2022兒童上氣道不同位點(diǎn)阻塞相關(guān)口頜面功能異常及錯(cuò)牙畸形的治療策略(全文)

2022兒童上氣道不同位點(diǎn)阻塞相關(guān)口頜面功能異常及錯(cuò)牙畸形的治療策略(全文)摘要呼吸功能對(duì)兒童牙頜面生長(zhǎng)發(fā)育的影響日益受到廣大正畸醫(yī)師與家長(zhǎng)的關(guān)注。兒童睡眠呼吸障礙在正畸人群中的比例明顯高于健康人群，正畸醫(yī)師在接診兒童患者時(shí)需密切關(guān)注其呼吸通氣功能。對(duì)伴上氣道阻塞以及相關(guān)口頜面畸形和功能異常的兒童，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮上氣道阻塞部位、嚴(yán)重程度以及錯(cuò)□畸形的表現(xiàn)制訂個(gè)性化、多學(xué)科聯(lián)合的診療方案，為患者牙頜面乃至全身的健康發(fā)育創(chuàng)造有利條件。上氣道是人體的生命腔隙，其結(jié)構(gòu)形態(tài)和呼吸通氣功能與兒童顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育、口頜面功能協(xié)調(diào)密切相關(guān)［1L近年，隨著科普講座和社交媒體對(duì)氣道相關(guān)理念的傳播和推廣，兒童上氣道阻塞引起的睡眠打鼾、張口呼吸、腺樣體面容等現(xiàn)象或表現(xiàn)日益受到廣大正畸醫(yī)師和家長(zhǎng)的重視。上氣道根據(jù)解剖位置可分為鼻腔、鼻咽、口咽和喉咽，其周圍有腺樣體、扁桃體、舌體等軟組織和上下頜骨、頸椎等硬組織圍繞。上氣道復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)決定了其在生長(zhǎng)發(fā)育過程中易受多種因素影響而出現(xiàn)狹窄或阻塞，不僅可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS),導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、神經(jīng)認(rèn)知缺陷［2,3,4］,還可影響顱面部骨骼、肌肉而產(chǎn)生牙頜面畸形和口頜面功能腺樣體和（或）扁桃體肥大是引起兒童上氣道阻塞的常見病因，可導(dǎo)致兒童出現(xiàn)張口呼吸、舌體低位、頭位前伸等異常表現(xiàn)［6,7］,口頜系統(tǒng)的平衡因此遭到破壞而產(chǎn)生適應(yīng)性改變。長(zhǎng)期上氣道阻塞引起的顱面部肌肉及體位變化可顯著影響頜骨的形態(tài)、位置及生長(zhǎng)趨勢(shì)，兒童不僅可表現(xiàn)為面型狹長(zhǎng)、下頜后縮、硬腭高拱等典型的腺樣體面容特征［8］，也可能出現(xiàn)下頜前突、前牙反口等m類錯(cuò)□特征［9L已有研究顯示，睡眠呼吸障礙在正畸兒童人群中的比例約為10.8%,是健康兒童人群的兩倍［10L因止匕,在診治兒童錯(cuò)口患者時(shí),正畸醫(yī)師應(yīng)具有全局意識(shí)，不僅需綜合分析患者牙頜面畸形和肌功能異常的表現(xiàn)，還需評(píng)估其與上氣道阻塞之間的潛在聯(lián)系，從而制訂合適的正畸診療方案,進(jìn)而獲得精準(zhǔn)、穩(wěn)定的正畸療效。筆者基于相關(guān)研究的回顧與臨床診療經(jīng)驗(yàn)，按上氣道阻塞位點(diǎn)進(jìn)行分類,對(duì)鼻腔、鼻咽及口咽不同部位阻塞引起兒童口頜面功能異常和錯(cuò)□畸形的病因、特征和臨床治療策略進(jìn)行探討，以期為正畸臨床提供參考。一、鼻咽和（或）鼻腔部位阻塞相關(guān)口頜面畸形和功能異常腺樣體是位于鼻咽頂與咽后壁交界處的淋巴組織，在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中各種變應(yīng)原刺激導(dǎo)致的感染和變態(tài)反應(yīng)可導(dǎo)致腺樣體增到巴大，引起鼻咽氣道阻塞。