髖臼骨折復位與微創(chuàng)固定

髖臼骨折

復位與微創(chuàng)固定特征

高能量損傷→復雜髖臼骨折：

1、創(chuàng)傷重、骨折移位明顯、不穩(wěn)定

2、手術操作復雜、難度大、并發(fā)癥多

3、單一手術入路復位和固定均十分困難

是創(chuàng)傷骨科的難點之一閉孔斜位片：（重點觀察前柱、后壁。）髂骨斜位片：（重點觀察后柱、前壁。）髖臼骨折CT檢查重要性1、顯示常規(guī)X線不能顯示的骨折，有助于診斷；2、可以清楚的顯示關節(jié)內的碎骨塊；3、顯示關節(jié)面壓縮、程度；4、精確顯示骨折移位程度；5、定量顯示后壁缺損情況；6、有助于術后分析。

后壁后柱前壁前柱橫行后柱后壁橫行后壁T型前柱和后半橫行雙柱Letournel和Judet分類髖臼骨折手術治療指征(孫英俊、唐天駟）

1、骨折移位＞3mm；2、合并股骨頭脫位或半脫位；3、關節(jié)內游離骨塊；4、CT后壁骨折缺損＞40%；5、移位骨折累及臼頂；6、無骨質疏松。

髖臼手術禁忌癥

1、不能耐受手術者；

2、嚴重骨質疏松者；

3、局部感染者；4、嚴重多發(fā)傷處于休克狀態(tài)；5、局部有軟組織問題；復雜髖臼骨折

一、手術入路的選擇；二、復位固定的技巧；三、微創(chuàng)理念的應用；

一、選擇合適手術入路的重要性1、復雜髖臼骨折：累及髖臼雙柱局部創(chuàng)傷重、手術難度大、并發(fā)癥多骨折復雜、移位明顯且不穩(wěn)定解剖復雜、位置較深，2、手術目標：解剖復位、牢固固定、早期功能鍛煉以期獲得最大程度的關節(jié)功能選擇合適的手術入路獲得良好滿意的術中暴露

——基本前提手術入路的選擇常用髖臼手術入路：1、后入路（Kocher-Langenbeck入路）2、髂腹股溝入路（Letournel入路）3、聯(lián)合入路（K-L入路+髂腹股溝入路）4、stoppa入路、大轉子截骨入路5、髂骨入路（Letournel入路）6、擴大的髂股入路

7、“Y”形入路、S-P入路我們通過改良聯(lián)合入路，采用后方K—L入路聯(lián)合前方髂腹股溝微創(chuàng)入路（即為改良的前后聯(lián)合入路）治療復雜髖臼骨折。單一手術入路缺點

1、難以完整的顯露骨折

通過前方入路僅可顯露前壁、前柱

通過后方入路僅可顯露后柱、后壁后方K—L入路聯(lián)合前方髂腹股溝微創(chuàng)入路：

前方入路有限的顯露前壁、前柱

+前后溝通后方入路可良好地顯露后柱、后壁該入路優(yōu)點：前方暴露范圍有限，減少軟組織損傷，避免前后聯(lián)合入路創(chuàng)傷大，骨折復位率與前后聯(lián)合入路相當，避免單一手術入路缺陷，最終療效較好，手術時間短、出血少、最大限度恢復功能復位滿意、固定牢固。二、復位固定技巧：1、需檢查和處理關節(jié)腔的游離骨塊,必要時可將股骨頭脫位，顯露（關節(jié)內）游離骨塊，復位時以股骨頭為模板。較大的骨塊用可吸收釘，拉力釘或用鋼板跨越固定小骨片固定困難且不影響關節(jié)面完整性者,可摘除。

