支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

殷凱生

二級(jí)教授、主任醫(yī)師、博導(dǎo)、享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專家全國(guó)呼吸學(xué)會(huì)常委兼江蘇省呼吸學(xué)會(huì)主任委員全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)常委兼江蘇省主任委員中國(guó)哮喘聯(lián)盟總負(fù)責(zé)人《國(guó)際呼吸雜志》和《中華哮喘雜志（電子版）》副總編輯“首屆中國(guó)呼吸醫(yī)師獎(jiǎng)”“中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)”“全國(guó)優(yōu)秀科技工作者”“全國(guó)防治非典先進(jìn)個(gè)人”“江蘇省突出醫(yī)學(xué)成就獎(jiǎng)”

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科

殷凱生

2010年12月20日于南京

支氣管哮喘的現(xiàn)代診治

支氣管哮喘是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，全球約有3億哮喘患者。近十余年來(lái)許多國(guó)家和地區(qū)中，哮喘的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)。支氣管哮喘嚴(yán)重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268支氣管哮喘的定義由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞（嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.參與哮喘發(fā)病的細(xì)胞、介質(zhì)和效應(yīng)炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類一氧化氮細(xì)胞因子炎癥趨化因子類生長(zhǎng)因子效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423急性炎癥

發(fā)作時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程哮喘的兩大病因

慢性氣道炎癥和支氣管平滑肌痙攣導(dǎo)致呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽慢性氣道炎癥管壁腫脹粘液分泌增加導(dǎo)致管腔狹窄支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起管腔狹窄為什么會(huì)患哮喘？遺傳因素過(guò)敏體質(zhì)環(huán)境因素過(guò)敏原

哮喘的誘因

塵螨、蟑螂等過(guò)敏原

煙草煙霧

動(dòng)物毛發(fā)

室外花粉和霉菌顯微鏡下的塵埃螨運(yùn)動(dòng)緊張、興奮或強(qiáng)烈情緒藥物食物

可能誘發(fā)哮喘的其他因素哮喘的危害反復(fù)發(fā)作引起呼吸困難，影響睡眠和正常生活長(zhǎng)期發(fā)病引起肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭誤工誤學(xué)影響患兒的身體和心理發(fā)育哮喘的危害國(guó)際著名的音樂(lè)家由于哮喘死于維也納貝多芬1770-1827鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó)哮喘是可防可治的疾病1995年，世界衛(wèi)生組織制定了全球哮喘防治創(chuàng)議—英文縮寫(xiě)是GINA中華醫(yī)學(xué)會(huì)也制定了我國(guó)哮喘防治指南

哮喘是可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時(shí)診斷和科學(xué)的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)如美國(guó)跳水名將洛加尼斯中國(guó)哮喘聯(lián)盟

（ChinaAsthmaAlliance，CAA）

2005年6月4日～6日在河南省鄭州市成立。組織全國(guó)哮喘專家和廣大哮喘患者，共同防治支氣管哮喘，取得了顯著的成績(jī)

“世界哮喘日”

（AsthmaDay）

WHO把每年5月第一個(gè)周二定為“世界哮喘日”。南京地區(qū)哮喘之家每年組織大型咨詢義診活動(dòng)，受到廣大哮喘患者和家屬的歡江蘇省哮喘聯(lián)盟多次被評(píng)為“全國(guó)防治哮喘先進(jìn)集體”中國(guó)哮喘網(wǎng)站

是中國(guó)哮喘聯(lián)盟的官方網(wǎng)站

面向廣大哮喘患者和臨床醫(yī)師，內(nèi)容權(quán)威、豐富、通俗易懂，歡迎更多的人上網(wǎng)閱讀，從中受益目前全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀PresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國(guó)（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010哮喘的診斷和分級(jí)

診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘

哮喘的鑒別診斷哮喘COPD支氣管擴(kuò)張支氣管炎ABPA變應(yīng)性支氣管肺曲霉病CSS變應(yīng)性肉芽腫性血管炎上氣道阻塞病變心臟病變相關(guān)檢查肺通氣功能測(cè)定支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測(cè)變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義肺通氣功能測(cè)定有助于確診支氣管哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率對(duì)于有/無(wú)哮喘癥狀但肺功能正常的患者，有助于確診哮喘痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及呼出氣成分NO(FeNO)評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥，可作為氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物，有助于選擇最佳哮喘治療方案變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測(cè)定可證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生和加重哮喘的危險(xiǎn)因素，也可幫助篩選出特異性免疫治療的患者