過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等因素是造成兒童鼻腔阻塞的常見因素［11,12L此外，肥大的腺樣體可使鼻腔和鼻竇分泌物在鼻腔內(nèi)蓄積，引起黏膜水腫以及鼻竇引流障礙，因此鼻炎、鼻竇炎和腺樣體肥大常相伴發(fā)生，進(jìn)而加重兒童患者的呼吸功能異常［13L.口呼吸：人體正常的呼吸模式為鼻呼吸，當(dāng)口咽平面以上發(fā)生阻塞時(shí)（即鼻咽或鼻腔阻塞時(shí)），經(jīng)鼻腔的氣流量減小，兒童患者被迫張口呼吸以代償缺失的氣流。當(dāng)經(jīng)過口腔的氣流量超過總潮氣量的25%~30%，換言之,經(jīng)鼻呼吸的氣流量低于總潮氣量的70%~75%時(shí)，稱為口呼吸［14L睡覺張口、開唇露齒并不等于口呼吸，僅通過觀察兒童睡眠時(shí)有無張口、雙唇是否閉合無法準(zhǔn)確判斷其是否存在口呼吸。1981年，Harvold的經(jīng)典鼻阻塞動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，恒河猴鼻腔阻塞后下頜位置可出現(xiàn)適應(yīng)性改變,實(shí)驗(yàn)對(duì)象隨著鼻腔阻塞時(shí)間的增加逐漸出現(xiàn)面部改變和咬合變化,由此明確鼻腔阻塞引起的口呼吸是導(dǎo)致異常肌肉運(yùn)動(dòng)及引發(fā)面部畸形的始動(dòng)因素［151Finkelstein等［16］在研究中發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大及慢性鼻炎的兒童患者，隨臨床癥狀的加重，腺樣體面容出現(xiàn)的比率增加，表現(xiàn)為骨性II類錯(cuò)口。在矢狀向和垂直向上，大量研究顯示生長(zhǎng)發(fā)育階段兒童出現(xiàn)腺樣體肥大與口呼吸可導(dǎo)致下頜后旋（下頜平面角增加1下頜后縮及H類錯(cuò)□傾向［17,18,19L在橫向發(fā)育上，因上氣道阻塞引起口呼吸的兒童及青少年更易出現(xiàn)腭蓋高拱及上下牙弓狹窄導(dǎo)致的前牙開口、后牙反口與牙齒擁擠等表現(xiàn)［20,21L口呼吸的出現(xiàn)使下頜骨處于向后下旋轉(zhuǎn)的位置，舌體被牽引向下，面頰部肌張力增加。此時(shí)，上頜牙弓腭側(cè)失去舌肌力量的支持，而頰側(cè)卻受到來自頰肌的異常壓迫，內(nèi)外力平衡失調(diào)，上頜牙弓的寬度得不到正常發(fā)育；經(jīng)口腔氣流量增加，阻礙了腭頂?shù)恼Ｏ陆岛烷]唇功能；同時(shí)鼻腔缺乏有效的氣流刺激，可引起鼻翼外擴(kuò)或小鼻畸形。長(zhǎng)期口呼吸導(dǎo)致兒童產(chǎn)生唇肌松弛外翻、開唇露齒、上牙弓狹窄、腭蓋高拱、下頜骨后縮后旋等腺樣體面容表現(xiàn)，目前已得到正畸學(xué)界的一致認(rèn)同。.咀嚼效率下降：根據(jù)Moss和Salentijn［1］功能基質(zhì)理論，鼻呼吸有利于顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育以及正常咀嚼、吞咽等功能的建立和協(xié)調(diào)發(fā)展。Valera等［22］發(fā)現(xiàn)相比于健康兒童，3~6歲腺樣體肥大兒童上下唇、頰、舌肌的肌張力明顯減弱。已有研究顯示，口呼吸兒童患者后牙垂直向咬合的力度減小，咀嚼肌的活動(dòng)次數(shù)減少，持續(xù)時(shí)間下降［23,24LNagaiwa等［25］的研究也得到相似結(jié)論，口呼吸兒童患者咀嚼效率降低，常需要更長(zhǎng)的時(shí)間獲得足夠的咀嚼次數(shù)完成咀嚼過程。.吞咽功能異常：異常吞咽的發(fā)生機(jī)制與口呼吸有相似之處，兩者均存在牙弓內(nèi)夕卜動(dòng)力平衡失調(diào)和頜面部肌肉力量失衡，臨床常見異常吞咽兒童伴有上氣道阻塞因素。異常吞咽又稱嬰兒式吞咽,指兒童吞咽時(shí)舌尖位于上下頜牙槽突之間，由口唇和舌尖封閉口腔前方,舌體不直接壓迫硬腭部而將食物送入咽腔［261在嬰兒式吞咽向成人吞咽方式轉(zhuǎn)變的過程中，口呼吸弓I起的腭蓋高拱、舌體低位以及吮指習(xí)慣等因素可能導(dǎo)致嬰兒式吞咽方式在乳牙列建口后仍繼續(xù)保留，形成異常吞咽［26,27L異常吞咽兒童常需要表情肌的參與以完成吞咽動(dòng)作，因此臨床醫(yī)1幣可根據(jù)患者吞咽時(shí)面部表情有無明顯變化判斷吞咽功能是否正常。