腰突診斷和其他鑒別診斷

腰突診斷和其他鑒別診斷第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一概述腰椎間盤突出癥是腰椎間盤發(fā)生退變之后，在外力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、血管或脊髓等組織所引起的以腰痛并伴有坐骨神經反射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。本病是引起腰腿疼痛的最常見的病變。因此有人也稱之為腰腿疼的龍頭癥。有資料統(tǒng)計，本病約占門診腰痛患者的10-15﹪，男多于女，80﹪發(fā)生于30-50歲之間。第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一一、臨床表現第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一一、臨床表現1、腰腿疼

a、腰痛伴一側下肢沿坐骨神經走向痛者為多，亦有雙側下肢交替疼痛者，或伴大腿前方疼痛。

b、腰、腿疼出現的先后順序不等。臨床資料分析（263例）：先腰疼后腿疼122例；先腿疼后腰疼15例；腰腿同時疼126例。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

2、椎旁壓痛并沿坐骨神經走向放射痛。即旁開棘突2cm某椎間隙壓痛，有時需叩擊方出現疼痛，這是由于腰肌發(fā)達，神經根位置較深的緣故。關于放射痛，主要取決于受壓的神經根，若組成坐骨神經的神經根受壓，則疼痛沿大腿后側及小腿外側放射，若組成股神經的神經根受壓，則疼痛沿大腿前方及小腿內側放射。263例臨床病例分析：椎旁壓痛明顯有放射痛215例；有壓痛，放射痛不明顯48例。第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

3、腰椎側彎畸形，這是一種保護性反應，也就是說通過側彎畸形來減少患痛部位神經根的刺激，據臨床統(tǒng)計，有80-90﹪的病人有腰椎側彎畸形的表現，其中半數病人彎向患側，半數病人彎向健側。若突出的椎間盤即突出物在受壓神經根的內下方，則腰椎彎向健側，若突出物在受壓神經根的外上方時，則脊柱側彎向患側。應該明確不論脊柱彎向患側或健側，都是為了減少突出物對神經根的壓迫，至于彎向何側，主要取決于突出物與神經根的位置關系。第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

4、平腰畸形及腰椎痙攣腰椎前曲消失或減小，一側或雙側腰肌緊張或腰肌痙攣，均為繼發(fā)性適應改變，以緩解疼痛。在椎間盤突出癥治愈后，這些畸形就會隨之消失，逐漸恢復正常形態(tài)。

5、神經功能損害

A、皮膚感覺異常：皮膚感覺異常是感覺神經受壓的臨床表現，表現為感覺遲鈍、麻木，并且皮膚感覺異常有助于突出物的定位診斷a、L3,4椎間盤脫出表現為小腿前內側感覺異常。第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

b、L4,5椎間盤脫出表現為小腿前外側感覺異常。

c、L5S1椎間盤脫出癥則表現為小腿后外側及足背外側皮膚感覺異常。B、腱反射異常：資料記載有70-80﹪的病例有腱反射異常，椎間盤脫出早期，因神經根受到刺激，常表現為腱反射亢進。若病程較長，突出物壓迫神經根，腱反射轉為減弱或消失，因此，腰椎間盤突出癥所表現的腱反射異常有的亢進、有的減弱，無論是哪一種，只能作為診斷的參考依據，而不能作為診斷的決定條件。反射異常有助于定位診斷。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

L3,4常出現膝腱反射改變；L4,5脛后肌腱反射改變；L5,S1跟腱反射改變。C：運動及肌萎縮受累的神經根所支配的肌肉發(fā)生萎縮，肌力減退，極少數有完全性癱瘓。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一突出部位壓迫神經根萎縮肌肉臨床表現L3,4L4股四頭肌伸膝無力L4,5L5伸拇及第二趾伸肌足背伸無力偶有足下垂L5,S1S13/4/5趾伸肌足跖屈肌群無力第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一二、常用檢查方法

1、直腿抬高試驗：第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一方法：患者仰臥，主動伸膝位抬高下肢。記錄：記錄抬高肢體與創(chuàng)面之間夾角的具體度數。采用目測法，健、患側均記錄。例：左／＝右45°／80°。這種方法為檢查坐骨神經痛的方法。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一直腿抬高加強試驗同一高度，被動背伸踝關節(jié)，坐骨神經痛加劇。降低度數，使放射痛消失，被動背伸踝關節(jié)，可引起下肢放射痛。

第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一直腿抬高試驗意義：陽性：坐骨神經和腓腸肌緊張。陰性：髂脛束和腘繩肌則無影響。2、股神經牽拉試驗陽性患者俯臥，膝微屈，被動后身髖關節(jié)，若大腿前方，小腿內側方疼痛或疼痛加劇為陽性，提示腰4神經受刺激，有助于腰3/4椎間盤突出的定位診斷。3、仰臥挺腹試驗本試驗的機制在于各步操作不斷促使椎管內壓力增加，從而刺激受壓的神經根。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一操作方法：患者仰臥，雙手放于腹部及兩側，爾后頭部及雙足跟部為著力點，將腹部及臀部用力上抬，若患者感到腰部和患側下肢疼痛，或疼痛加劇者為陽性，如果放射疼痛不明顯，可在上述檢查上令患者做閉氣試驗，深吸氣，并用力閉氣直至面部潮紅約30秒，或令患者在挺腹姿勢下用力咳嗽，若出現患肢放射痛亦為陽性。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

