第十二章 彌散性血管內(nèi)凝血幻燈片

彌散性血管內(nèi)凝血

（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）

1.掌握DIC的概念、病因、發(fā)病機(jī)制及功能代謝變化（臨床表現(xiàn)）。2.熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素；“3P”試驗(yàn)、D-二聚體測(cè)定的原理及意義。3.了解DIC的分期和分型；DIC防治的病理生理基礎(chǔ)。教學(xué)大綱

講授內(nèi)容

概述病因和發(fā)病機(jī)制影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素分期和分型功能代謝變化----臨床表現(xiàn)防治的病理生理基礎(chǔ)爆發(fā)性流腦

凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)止血的過程DIC時(shí)凝血與抗凝的變化過程概念

在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血,使凝血酶增加，微血管內(nèi)有廣泛的微血栓形成，從而引起的以凝血功能障礙為主要特征的病理過程。微循環(huán)中微血栓形成的同時(shí)，一系列血漿凝血因子和血小板消耗性減少，并繼發(fā)纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation

，DIC）致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成血液凝固性凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙出血

休克

器官功能障礙

溶血性貧血DIC的本質(zhì)是什么？凝血功能異常！

血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；

后血液凝固性降低----表現(xiàn)為出血。

講授內(nèi)容

概述

病因和發(fā)病機(jī)制

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素分期和分型機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)防治的病理生理基礎(chǔ)類型主要疾病感染性疾病惡性腫瘤產(chǎn)科疾病創(chuàng)傷及手術(shù)

細(xì)菌、病毒感染和敗血癥等

各種惡性腫瘤：急性白血病、胰腺癌、結(jié)腸癌等

流產(chǎn)、胎盤早剝、羊水栓塞、子宮破裂、剖腹產(chǎn)手術(shù)等

嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)、器官移植術(shù)等（一）DIC的常見病因

DIC的發(fā)病機(jī)制發(fā)病始動(dòng)環(huán)節(jié)凝血抗凝凝血力量超過抗凝血力量！凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF因子激活開始）1.完整的血管內(nèi)皮；

2.血流速度相對(duì)較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。ⅫⅩⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩa-Ⅴa-Ca2+-PL凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體纖維蛋白原纖維蛋白單體ⅩⅢaⅩⅢⅫaⅪⅪa內(nèi)源性凝血通路接觸激活酶性激活ⅨⅨⅩⅨaⅩaⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩa-Ⅴa-Ca2+-PL凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體纖維蛋白原纖維蛋白單體ⅩⅢaⅩIII外源性凝血通路TFVIIVIIaTF+Ca2+選擇通路

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成共同凝血途徑

血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用

VEC正常時(shí)不表達(dá)TF

生成PGI2、NO及ADP酶等擴(kuò)血管物質(zhì)，抑制血小板聚集產(chǎn)生tPA，uPA等纖溶酶原激活物抗凝作用

產(chǎn)生TFPI

表達(dá)TM

表達(dá)肝素樣物質(zhì)

生理性抗凝系統(tǒng)

絲氨酸蛋白酶抑制物類:抗凝血酶Ⅲ

組織因子途徑抑制物（TFPI）：血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，形成FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合體，抑制FⅩa和FⅦa活性。

蛋白C系統(tǒng)：

激活劑：凝血酶﹢血栓調(diào)節(jié)蛋白滅活FⅤa，F(xiàn)Ⅷa。

主要在肝臟合成；主要滅活凝血酶（與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物），也可滅活FⅦa，F(xiàn)Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa。纖溶系統(tǒng)纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)＋-內(nèi)源性凝血時(shí)PK分解產(chǎn)生激肽釋放酶，Ⅻa，Ⅺa，凝血酶外源性凝血產(chǎn)生tPA和uPA纖溶系統(tǒng)激活機(jī)制

DIC的發(fā)病機(jī)制外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活血細(xì)胞大量破壞，血小板激活促凝物質(zhì)入血（一）組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)組織因子(tissuefactor,TF)

為跨膜糖蛋白,是Ⅶ因子的輔因子，腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞在病理情況下才表達(dá)TF。組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）

組織因子的活性

組織

組織因子活性（μ/mg）

?