持續(xù)的異常吞咽可使患者舌肌更發(fā)達(dá)，降頜肌群力量增強(qiáng)，加重原有的阻塞性口呼吸或?qū)е铝?xí)慣性口呼吸［281目前關(guān)于異常吞咽與口呼吸的因果關(guān)系仍存有爭(zhēng)議，尚需深入研究。即使上氣道阻塞解除,部分患者異常吞咽模式和習(xí)慣性口呼吸仍可能保留。因此，伴口呼吸的異常吞咽患者應(yīng)在去除上氣道疾患后及時(shí)矯治,建立正確的吞咽方式。.頭顱姿勢(shì)位改變：口頜系統(tǒng)是一個(gè)多部分構(gòu)成、相互作用的系統(tǒng)，頭顱的位置由頭頸肌群及頸椎、下頜骨、舌骨的位置共同決定。當(dāng)兒童上氣道發(fā)生阻塞時(shí)，為增加氣流量，神經(jīng)肌肉的反饋可使頭顱和頸椎姿勢(shì)發(fā)生變化，從而造成頭位前伸，顱頸角以及顱面角增大［29,30L頭顱姿勢(shì)位的變化可引起口頜系統(tǒng)中肌肉張力以及下頜骨位置發(fā)生改變，此時(shí)作用于上下頜骨的力也相應(yīng)發(fā)生改變，最終可導(dǎo)致錯(cuò)□畸形的發(fā)生［311雖然前伸的頭位還可在視覺上改善下頜后縮的現(xiàn)象但顱面部正常生長(zhǎng)發(fā)育可因此受到影響［32L二、口咽部氣道阻塞相關(guān)口頜面畸形和功能異常相較于鼻咽氣道，口咽氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，原因在于口咽氣道不僅缺乏足夠的骨性結(jié)構(gòu)支撐，還受軟腭、舌、扁桃體等軟組織影響。下頜矢狀位置的改變可通過肌肉作用于舌骨及舌體，從而影響口咽氣道容積［33,34L扁桃體又稱腭扁桃體，左右各一，位于舌腭弓和咽腭弓之間的凹窩內(nèi)，扁桃體增生月巴大是口咽部氣道阻塞最常見病因［35L1.ID類錯(cuò)口：Nunes和DiFrancesco［36］對(duì)口呼吸或打鼾兒童進(jìn)行口內(nèi)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，單純扁桃體肥大者m類錯(cuò)口的發(fā)生率較高，由此認(rèn)為扁桃體肥大是造成兒童舌體前伸、下前牙唇傾從而形成m類錯(cuò)口的可能原因。筆者團(tuán)隊(duì)研究比較了不同矢狀向錯(cuò)口兒童的扁桃體肥大率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)m類錯(cuò)口組兒童扁桃體肥大的比例顯著高于I類與H類錯(cuò)口組［37］,m類錯(cuò)□與扁桃體肥大存在顯著相關(guān)性，這與Nunes和DiFrancesco［36］的橫斷面調(diào)查結(jié)果類似。.舌體前移：Behlfelt等［38］研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體肥大兒童易出現(xiàn)舌前下位以及舌骨低位。Baroni等［39］研究發(fā)現(xiàn)，單純扁桃體肥大兒童下頜支和下頜體部更長(zhǎng)，上下頜骨矢狀向生長(zhǎng)差異減小，下頜位置相對(duì)上頜更靠前?？赡軝C(jī)制為扁桃體肥大兒童為確保呼吸和吞咽功能出現(xiàn)舌體前移和下頜前伸。Iwasaki等［9］通過流體動(dòng)力學(xué)分析上氣道不同阻塞位點(diǎn)與頜面部形態(tài)之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)m類錯(cuò)□兒童的扁桃體大小與舌體前移及下頜切牙位置靠前顯著相關(guān)。.口呼吸和OSAHS:扁桃體肥大兒童可通過前伸舌體及下頜代償性擴(kuò)大口咽氣道，因此單純扁桃體肥大引起兒童口呼吸和OSAHS的概率通常小于腺樣體肥大［40L相對(duì)高質(zhì)量的證據(jù)顯示，臨床口內(nèi)法判斷的扁桃體大小與OSAHS嚴(yán)重程度無顯著相關(guān)性［41］,也從側(cè)面說明口咽部阻塞的復(fù)雜性和目前臨床扁桃體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)尚需改進(jìn)［42,43L對(duì)于不伴明顯全身癥狀的扁桃體肥大兒童，臨床醫(yī)師在診療時(shí)需提高對(duì)前牙反口、舌體前伸以及下頜功能性前移位等相關(guān)臨床表現(xiàn)的關(guān)注。