4、屈頸試驗患者仰臥，兩下肢伸直，術者一手拖住患者枕部，將頭頸前屈至完全屈曲位，再極度屈曲，若腰腿痛加劇，則為屈頸試驗陽性，這是屈頸牽拉脊髓或粘連的神經根所致。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一三、輔助檢查

1、普通X線片，主要目的在于鑒別診斷，排除骨骼系統(tǒng)疾病。盡管有人提出椎間盤突出的椎間隙有改變，可借助來診斷，但對本病的診斷實際臨床意義不大。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一2、造影檢查常用的造影劑有碘油和碘水兩種，相對而言，后者對神經根的顯影比前者好。操作方法：將腰3、4常規(guī)穿刺成功后注入造影劑，一般用2-4ml，注射造影劑速度要慢，注射完后，拔出穿刺針，病人俯臥位，抬高X線檢查臺的頭側，使造影劑向尾側彌漫。同時進行X線透視，觀察造影劑流動的動態(tài)情況，特別是椎管充盈情況，待下部椎管完全充盈時，再拍攝腰椎正側位X線片。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一造影表現：用碘劑造影可看見碘劑的影像，充盈缺損，部分梗阻和完全梗阻等種種表現。若見到局部充盈缺損，部分梗阻或完全梗阻，則說明脊髓或神經根有受壓表現。注意事項：造影術前要做碘過敏試驗。目前此種方法已經不常用。

第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一3、CT掃描

CT掃描能顯示黃韌帶、椎間盤、脊髓及神經根的圖像，故CT掃描對腰椎間盤突出癥診斷意義較大。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一4、核磁共振檢查椎間盤、神經根及神經周圍的硬外脂肪等組織能被細致的顯示，且MRI對人體無輻射。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一4、其它檢查

A、肌電圖：通過測定神經根所支配肌肉出現失神經波來制定受損的神經根；進而推斷腰椎間盤突出及部位，準確率50﹪。

B、超聲檢查

B超診斷椎間盤符合率91﹪，其應用價值尚難肯定，有待進一步研究提高。第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一四、診斷要點

1、典型病例診斷依據：腰痛加腿痛，壓痛放射痛。

2、非典型病例診斷依據：臨床表現結合輔助檢查。第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷梨狀肌損傷綜合征腰椎管狹窄癥腰椎結核腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷脊柱腫瘤腰3橫突綜合征盆腔疾病。第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷1、梨狀肌損傷綜合征主要是由于梨狀肌損傷致該肌的痙攣、充血、水腫，壓迫坐骨神經。本病無腰痛及腰部和脊柱體征，可在臀中部觸到橫條狀較硬或隆起的梨狀肌，梨狀肌緊張試驗陽性，直腿抬高試驗多為陰性。要點：梨狀肌綜合癥也是以坐骨神經痛為主，但壓痛在臀部，而不再腰部。第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷2、椎管狹窄：本病有腰腿疼病史，多發(fā)生于中老年人，本病可引起典型神經根壓迫癥狀，即腰腿痛癥狀及間歇性跛行。小腿肌力減退及感覺減低，站立和行走時加重，休息時緩解。主訴多，體征少。X線、CT或MRI檢查可見退行性改變以及多節(jié)段神經受壓表現，同時可伴有椎間盤突出，但其突出程度較輕，而退變程度較重是二者鑒別要點。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷椎管狹窄示意圖第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷腰椎管狹窄癥原發(fā)性椎管狹窄退行性椎管狹窄脊椎滑脫性狹窄醫(yī)源性椎管狹窄外傷性狹窄其他骨病所致狹窄（氟骨癥）第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷3、腰椎結核鑒別要點在于本病患者下午多有低熱（37.5～37.8℃），體重減低，血沉加快，肺部多有原發(fā)病灶。腰椎側位X線顯示腰椎上或下緣有較難發(fā)現的輕微骨質破壞。第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷4、腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷鑒別要點是雖患側直腿抬高試驗都為陽性，但本病無感覺或反射改變。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷5、脊柱腫瘤硬膜內髓外腫瘤發(fā)病時以疼痛為主要表現，疼痛與體位也有關系，但疼痛比較劇烈，本病腰痛為持續(xù)性進行性加重，不因臥床休息而減輕，隨腫瘤的生長浸潤，壓迫神經根產生坐骨神經痛，當侵及脊髓時可產生截癱現象。影像學檢查顯示椎體或椎管內有占位性病變。第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷6、腰3橫突綜合征本征疼痛主要在腰部，少數可沿骶棘肌向下放射。檢查可見骶棘肌痙攣，第3腰椎橫突尖壓痛，