski征，Chaddock征未引出，頸軟，克氏征陰性，布氏征陰性。第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26評(píng)估輔助檢查：

患者入院03-09查RBC3.74×10*12g/L↓，Hb118g/L↓

。白蛋白29.8g/L↓

，白球比0.98↓.尿素氮1.76mmol/L↓,肌酐18.73↓。

既往檢查：心電圖：右束支傳導(dǎo)阻滯核磁：大面積腦梗死第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26評(píng)估入院診斷：1、植物狀態(tài)2、腦梗死后遺癥3、高血壓3級(jí)心理社會(huì)狀況：患者植物狀態(tài)，無法評(píng)估心理；家屬已接受患者目前狀況，對(duì)疾病有一定了解，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家庭和睦，子女孝順。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26評(píng)估病程經(jīng)過：

患者03-08入院后予以活血化瘀、抗血小板、改善腦循環(huán)、霧化祛痰等對(duì)癥治療，03-19晨6時(shí)出現(xiàn)體溫升高達(dá)38.5℃，予以對(duì)癥處理后降至正常。入院以來無咳嗽、咳痰，偶予之吸痰；大小便失禁，量正常；鼻飼流食，無腹脹腹瀉；血壓在120~150/70~90mmHg,生命體征平穩(wěn)，無特殊變化。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鼻飼流食有關(guān)2、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌過多，粘稠有關(guān)3、自理能力缺陷：與腦梗所致肢體癱瘓有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：感染6、體溫過高：與肌體存在感染有關(guān)7、有便秘的可能：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)8、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱長(zhǎng)期臥床有關(guān)第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26

時(shí)間診斷目標(biāo)：患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)的鼻飼液，白蛋白較前升高評(píng)價(jià)措施：2013-03-0915:00營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鼻飼流食有關(guān)1、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：體重變化及皮下脂肪的厚度等。2、指導(dǎo)家屬給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)的飲食，可以增加奶類、蛋類、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白以糾正體內(nèi)的負(fù)氮平衡，多攝取新鮮蔬菜水果等。注意打成糊狀，溫度在38~40℃，每次量約200~300ml。3、必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)藥物：白蛋白、氨基酸及脂肪乳等。2013-03-2615:00家屬能提供富含蛋白維生素的飲食，肝腎功能暫未查。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26時(shí)間診斷目標(biāo)：病人痰量減少，能被及時(shí)清除，呼吸道通暢評(píng)價(jià)措施：2013-03-0916:00清理呼吸道無效：與呼吸道分泌過多，粘稠有關(guān)1、為病人提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)。維持合適的室溫及濕度。2、病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，記錄色、量、質(zhì)。收集標(biāo)本及時(shí)送檢。3、促進(jìn)有效排痰：痰液濕化、胸部叩擊、機(jī)械吸痰。4、用藥護(hù)理：給予抗生素、祛痰等藥物。2013-03-25患者每日痰液較少，呼吸順暢。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26時(shí)間診斷目標(biāo)：病人能夠適應(yīng)自理缺陷的狀態(tài)，能接受護(hù)理人員的照顧，生活需要得到滿足。評(píng)價(jià)措施：2013-03-0816:30自理能力缺陷：與腦梗所致意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān)1、生活護(hù)理：保持床單元整潔、干燥、無渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。保持病室安靜，集中操作，增進(jìn)睡眠。協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、床上大小便等，保持口腔清潔；增進(jìn)舒適感和滿足病人的基本生活需求。2、安全護(hù)理：床鋪要有保護(hù)性床欄，有人陪護(hù)防止?fàn)C傷凍傷。3、保持肢體功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。2013-03-2409:00患者生活需要得到滿足。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26時(shí)間診斷目標(biāo)：皮膚未發(fā)生壓瘡、感染外傷評(píng)價(jià)措施：2013-03-0816:30有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，下肢水腫有關(guān)1、勤翻身：臥床病人每2h翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每1h翻身1次，翻身時(shí)注意避免托、拉、推等動(dòng)作，并用軟襯墊在骨突部位，必要時(shí)使用氣墊床。

2.注意皮膚清潔衛(wèi)生：

（1）每日用溫水清潔皮膚，對(duì)有出汗的，要及時(shí)清洗干凈，并及時(shí)更換衣服和床上用品。

（2）床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平軟、無碎屑，內(nèi)衣保持清潔，柔軟。

（3）使用便器時(shí)，取放時(shí)均需輕輕托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。

（4）應(yīng)用熱水袋和冰袋時(shí)要密切觀察局部皮膚，以免燙傷或凍傷。3、每天早晚各檢查1次皮膚：如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常，而且30min內(nèi)不能恢復(fù)，就應(yīng)該高度重視，并采取適當(dāng)?shù)臏p壓措施直到皮膚恢復(fù)正常為止。4、抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。2013-03-2319:00患者皮膚狀況良好第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26時(shí)間診斷目標(biāo)：病人體溫正常未發(fā)生感染評(píng)價(jià)措施：2013-03-1907:30潛在并發(fā)癥：感染1.每日監(jiān)測(cè)體溫，定期復(fù)查血常規(guī)尿常規(guī)等.出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理2.做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等；保持床單元清潔干燥，無飯屑；保持病室潔凈衛(wèi)生，定時(shí)開窗通風(fēng)。3.各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免醫(yī)源性感染。4．做好翻身拍背及霧化吸入，防止墜積性肺炎。5.提供營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白高維生素的流食，注意鼻飼流食的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。2013-03-2406:00測(cè)量體溫體溫36.8，后未在發(fā)燒，血常規(guī)正常，感染得到控制第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26時(shí)間診斷目標(biāo)：病人體溫降至正常范圍，未在發(fā)熱評(píng)價(jià)措施：2013-03-1906：40體溫過高：與肌體存在感染有關(guān)1.每班監(jiān)測(cè)體溫，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。根據(jù)體溫升高情況，予以物理降溫藥物降溫等。2.觀察病人出汗情況，及時(shí)予以更換衣物，擦凈汗液，防止受涼。3.指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化，富于營(yíng)養(yǎng)的流食，做好口腔護(hù)理。4.病室保持適宜溫濕度，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。2013-03-1908:40復(fù)測(cè)病人體溫36.72013-02-2206:00測(cè)量體溫體溫36.8，后未在發(fā)燒第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26時(shí)間診斷目標(biāo)：患者能保持3天解便一次，排便不費(fèi)力評(píng)價(jià)措施：2013-03-0910:00有便秘的可能：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)1.協(xié)助病人進(jìn)食含纖維素豐富食物如芹菜、韭菜。2.鼓勵(lì)病人多飲水，指導(dǎo)正確的按摩腹部的方法。3.必要時(shí)給予灌腸或緩瀉劑如開塞露等。2013-03-1015:30患者解黃色軟便一次2013-03-2614：00患者住院期間平均2~3天排便一次第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2013-03-26時(shí)間診斷目標(biāo)：患者關(guān)節(jié)未發(fā)生進(jìn)一步的僵硬和攣縮評(píng)價(jià)措施：2013-03-0816:30有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、告知病人家屬肢體活動(dòng)的重要性，重視皮膚的刺激。保持良好的肢體位置，不同體位均應(yīng)倍數(shù)個(gè)不同大小的枕頭以支持，避免被褥過重。2、綜合康復(fù)治療：合理選用針灸、理療按摩