三、鼻咽、口咽等多部位阻塞相關(guān)口頜面畸形和功能異常因同屬咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)，腺樣體與扁桃體的增到巴大常相伴發(fā)生，因此臨床上常見鼻咽、口咽多部位阻塞的狀況。Sousa等［44］比較了不同年齡段單純腺樣體肥大與腺扁肥大（腺樣體和扁桃體均肥大）兒童下頜生長(zhǎng)模式的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組兒童生長(zhǎng)模式類似，均表現(xiàn)為下頜后縮、II類錯(cuò)口。筆者團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn),腺扁肥大組兒童頭影測(cè)量數(shù)據(jù)介于單純腺樣體肥大組和單純扁桃體肥大組之間，與Baroni等［39］結(jié)論類似。臨床觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)部分腺扁肥大兒童也可表現(xiàn)為m類錯(cuò)口、高角骨面型。一般認(rèn)為，當(dāng)腺樣體和扁桃體均肥大時(shí)，患者可表現(xiàn)為不同類型的錯(cuò)口，患者的呼吸狀態(tài)以及顱頜面形態(tài)常取決于腺樣體和扁桃體的綜合作用。兒童上氣道阻塞、OSAHS越嚴(yán)重，顱頜面形態(tài)異常越顯著［451盡管腺扁肥大兒童多表現(xiàn)為與單純腺樣體肥大相似的II類錯(cuò)□［36］，但這并不意味著腺樣體肥大一定占據(jù)主導(dǎo)因素，因?yàn)槌蠚獾雷枞课灰蛩叵Σ罚蠚獾雷枞麌?yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、年齡、遺傳等其他因素也是造成兒童頜面部發(fā)育出現(xiàn)差異的可能原因。四、兒童上氣道阻塞相關(guān)口頜面功能異常和錯(cuò)□畸形的治療策略治療上氣道阻塞相關(guān)牙頜面畸形兒童時(shí)，正畸醫(yī)師應(yīng)首先評(píng)估患者上氣道阻塞部位、嚴(yán)重程度及其與牙頜面畸形潛在的聯(lián)系，及時(shí)去除病因、保持氣道通暢，繼而根據(jù)患者具體的錯(cuò)口類型和特征進(jìn)行相應(yīng)的正畸干預(yù)。因部分涉及上氣道阻塞的診斷和治療內(nèi)容超出口腔醫(yī)學(xué)范疇，因此正畸醫(yī)師在接診此類患者時(shí)需樹立多學(xué)科協(xié)作的理念。美國(guó)口腔正畸協(xié)會(huì)于2019年發(fā)布了《OSAHS與口腔正畸白皮書》，明確指出口腔正畸醫(yī)師作為面部生長(zhǎng)發(fā)育專家,應(yīng)與耳鼻咽喉科等從事睡眠相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)師密切協(xié)作，共同管理OSAHS患者，并建議所有從事正畸工作的醫(yī)師常規(guī)篩查患者的睡眠呼吸問題［2,4611.上氣道阻塞因素的去除：腺樣體和（或）扁桃體肥大是兒童OSAHS、口呼吸最常見病因。對(duì)于腺扁肥大且無手術(shù)禁忌證的OSAHS兒童，腺樣體和扁桃體切除術(shù)是一線治療手段［47L已有研究顯示，腺扁切除術(shù)后，兒童患者可出現(xiàn)下頜向前向上的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)，呼吸類型的轉(zhuǎn)變有利于下頜骨向下頜平面角減小的方向生長(zhǎng)［48,49］oBrunelli等［50］和PetracconeCaixeta等［51］發(fā)現(xiàn)口呼吸兒童腺扁切除術(shù)后上頜牙弓寬度較對(duì)照組兒童有更明顯的改善，可一定程度阻止硬腭高拱的進(jìn)一步加深。