肝臟

10

?

肌肉

20

?

腦

50

?

肺臟

50

?

胎盤蛻膜

2000

組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病放化療DIC的發(fā)病機(jī)制外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活血細(xì)胞大量破壞，血小板激活促凝物質(zhì)入血

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)1、損傷原因：感染、內(nèi)毒素、缺血缺氧、酸中毒及高熱2、啟動(dòng)凝血的機(jī)制:接觸激活：

致病因素→血管內(nèi)皮細(xì)胞受損→內(nèi)膜下膠原暴露→與FⅫ結(jié)合→構(gòu)型改變→絲氨酸殘基暴露→Ⅻ因子激活。激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

Ⅻ因子激活方式：接觸激活：帶負(fù)電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸而激活

膠原、羊水成分、細(xì)菌內(nèi)毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白纈AA和精AA之間的鏈裂解

激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后還可以可釋放TF,啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)抗凝作用降低：PC、肝素樣物質(zhì)及TFPI↓產(chǎn)生tPA，uPA等纖溶酶原激活物↓，纖溶活性降低產(chǎn)生PGI2，NO，及ADP酶↓，促進(jìn)血小板的粘附聚集損傷的VEC釋放TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)

VEC損傷時(shí)，抗凝作用降低

產(chǎn)生tPA、uPA減少，纖溶活性降低;

NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，PLT粘附聚集.（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活

①血小板活化粘附、聚集、釋放

（ADPTXA2PAF）膠原凝血酶ADPTXA2PAF

RBC大量損傷的原因：異型輸血，自身免疫性疾病,瘧疾

RBC破壞釋放ADP；暴露出膜磷脂。

中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞激活后能表達(dá)TF。急性早幼粒細(xì)胞性白血病放化療時(shí)，白細(xì)胞破壞釋放TF②③WBC損傷或激活:內(nèi)毒素、IL-1、TNFα、放化療

（四）其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液

胰蛋白酶入血急性壞死性胰腺炎凝血酶原凝血酶凝血含有兩種促凝成分

的斑蝰蛇毒Ca2+鋸鱗蝰蛇毒Ⅴ、X活性↑

ⅫⅫa羊水成分DIC發(fā)生機(jī)制組織損傷白細(xì)胞組織因子血小板激活紅細(xì)胞破壞羊水、轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞細(xì)胞膜磷脂血管內(nèi)皮損傷凝血酶原凝血酶內(nèi)凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)激活纖維蛋白原纖維蛋白ⅦaCa2+LPSTNFⅫaⅫFDP纖溶酶纖溶酶原聚集血栓膠原KPK其他促凝物質(zhì)HKDIC發(fā)生機(jī)制講授內(nèi)容

概述病因和發(fā)病機(jī)制

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

分期和分型機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)防治的病理生理基礎(chǔ)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

一、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損→吞噬、清除血液中的凝血因子、凝血酶、纖維蛋白原、纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素的能力↓→功能處于“封閉”狀態(tài)→DIC發(fā)生。

二、肝功能嚴(yán)重障礙

1、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ)、纖溶酶原等抗凝物質(zhì)合成減少；2、凝血因子滅活障礙；

3、肝細(xì)胞壞死，釋放TF。

1、妊娠

①、妊娠3周開始孕婦血液中血小板及凝血因子增多；而抗凝物質(zhì)降低；②、胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物增多，纖溶系統(tǒng)過度抑制。三、血液高凝狀態(tài)2、酸中毒

①血液PH降低，凝血因子的酶活性升高；②損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動(dòng)凝血③血小板聚集性加強(qiáng)四、微循環(huán)障礙

①、血液淤滯，血細(xì)胞聚集②、缺血缺氧導(dǎo)致內(nèi)皮損傷③、酸中毒

五、不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用纖溶抑制劑

6一氨基已酸、對(duì)羧基芐胺過度抑制了纖溶系統(tǒng)，也可促進(jìn)DIC的發(fā)生。

講授內(nèi)容

概述病因和發(fā)病機(jī)制

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

分期和分型

機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)防治的病理生理基礎(chǔ)

