β阻滯劑治療冠心病-董吁鋼

β阻滯劑治療冠心病中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部董吁鋼第四章內(nèi)容與作者β阻滯劑治療冠心病的機(jī)制…王建安、李佳慧β阻滯劑在穩(wěn)定性心絞痛中的應(yīng)用……劉文玲β阻滯劑在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用…郭丹杰β阻滯劑在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用……董吁鋼、黃冰生β阻滯劑治療冠心病

β阻滯劑治療冠心病的機(jī)制

抗心肌缺血：抑制心律失常：減少猝死的發(fā)生抑制心室重構(gòu)：抑制再灌注損傷：降低血壓減緩心率抑制心肌收縮

延長(zhǎng)舒張期灌流時(shí)間來增加冠脈流量Δ抗氧自由基減輕鈣負(fù)荷抑制中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

非ST抬高心肌梗死ST抬高心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛β受體阻滯劑心絞痛阿斯匹林他汀β阻滯劑硝酸酯鈣拮抗劑改善癥狀β阻滯劑惟一能降低死亡率的改善心絞痛癥狀的藥物??????????????????????????作用β阻滯劑鈣拮抗劑硝酸鹽??????????????????????????心率降低升或降升高舒張期冠脈充盈增加不變不變心肌血流增加降低不定治療心絞痛一線藥是否是

預(yù)防室顫是否否

降低死亡是否否降低冠脈痙攣疼痛否是不定降低冠脈痙攣死亡否否否??????????????????????????重要內(nèi)容β阻滯劑在穩(wěn)定性心絞痛中的應(yīng)用阻滯劑是唯一既改善癥狀,又能顯著降低死亡率的抗心絞痛藥物1硝酸酯類2鈣拮抗劑3阻滯劑1和2以改善心絞痛癥狀為主，對(duì)遠(yuǎn)期降低死亡率尚無確切證據(jù)3慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南中

β阻滯劑的地位

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年制定的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中指出，只要無禁忌證，β阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始藥物當(dāng)不能耐受-受體阻滯劑或-受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑（A）、長(zhǎng)效硝酸酯類（C）或尼可地爾（C）作為減輕癥狀的治療藥物

ACC/AHA2007年修訂的慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南中指出所有心肌梗死、ACS、左室功能障礙伴或不伴心衰癥狀的患者，均應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用β阻滯劑

ESC2006年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南中將口服β阻滯劑治療心肌梗死后患者或伴有心衰的心絞痛患者推薦為I／A級(jí)治療（除非具有禁忌證）劑量β阻滯劑在穩(wěn)定性心絞痛中的應(yīng)用劑量劑量選擇是以規(guī)定劑量為標(biāo)準(zhǔn)還是癥狀和心率的控制？慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)-阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從小劑量開始(?)，逐步增加劑量，以能緩解癥狀、心率不低于50/min為宜-受體阻滯劑用藥后要求靜息心率降至55~60/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50/min高潤(rùn)霖.中華心血管病雜志2007,35:195-206中國(guó)心絞痛指南

β阻滯劑在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用中國(guó)2007年UA/NSTEMI指南I類:(5)如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服β受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射(證據(jù)水平B)。(6)頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí),可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(證據(jù)水平B)。

UA/NSTEMI2004歐洲心臟病協(xié)會(huì)β阻滯劑專家共識(shí)推薦

急性心肌梗死2004歐洲心臟病協(xié)會(huì)β阻滯劑專家共識(shí)

心肌梗死二級(jí)預(yù)防

β阻滯劑在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用Ⅰ類除了極低危患者，所有無明確β阻滯劑使用禁忌證的病人應(yīng)長(zhǎng)期使用；如無急性期治療治療，應(yīng)在心肌梗死幾天內(nèi)開始并長(zhǎng)期維持Ⅱa類（有關(guān)的證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用或有效）低?；颊叨鵁oβ阻滯劑使用的禁忌證非ST段抬高心肌梗死Ⅱb類有β阻滯劑的相對(duì)禁忌證，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用ACC/AHA所公布的實(shí)用指南心肌梗死二級(jí)預(yù)防

β阻滯劑在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

（注意事項(xiàng)）不同類別β阻滯劑在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用的區(qū)別β阻滯劑與其他藥物相互作用β阻滯劑的過低使用

不同類別β阻滯劑在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用的區(qū)別無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑研究均為有益結(jié)果雖對(duì)選擇性β1阻滯劑和非選擇性β阻滯劑無對(duì)照研究，且各自均為陽(yáng)性結(jié)果，但一般優(yōu)先選用選擇性β1阻滯劑（脂溶性）BeneficialEffectoftheCentralNervousSystemβ-AdrenoceptorBlockadeontheFailingHeart

Heartfailurepatientsareroutinelygivenβ-adrenoceptorantagonists(β-blockers),althoughthemechanism(s)underlyingtheirbeneficialeffectsisnotfullyresolved.Itisnotentirelyclearhowlong-termapplicationofnegativeinotropiccompoundsimprovescardiacperformance,slowsremodelingprocesses,anddecreasesmortality.Allβ-blockers,whichproduceabeneficialeffectinheartfailure,haveincommonahighdegreeoflipophilicityand,therefore,havetheabilitytocrosstheblood–brainbarrier.Here,weshowthatblockadeofβ-adrenoceptorsdirectlyinthebrain(chronicintracerebroventricularadministrationofmetoprolol)attenuatestheprogressionofleftventricularremodelinginaratmodelofmyocardialinfarction-inducedheartfailure.Theseresultsprovidethefirstdirectevidencethattheactionofcertainβ-blockersinthebraincouldcontributetotheirbeneficialeffectonthefailingheart.(CirculationResearch.2008;102:633.)Metoprololwasgivenintothethirdcerebralventricle(ICV)48hoursaftertheMIandtwicedailythereafterfor6weeks

Thisstudyisfromthesamegenre;itprovidesthefirstdirectevidencethatanactionofβ-blockerswithintheCNScouldcontributetotheirbeneficialeffectonthefailingheart.Thedecreaseinsympatheticoutflowtotheheartfollowingblockadeofβ1-ARsintheCNSseemsparticularlysignificantbecausedetrimentalsympatheticactivationisbelievedtoplayanimportantroleinthepathophysiologyofHF.ThecNTSisoneofthepossiblesitesofβ-blockersaction.Takentogether,thisstudydemonstratestheexistenceofpreviouslyunrecognizedcentralnervousβ-ARmechanism,theblockadeofwhichisbeneficialinHF,andmayhelptoidentifynoveltherapeuticstrategiesforHFtreatmentaimedattargetingsiteswithinthebrain.AnexpandedDiscussionsectionisavailableintheonlinedatasupplement.

研究的結(jié)論似乎提示-阻滯劑并不一樣，能進(jìn)入中樞的脂溶性-阻滯劑有可能更有效β阻滯劑與其他藥物相互作用血管擴(kuò)張劑經(jīng)常與β阻滯劑合用，而增加抗高血壓的作用,利尿劑和其他抗高血壓藥可增加β受體阻斷的降壓作用

β阻滯劑可增加部分抗心律失常藥的不良反應(yīng)，產(chǎn)生心肌抑制、心力衰竭、低血壓、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心臟停搏β阻滯劑的過低使用無禁忌癥的病人未使用劑量過低

開始使用劑量過低病情