相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也提示，腺扁切除術(shù)有利于腺扁肥大兒童患者的牙頜面發(fā)育［52LNeiva等［53］發(fā)現(xiàn)腺扁切除術(shù)可改善口呼吸兒童患者頭顱和肩部姿勢(shì)，患者術(shù)后頭位前移、肩部前凸、肩胛骨前傾明顯降低。對(duì)于過敏性鼻炎、鼻息肉等造成的鼻腔阻塞，需要手術(shù)或藥物治療鼻腔疾病,解除鼻腔阻塞，建立鼻呼吸習(xí)慣［47L此外，筆者團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)兒童上氣道阻塞可能影響正畸治療效果，對(duì)II類錯(cuò)口高角兒童患者進(jìn)行正畸矯治時(shí)，腺樣體肥大、口呼吸的存在可能導(dǎo)致正畸垂直向控制效果不佳［54L口呼吸的矯治：上氣道阻塞因素去除后，多數(shù)兒童患者的口呼吸表現(xiàn)常無法自行破除進(jìn)而恢復(fù)鼻呼吸模式，尤其是口呼吸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的兒童。原因在于這些患者長(zhǎng)時(shí)間張口呼吸，其勘下頜關(guān)節(jié)和面部肌肉已適應(yīng)這種病理狀態(tài),即使呼吸道恢復(fù)通暢，患者依然習(xí)慣性張口呼吸，需要正畸醫(yī)師進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)和矯正。已有研究顯示，腺扁切除術(shù)第1個(gè)月內(nèi)面部肌肉功能恢復(fù)最明顯，若第1個(gè)月內(nèi)改善不明顯，則建議患者進(jìn)行相應(yīng)肌功能訓(xùn)練，甚至需要進(jìn)行阻斷性正畸治療［55L習(xí)慣性口呼吸的具體糾正方式包括唇舌肌功能訓(xùn)練、口腔前庭盾、膠布封唇法、1/2口罩法及阻斷性正畸治療等［561上頜快速擴(kuò)弓：口呼吸兒童患者常伴上牙弓狹窄、腭蓋高拱等上頜橫向發(fā)育不足問題，可采用上頜快速擴(kuò)弓的方式糾正橫向不調(diào)。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者年齡、骨齡、腭中縫的骨融合程度和上頜橫向發(fā)育不足程度,選用傳統(tǒng)墊式擴(kuò)弓裝置或支抗種植體輔助上頜擴(kuò)弓裝置進(jìn)行治療［57,581對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期及高峰期前的患者，可使用傳統(tǒng)上頜快速擴(kuò)弓裝置，加力頻率為2次/d，每次1/4圈（0.25mm）,同時(shí)進(jìn)行過矯治；擴(kuò)弓治療周期由上頜橫向不調(diào)程度決定，通常為2周左右。已有研究顯示,上牙弓狹窄的患者進(jìn)行擴(kuò)弓治療后，其鼻腔、鼻咽容積增大，鼻氣流阻力減小，睡眠呼吸問題可得以改善［59,60,61L同時(shí)，不伴上氣道阻塞的錯(cuò)□兒童在上頜擴(kuò)弓后可獲得舌體上抬的空間，有利于擴(kuò)弓效果的保持［62L下頜前移治療：口呼吸兒童患者可表現(xiàn)為前牙深覆蓋、下頜后縮的骨性口類錯(cuò)口，不僅影響面下1/3的形態(tài)及美觀，還可能加重口咽氣道的狹窄［63L臨床醫(yī)I1幣可使用雙口墊矯治器（Twin-Block\Herbst等下頜前移類功能矯治器，通過前導(dǎo)下頜骨、刺激下頜及噩突生長(zhǎng)，改善上下頜骨的位置關(guān)系。筆者團(tuán)隊(duì)的前期研究顯示，對(duì)伴OSAHS的下頜后縮兒童患者進(jìn)行雙口墊矯治器矯治，患者側(cè)貌及睡眠呼吸狀況均可得到有效改善［64L該結(jié)論也被后續(xù)相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)［34,65］，說明對(duì)此類患者進(jìn)行下頜前移類功能矯治，不僅可改善患者下頜后縮的面型，降低固定正畸的難度，還可打開口咽氣道,改善患者睡眠呼吸狀況，促進(jìn)兒童全身發(fā)育、提高其神經(jīng)認(rèn)知水平。前方牽引：扁桃體肥大兒童患者可出現(xiàn)前牙反口等m類錯(cuò)口的表現(xiàn)，對(duì)