骨折-急診診斷與治療原則-課件

骨折——急診診斷與治療原則骨折的成因與分類

（一）成因

創(chuàng)傷；

骨骼疾?。ㄈ绻撬柩住⒐悄[瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生骨折——病理性骨折）。

1.直接暴力。

2.間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。

3.積累性勞損：長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折。如遠(yuǎn)距離行軍——第2、3跖骨及腓骨下1／3骨干骨折——疲勞性骨折。

2骨折的成因與分類（二）分類

1.根據(jù)骨折處皮膚、黏膜的完整性

（1）閉合性骨折：骨折處皮膚或黏膜完整，骨折端不與外界相通。

（2）開放性骨折：骨折處皮膚或黏膜破裂,骨折端與外界相通。

如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂。

2.根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類

（1）不完全骨折：

①裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無移位——顱骨、肩胛骨；

②青枝骨折：兒童，骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔眩捎谐山腔?。?）完全骨折：

①橫形骨折；②斜形骨折；③螺旋形骨折；

④粉碎性骨折：骨質(zhì)碎裂成三塊以上；

⑤壓縮性骨折；

⑥嵌插骨折：干骺端骨折；

⑦凹陷性骨折：顱骨；

⑧骨骺分離。

3.根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度

（1）穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位

后不易再發(fā)生移位者，如裂縫、青枝、橫

形、壓縮性、嵌插骨折等；

（2）不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位

后易再移位者，如：

斜形、螺旋形、粉碎性骨折等。

骨折的急救及治療

一、骨折急救的目的及急救固定的目的【簡單，了解】

1.骨折急救的目的，包括：

（1）搶救休克。（2）包扎傷口。（3）妥善固定。（4）迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.骨折急救固定的目的

（1）避免骨折端在搬運(yùn)過程中損傷周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟等；②減少骨折端的活動，減輕患者疼痛；

（2）便于運(yùn)送。

骨折的急救及治療二、骨折的治療原則——復(fù)位、固定、康復(fù)治療（三大原則）骨折的急救及治療開放性骨折的處理

原則：及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。清創(chuàng)的時(shí)間

越早越好。

傷后6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，絕大多數(shù)能一期愈合。

冬天，可適當(dāng)延長。

上肢骨折

1.鎖骨骨折

2.肱骨外科頸骨折

3.肱骨干骨折

4.肱骨髁上骨折

5.前臂雙骨折

6.橈骨下端骨折上肢骨折-鎖骨骨折一、臨床表現(xiàn)

1.局部腫脹、畸形、瘀斑和疼痛。患肩下沉，患者常用健側(cè)手托患肢肘部，頭部向患側(cè)偏斜。

2.查體：局限性壓痛和骨擦感?？珊喜⑸窠?jīng)、血管損傷。二、治療

1.兒童青枝骨折及成人無移位骨折：僅用三角巾懸吊患肢3～6周即可。

2.有移位的中段骨折：

手法復(fù)位，橫“8”字繃帶固定。

上肢骨折-鎖骨骨折3.手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定——指征：

①患者不能忍受8字繃帶固定的痛苦；

②復(fù)位后再移位，影響外觀；

③合并神經(jīng)、血管損傷；

④開放性骨折；

⑤陳舊骨折不愈合；

⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。

上肢骨折—肱骨外科頸骨折

一、解剖概要

肱骨外科頸——肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，位于解剖頸下2～3cm；

有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，可合并神經(jīng)、血管損傷。

二、分型與治療

分型治療1.無移位骨折無須復(fù)位，用三角巾懸吊上肢3～4周。2.外展型骨折手法復(fù)位，外固定。3.內(nèi)收型骨折手法復(fù)位，外固定為主；手法復(fù)位失敗、

陳舊性骨折不愈合——切開復(fù)位內(nèi)固定。

分型治療4.粉碎型骨折

①青壯年——尺骨鷹嘴外展位骨牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定；

②年齡過大，全身狀況差——三角巾懸吊，任其自然愈合；

③手法復(fù)位難以成功——切開復(fù)位內(nèi)固定。上肢骨折—肱骨干骨折

一、臨床表現(xiàn)及診斷

上臂疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑，上肢活動障礙。

檢查：假關(guān)節(jié)活動，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。二、并發(fā)癥——橈神經(jīng)損傷

表現(xiàn)：

垂腕

各掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直——“彎指”