DIC分期高凝狀態(tài)凝血系統(tǒng)過度激活，血液高凝狀態(tài)纖溶狀態(tài)繼發(fā)纖溶增強(qiáng)，血液凝固性顯著下降低凝狀態(tài)凝血因子和血小板消耗，血液低凝狀態(tài)

DIC的分期和分型

一、分期分期基本特點(diǎn)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，血液高凝狀態(tài)微血栓形成消耗性低凝期凝血因子，血小板減少；血液低凝，纖溶系統(tǒng)激活出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯

二、分型

（－）按DIC發(fā)生快慢分型

1．急性型

特點(diǎn)：在數(shù)小時(shí)或l－2天內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)明顯，常以休克和出血為主，病情發(fā)展迅速。常見于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷以及異型輸血、急性移植排斥。

2．慢性型

特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，機(jī)體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)不明顯常見于惡性腫瘤、慢性溶血性貧血等

3亞急性型

特點(diǎn)：在數(shù)天內(nèi)逐漸形成DIC，其表現(xiàn)常介于急性與慢性之間。常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎。

（二）按代償情況分型

根據(jù)凝血物質(zhì)的消耗與代償情況將DIC分為：

1失代償型

特點(diǎn)：凝血因子和血小板的消耗超過生成。

2．代償型特點(diǎn)：凝血因子和血小板的消耗與其代償基本上保持平衡

3．過度代償型

特點(diǎn)：凝血因子和血小板代償性生成迅速，甚至超過其消耗

講授內(nèi)容

概述病因和發(fā)病機(jī)制

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

分期和分型

功能代謝變化----臨床表現(xiàn)

防治的病理生理基礎(chǔ)

DIC的臨床表現(xiàn)

DIC出血休克器官功能障礙貧血

（一）表現(xiàn)：

出血常為DIC患者最初的表現(xiàn)。如皮膚瘀斑，紫癜，嘔血，黑便，咯血、血尿、牙齦出血、鼻出血及陰道出血等。一、出血

（二）機(jī)制：1、凝血物質(zhì)被消耗2、纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)

作用：降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子

3、FDP的形成

作用：①FDP片段有抗凝血作用②多數(shù)片段可與血小板膜結(jié)合→血小板的粘附、聚集、釋放功能↓→血栓形成↓

（三）檢查FDP片段在DIC診斷中的意義：

1．“3P”試驗(yàn)----魚精蛋白副凝試驗(yàn)

DIC患者呈陽性反應(yīng)

2．D一二聚體檢查

反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體（二）休克●微血栓形成,回心血量↓●血管活性物質(zhì)↑→通透性↑●出血●臟器功能↓●FDP的作用DIC休克●血液高凝狀態(tài)血流速度變慢●血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)●組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)●血細(xì)胞破壞

DIC和休克可互為因果形成惡性循環(huán)

DIC→微血管內(nèi)微血栓→缺血性器官功能障礙。

肺--呼吸功能障礙，肺水腫、肺出血腎--腎功能障礙，少尿、無尿、血尿、氮質(zhì)血癥心--心泵功能障礙，心肌缺血、梗死腦—局灶性壞死、腦出血、腦水腫腎上腺--皮質(zhì)出血性壞死，導(dǎo)致華一佛綜合征（Waterhouse-Friderichsensyndrome）垂體--壞死，可致席漢綜合征（Sheehansyndrome）。

（三）臟器功能障礙

性質(zhì)：微血管病性溶血性貧血臨床表現(xiàn)：除具有貧血的一般特征外，其外周血涂片中可見裂體細(xì)胞（盔形、星形、新月形等）機(jī)制：1、DIC→微血管內(nèi)纖維蛋白絲→紅細(xì)胞被切割→紅細(xì)胞碎片

2、內(nèi)毒素→紅細(xì)胞變形性↓→紅細(xì)胞脆性↑（四）

貧血

微血管病性溶血性貧血紅細(xì)胞碎片圖DIC時(shí)紅細(xì)胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電