2、壓縮、塌陷性骨折：

移開大的骨塊顯露壓縮的骨塊

復位壓縮骨塊

以股骨頭為模板，

如骨質缺損明顯需植骨。

3、復位困難：復位困難時不要強求一次復位成功，可逐漸施加力量使骨折順應而復位

a

粗隆部前向后穿入斯氏針/Schanz針骨牽引b

借助特殊骨盆復位器械

頂棒、Farabeuf齒鉗、Matta鉗、“雙螺釘技術”

“雙螺釘技術”：骨折兩側擰入皮質骨螺釘，復位鉗卡住釘尾復位。注意：a兩點復位的螺釘要打在堅強骨質上，螺釘最好用鋼制的ф4.5mm螺釘；

b最好穿透兩層皮質，以增加復位時的抗拔出力；

c螺釘放置的位置不要影響鋼板的位置。

復位鉗的利用兩點復位后鋼針、螺釘及重建板固定

4、熟悉解剖結構，鋼板充分塑形（2把彎鉗插

入鋼板兩端孔內塑形可能更方便），沿骨

盆界線放置固定，增加固定強度，減少骨

折再移位的可能。三、復位固定中微創(chuàng)理念的應用微創(chuàng):技術名詞，目前沒有一個準確的定義;是現(xiàn)代醫(yī)學外科手術治療應用的特點，是在手術治療過程中只對患者造成微小創(chuàng)傷、術后只留下微小創(chuàng)口的技術，是相對傳統(tǒng)手術的科技成果;四大特點：切口小、創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦少;微創(chuàng)手術是高科技帶來的醫(yī)學革命!微創(chuàng)治療的方法閉合復位微創(chuàng)前柱螺釘固定微創(chuàng)復位后柱螺釘固定王鋼的設計：螺釘導向器微創(chuàng)復位前路插板固定（本報道）

后入路：K-L入路解決后柱、后壁/柱骨骨折移位并用重建板固定

前入路：通過間接復位前柱或前壁插板固定插板切口通道及方向、技巧固定螺釘?shù)捻樞虿灏遄⒁馐马棧呵y、死亡動脈后方K—L入路聯(lián)合前方髂腹股溝微創(chuàng)入路

治療復雜髖臼骨折：

1、健側臥位的“漂浮”體位改半仰臥位采取前入路髂腹股溝切口

改換半俯臥位行Kocher-Langenbeck后入路

2、一般先選擇骨折移位大、粉碎較嚴重的后柱后壁骨折一側

3、常先采取Kocher-Langenbeck后入路切口，改半俯臥位；

切口：髂后上棘外下4cm處→經(jīng)大轉子頂點→垂直向下約5cm，顯露后柱后壁骨折4、以骨撬分別放在髂棘、坐骨大切跡、坐骨小切跡，顯露后柱后壁骨折5、根據(jù)ＣＴ情況探查關節(jié)腔，清除關節(jié)內的碎骨片；

6、解剖復位髖臼后柱及后壁；以重建鋼板固定紗布填塞切口行C型臂透視了解前壁或前柱骨折復位情況；7、后柱后壁解剖復位后，由于關節(jié)囊完整，前柱一般都能自然復位，對于后柱復位后，前柱骨折移位仍明顯且復位該部位能明顯修復整個髖臼的解剖序列和減少術后并發(fā)癥的樞紐部位作為前入路的切開部位。前入路微創(chuàng)切口沿髂恥嵴插板，行前柱重建鋼板內固定；8、若采取前路髂腹股溝入路，改半仰臥位；

切口：

髂嵴和恥骨聯(lián)合上2cm兩部位取切口

腹股溝區(qū)域不予切開顯露

9、根據(jù)需要分別暴露前壁及前柱骨折部位：術中注意避免損傷髂腰肌及股神經(jīng)束、髂外血管、精索或圓韌帶死亡冠動脈10、沿髂恥嵴插板，

在恥骨上支用2枚螺釘固定，

維持前柱,前壁解剖序列連續(xù)性，

再髂骨上固定另一枚螺釘，

起到斷端加壓作用。

術后處理

1、沖洗、雙切口引流24～48h；前切口可用皮片引流2