前臂旋后障礙

手背橈側(cè)（虎口）皮膚感覺減退或消失上肢骨折—肱骨干骨折

三、治療

1.手法復(fù)位外固定

2.切開復(fù)位內(nèi)固定——指征：

①反復(fù)手法復(fù)位失敗者；②影響功能的畸形愈合；③陳舊骨折不愈合者；④合并神經(jīng)、血管損傷者；⑤同一肢體多發(fā)骨折者；⑥骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者；⑦8～12小時(shí)以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。

3.康復(fù)治療

1）復(fù)位后抬高患肢，主動練習(xí)手指屈伸活動。

2）2～3周后，主動腕肘屈伸活動和肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收活動。

3）6～8周后，做肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。上肢骨折-肱骨髁上骨折（一）解剖

肱骨髁上——肱骨干與肱骨髁的交界處。

為什么容易骨折？——肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角。

A.肱骨髁內(nèi)、前方：肱動脈、正中神經(jīng)；

B.肱骨髁內(nèi)側(cè)：尺神經(jīng)；神經(jīng)血管容易受到損傷。

C.肱骨髁外側(cè)：橈神經(jīng)。

兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板——影響骨骺發(fā)育——肘內(nèi)翻或外翻畸形。上肢骨折-肱骨髁上骨折（二）分型及臨床表現(xiàn)

10歲以下兒童。

手著地受傷史，肘部疼痛、腫脹、皮下瘀斑。表現(xiàn)捫到斷端的部位移位伸直型

肘部向后突出并處于半屈位。

注意！不是伸直位，只是屈的不厲害——半屈而已！

查體：假關(guān)節(jié)活動，肘后三角關(guān)系正常。肘前方近折端——向前下，遠(yuǎn)折端——向上。屈曲型

肘后凸起。肘后方近折端——向后下，遠(yuǎn)折端——向前。

骨折線：由前上斜向后下。上肢骨折-肱骨髁上骨折并發(fā)癥——伸直型多見：

1.血管損傷——損傷肱動脈，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征——可導(dǎo)致缺血性肌攣縮。

2.神經(jīng)損傷——橈、尺、正中神經(jīng)。

治療

1.手法復(fù)位外固定

適用于：受傷時(shí)間短，局部腫脹輕，沒有血循環(huán)障礙者。

注意！傷后時(shí)間較長，局部組織損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)骨折部嚴(yán)重腫脹時(shí)，不能立即進(jìn)行手法復(fù)位！

——應(yīng)臥床休息，抬高患肢，或用尺骨鷹嘴懸吊牽引，同時(shí)加強(qiáng)手指活動，待腫脹消退后復(fù)位。上肢骨折-肱骨髁上骨折2.手術(shù)治療指征

（1）手法復(fù)位失?。?/p>

（2）小的開放傷口，污染不重；

（3）有神經(jīng)血管損傷。

3.康復(fù)治療

嚴(yán)密觀察肢體血循環(huán)及手的感覺、運(yùn)動功能。

抬高患肢，早期進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動——減輕水腫。

4～6周后可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動。

上肢骨折-前臂雙骨折一、臨床表現(xiàn)及診斷

骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。

X線——確診，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。

尺骨干上1／3骨折合并橈骨小頭脫位——孟氏（Monteggia）骨折。

橈骨干下1／3骨折合并尺骨小頭脫位——蓋氏（Galeazzi）骨折。

上肢骨折-前臂雙骨折二、治療

1.手法復(fù)位外固定。

治療的目標(biāo)：除了良好的對位、對線以外，特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)。

小夾板或石膏夾板固定，待腫脹消退后改為上肢管型石膏固定，8～12周可達(dá)到骨性愈合。

2.手術(shù)指征——同鎖骨骨折

（1）手法復(fù)位失敗。

（2）受傷時(shí)間較短、傷口污染不重的開放性骨折。

（3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。

（4）同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。

（5）陳舊骨折不愈合或畸形愈合。

3.康復(fù)治療

抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺、運(yùn)動功能及血循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征。

術(shù)后2周——手指屈伸活動和腕關(guān)節(jié)活動。

4周——肘、肩關(guān)節(jié)活動。

8～10周——拍片證實(shí)骨折已愈合，才可進(jìn)行——前臂旋轉(zhuǎn)活動。

上肢骨折-橈骨下端骨折

一、分型典型體征伸直型Colles骨折腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時(shí)受傷。