哮喘的分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3

哮喘的分期—急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3哮喘的分期—慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3哮喘的分期—臨床緩解期

經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上判斷標(biāo)準(zhǔn):臨床緩解＝臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3

確立緩解期概念的意義樹(shù)立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”和“臨床緩解”的概念

哮喘的分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3

2006版哮喘控制水平的分級(jí)任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)臨床特征控制（包括以下各項(xiàng)）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(wú)(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/覺(jué)醒無(wú)有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(wú)(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正?；颞R正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無(wú)≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.臨床控制無(wú)（或≤2次/周）日間癥狀無(wú)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無(wú)需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重復(fù)合指標(biāo)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.

2009版GINA哮喘控制水平的分級(jí)A.哮喘控制水平控制

(達(dá)到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一項(xiàng)表現(xiàn))未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何一周存在3項(xiàng)或者3項(xiàng)以上部分控制的表現(xiàn)活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要使用緩解藥/使用緩解藥≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）B.評(píng)估未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)(急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來(lái)不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過(guò)去一年頻繁急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GINA2009臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低支氣管哮喘防治指南,ChinJTuberc

Respir

Dis,March2008,Vol.31,No.3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

小結(jié)分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期如：急性發(fā)作期分級(jí)如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng)支氣管哮喘防治指南,ChinJTuberc

Respir

Dis,March2008,Vol.31,No.3哮喘總體控制

GINA2009推薦的哮喘治療目標(biāo)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)降低定義為當(dāng)前控制癥狀緩解藥使用活動(dòng)肺功能達(dá)到定義為√BatemanED,etal.JAllergyClin

Immunol2010;125:600-8.哮喘治療藥物

治療哮喘的藥物分類控制藥物

指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物，這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制緩解藥物

指按需使用的藥物，這些藥物通過(guò)迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀。

控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑*+吸入糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE其它全身性類固醇助減劑

成人每日吸入激素可比較劑量藥物低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量

（μg）二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德*200-400400-800800-1600環(huán)索奈德*80-160160-320320-1280氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松200-400400-800800-1200如果患者需要長(zhǎng)期每日使用高劑量的激素，該患者應(yīng)該咨詢專家的意見(jiàn)以評(píng)估是否需要聯(lián)合使用其它控制藥物。最高的推薦劑量沒(méi)有特定的限制，但長(zhǎng)期使用會(huì)增加全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性。*在輕度患者獲準(zhǔn)可以一天使用一次。

緩解藥物速效吸入β2受體激動(dòng)劑全身糖皮質(zhì)激素吸入性抗膽堿藥物短效茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑哮喘治療可以通過(guò)多種途徑(如吸入、口服、注射等方式)給藥吸入治療的優(yōu)勢(shì)在于藥物可以直接進(jìn)入氣道，從而產(chǎn)生較高的局部藥物濃度，同時(shí)全身副作用顯著減少吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)是目前最有效的控制藥物快速起效的β2受體激動(dòng)劑是解除氣道痙攣的首選藥物，也可以用于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性氣道痙攣的預(yù)防治療緩解藥物使用次數(shù)增加（尤其白天使用次數(shù)增加）是哮喘失去控制的警報(bào)，這提示治療方案需要被重新評(píng)估

哮喘的管理和預(yù)防成功的哮喘管理目標(biāo)達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制保持正常的活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)保持肺功能盡可能接近正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免藥物不良反應(yīng)預(yù)防哮喘的死亡

診斷“緩解藥物”和“控制藥物”的區(qū)別吸入裝置的使用哮喘癥狀和發(fā)作的預(yù)防哮喘惡化的信號(hào)以及應(yīng)采取的措施監(jiān)測(cè)哮喘控制水平怎樣及何時(shí)尋求醫(yī)療幫助哮喘患者教育的內(nèi)容

藥物因素吸入裝置使用困難藥物用法復(fù)雜（如一天使用四次或多種藥物）藥物費(fèi)用不喜歡用藥距離藥房較遠(yuǎn)