①“槍刺樣”畸形：遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，且有縮短移位時(shí)，橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，正面看呈“槍刺樣”。

②“銀叉”畸形：遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位，側(cè)面看呈“銀叉”。屈曲型Smith骨折腕關(guān)節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。也可由腕背部受到直接暴力打擊發(fā)生。遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，近折端向背側(cè)移位。上肢骨折-橈骨下端骨折

二、治療

手法復(fù)位外固定為主。

手術(shù)指征：

①嚴(yán)重粉碎骨折，移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞；

②手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功、但外固定不能維持復(fù)位。

下肢骨折1.股骨頸

2.股骨轉(zhuǎn)子間

3.股骨干

4.脛骨平臺

5.脛腓骨

下肢骨折-股骨頸骨折

二、分類

1.按骨折線部位分類2.按X線表現(xiàn)分類

（1）內(nèi)收骨折：Pauwels角（遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線所成的夾角）>50°。

由于骨折面接觸較少，容易再移位，屬于不穩(wěn)定性骨折。

Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定。

（2）外展骨折：Pauwels角<30°。由于骨折面接觸多，剪力小，不容易再移位，屬于穩(wěn)定性骨折。

但如果處理不當(dāng)，如過度牽引、外旋、內(nèi)收，或過早負(fù)重，也會移位變?yōu)椴环€(wěn)定骨折。

下肢骨折-股骨頸骨折三、臨床表現(xiàn)

1.中老年人，摔倒受傷史，傷后髖部疼痛，下肢活動受限，多數(shù)不能站立和行走。

少數(shù)傷后并不立即出現(xiàn)活動障礙，仍能行走，但數(shù)天后髖部逐漸疼痛加重，甚至不能行走，說明受傷時(shí)為穩(wěn)定性骨折，后發(fā)展為不穩(wěn)定性骨折。

2.患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般45～60°之間。

3.患髖有壓痛，下肢軸向叩擊痛。4.患肢縮短

（1）Bryant三角：在平臥位，由髂前上棘向水平畫垂線，再由大轉(zhuǎn)子與髂前上棘的垂線畫水平線，構(gòu)成Bryant三角。

股骨頸骨折時(shí)——Bryant三角底邊較健側(cè)縮短；

（2）Nélaton線：在平臥位，由髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之間畫線，為Nélaton線。

正常：大轉(zhuǎn)子在此線上；

股骨頸骨折時(shí)——股骨大轉(zhuǎn)子上移在Nélaton線之上。

下肢骨折-股骨頸骨折

四、治療

1.非手術(shù)療法——特點(diǎn)：不進(jìn)一步加重血供的破壞，股骨頭缺血壞死發(fā)生率較手術(shù)療法低。

（1）適應(yīng)征：

穩(wěn)定性骨折：無明顯移位的外展型或嵌入型骨折；

年齡過大、全身狀況差者；

合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能障礙者。

（2）方法：

穿防旋鞋，臥床6-8周。

3個(gè)月后，可逐漸扶雙拐下地。

下肢骨折-股骨頸骨折

2.手術(shù)療法

（1）手術(shù)指征：

①青少年；

②65歲以上老人股骨頭下型骨折；

③有移位的和內(nèi)收型（不怕外展怕內(nèi)收）骨折；

④陳舊性骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭缺血壞死或合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者。

下肢骨折-股骨轉(zhuǎn)子間骨折

一、分型

Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位；

Ⅱ型：Ⅰ型的基礎(chǔ)上發(fā)生移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨矩完整；

Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折；

Ⅳ型：伴有大、小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的暴裂骨折；

Ⅴ型：反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折,股骨矩破壞。

股骨距——股骨小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)增厚延續(xù)至股骨頸下方

下肢骨折-股骨轉(zhuǎn)子間骨折二、臨床表現(xiàn)——轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛，腫脹瘀斑，下肢不能活動。

檢查：轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90°，有軸向叩擊痛。測量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。

X線——確診。三、治療

1.非手術(shù)——需較長時(shí)間臥床，并發(fā)癥多，死亡率高，更多主張?jiān)缙谑中g(shù)。

2.手術(shù)——切開復(fù)位內(nèi)固定。

下肢骨折-股骨干骨折

一、并發(fā)癥——多見于股骨干下1/3骨折。

1.短縮畸形：

遠(yuǎn)折端——向后方移位；

近折端——向前上移位——股前、外、內(nèi)的肌肉牽拉的合力。

2.損傷血管及神經(jīng)：由于遠(yuǎn)折端向后移位，可能損傷腘動脈、腘靜脈和脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。

二、治療

1.非手術(shù)方法——適用于比較穩(wěn)定的股骨干骨折。

（1）兒童：手法復(fù)位，小夾板固定，皮膚牽引維持。較小的成角畸形及2cm以內(nèi)的重疊是可以接受的。

3歲以下兒童：垂直懸吊皮膚牽引。

（2）成人：脛骨結(jié)節(jié)或股骨干髁上持續(xù)骨牽引8～10周。

下肢骨折-股骨干骨折

2.手術(shù)療法

（1）手術(shù)指征：

①非手術(shù)治療失?。虎谕恢w或其他部位有多處骨折；

③伴有血管神經(jīng)損傷；④老年人骨折不宜長期臥床者；

⑤陳舊性骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；

⑥無污染或污染很輕的開放性骨折。

（2）手術(shù)方法：切開復(fù)位，鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

下肢骨折—脛骨平臺骨折的分型與治療

什么是脛骨平臺？——脛骨上端與股骨下端接觸的面。

脛骨平臺骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后期常遺留骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

1.單純脛骨外髁劈裂骨折

2.外髁劈裂合并平臺塌陷骨折

3.單純平臺中央塌陷骨折

4.內(nèi)側(cè)平臺骨折

5.脛骨內(nèi)外髁骨折

6.脛骨平臺骨折，同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折

下肢骨折—脛骨平臺骨折的分型與治療分型與治療

分型治療1.單純脛骨外髁劈裂骨折A.無明顯移位——下肢石膏托固定4～6周。

B.明顯移位——切開復(fù)位內(nèi)固定。2.外髁劈裂合并平臺塌陷骨折切開復(fù)位，同時(shí)植骨，內(nèi)固定3.單純平臺中央塌陷骨折A.塌陷＜1cm——石膏固定4-6周。

B.＞1cm或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者——手術(shù)切開復(fù)位，植骨。4.內(nèi)側(cè)平臺骨折A.無移位——石膏固定4～6周。

B.伴有骨折塌陷及合并交叉韌帶損傷——切開復(fù)位，植骨。5.脛骨內(nèi)外髁骨折不穩(wěn)定骨折——切開復(fù)位內(nèi)固定6.脛骨平臺骨折，同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折下肢骨折-脛腓骨骨折

一、解剖概要及并發(fā)癥

脛骨中上段橫切面是三棱形，而中下1/3交界處變成四方形，二者移行交界處是骨折的好發(fā)部位。

由于脛骨前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故極易形成開放性骨折。下肢骨折-脛腓骨骨折解剖骨折并發(fā)癥（特別重要?。┟劰巧?/3：腘動脈在分出脛后動脈后，穿過比目魚肌腱向下走行，此處血管固定。小腿下段嚴(yán)重缺血或壞死

（脛后動脈損傷）。中1/3：小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個(gè)筋膜室。骨筋膜室綜合征——肌肉缺血壞死，后期成纖維化，嚴(yán)重影響下肢功能下1/3：供應(yīng)下1/3的血循環(huán)明顯減少。同時(shí)該處幾乎無肌肉附著，由遠(yuǎn)端獲得的血液供應(yīng)很少。延遲愈合或不愈合

脛骨脛骨上端與下端關(guān)節(jié)面相互平行若對位對線不良——創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。腓骨腓骨頸有腓總神經(jīng)經(jīng)過腓骨頸有移位的骨折——腓總神經(jīng)損下肢骨折-脛腓骨骨折

二、治療

1.無移位——小夾板或石膏固定。

2.有移位的橫形或短斜形骨折——手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。

3.不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折——跟骨結(jié)節(jié)牽引（目的：克服短縮畸形）,然后手法復(fù)位,小夾板固定。

4.切開復(fù)位內(nèi)固定——指征：

①手法復(fù)位失敗者；

②嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；

③污染不重，受傷時(shí)間較短的開放性骨折。

脊柱骨折

一、臨床表現(xiàn)

1.有嚴(yán)重外傷史，如高空墜落，重物撞擊，被泥土、礦石掩埋等。

2.胸腰椎損傷：局部疼痛，站立及翻身困難。腹痛、腹脹甚至腸麻痹癥狀（腹膜后血腫