非藥物因素不理解或缺乏指導(dǎo)擔(dān)心藥物副作用對(duì)醫(yī)療專家不滿意出現(xiàn)預(yù)期之外或未討論過(guò)的害怕或擔(dān)心不合理的治療期望未進(jìn)行監(jiān)督、培訓(xùn)或隨訪導(dǎo)致患者對(duì)治療依從性不佳的因素

明確并減少危險(xiǎn)因素的接觸應(yīng)盡可能采用避免或減少接觸危險(xiǎn)因素的方法來(lái)預(yù)防哮喘發(fā)病、哮喘癥狀和哮喘發(fā)作由于哮喘的發(fā)病非常復(fù)雜，某些發(fā)病機(jī)制還未完全理解，目前尚無(wú)有效的預(yù)防哮喘的方法許多危險(xiǎn)因素可以引起哮喘發(fā)作，如過(guò)敏原、病毒感染、污染物和藥物減少患者對(duì)某類危險(xiǎn)因素的接觸可以改善哮喘控制，并且減少藥物的需求量。早期確定職業(yè)性致敏因素，并且防止患者進(jìn)一步接觸致敏因素，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分。哮喘治療的目標(biāo)達(dá)到并維持哮喘臨床控制大部分的患者是可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的治療方案的調(diào)整:

如果目前的治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止;

當(dāng)哮喘控制維持至少3個(gè)月時(shí)，治療方案可以降級(jí)

未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，一般從第2級(jí)治療方案開(kāi)始如果患者的哮喘癥狀嚴(yán)重（未控制），治療方案應(yīng)從第3級(jí)開(kāi)始。

在每一治療級(jí)別，緩解藥物都應(yīng)按需使用.必須采用持續(xù)性的監(jiān)測(cè)方法來(lái)維持哮喘控制，以確定維持哮喘控制所需的最低級(jí)別的治療，從而降低醫(yī)療成本并保證治療的安全性

通過(guò)治療達(dá)到哮喘控制評(píng)估哮喘控制監(jiān)測(cè)維持哮喘控制

評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘

持續(xù)并調(diào)整治療方案當(dāng)哮喘達(dá)到控制時(shí)降級(jí)治療當(dāng)哮喘失去控制時(shí)升級(jí)治療

哮喘急性發(fā)作的診治

哮喘發(fā)作指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或以上癥狀的組合進(jìn)行性地加重。哮喘加重以峰流速值降低為特征，它可以由肺功能檢查來(lái)量化和監(jiān)測(cè)（PEF或FEV1）。哮喘發(fā)作的治療主要包括重復(fù)吸入速效支氣管擴(kuò)張劑、早期使用全身糖皮質(zhì)激素以及氧氣輔助治療。哮喘發(fā)作的治療目的是盡可能地快速緩解氣道阻塞和低氧血癥，并且預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作會(huì)威脅到生命。大多數(shù)嚴(yán)重哮喘發(fā)作的患者應(yīng)該在有急救設(shè)施的場(chǎng)所接受治療輕度哮喘發(fā)作的患者（PEF減少<20%、夜間憋醒、短效β2受體激動(dòng)劑使用增加）通?？梢栽谏鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療

哮喘急性發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖

(09版GINA）與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用使哮喘發(fā)作迅速緩解，防止病情惡化原則：掌握指證，及時(shí)應(yīng)用合適劑量，短程用藥

適時(shí)減量，序貫治療全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

抗炎療效起效、達(dá)峰時(shí)間不良反應(yīng)藥物半衰期、維持時(shí)間價(jià)格糖皮質(zhì)激素的選擇甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)）氫化可的松GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素

有嚴(yán)重哮喘發(fā)作、接受插管和機(jī)械通氣病史者一年內(nèi)因?yàn)橄≡夯蚣痹\者正在使用或最近停用口服激素者未長(zhǎng)期規(guī)范使用ICS者過(guò)度依賴于SABA,一個(gè)月內(nèi)使用超過(guò)一瓶者具有精神疾病或鎮(zhèn)靜藥物依賴者依從性差的哮喘患者具有哮喘相關(guān)死亡高度危險(xiǎn)的患者

特殊