安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科安徽省心血管病研究所嚴(yán)激陳康玉

安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科安徽省心血管病研究所嚴(yán)激陳康玉CRTORPCIWhofirst?CRT現(xiàn)狀心臟再同步治療（CRT）是慢性心力衰竭的有效治療手段之一。（下圖為2007年英國國家臨床技術(shù)研究院的統(tǒng)計(jì)）Europace(2009)11,v58–v65.CRT現(xiàn)狀仍有約1/3符合適應(yīng)癥的患者對CRT無反應(yīng)。PROSPECT研究中患者對CRT的反應(yīng)性，LVESV縮小>30%為超反應(yīng)，15～29%為有反應(yīng)，<15%為無反應(yīng).EuropeanHeartJournal(2009)30,2470–2477.缺血性心肌病導(dǎo)線位置不同步心肌瘢痕無反應(yīng)？糖尿病肺動(dòng)脈壓力心房顫動(dòng)腎功能CRTfirst原因之一：擬行CRT的缺血性心肌?。↖CM）患者，其治療核心是糾正心衰ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalitiesCRTfirst心衰嚴(yán)重影響PCI患者預(yù)后該研究共入選患者4697例，心衰503例院內(nèi)死亡率(2.6%vs0.4%,P<.001)、術(shù)后1年死亡率(13.1%vs3.0%,P<.001).AmHeartJ.2006;151(1):69-75.CRTfirstCRTfirstNEnglJMed2004;350:2140-50.CRT后患者心功能改善，降低PCI風(fēng)險(xiǎn)CRTfirst原因之二：ICM患者CRT療效的關(guān)鍵是心肌瘢痕心肌瘢痕瘢痕組織是對缺血壞死心肌修復(fù)的產(chǎn)物，常見于心肌梗死后的患者。缺血性心肌病所致的心力衰竭較原發(fā)性心肌病對CRT的反應(yīng)性差，心肌瘢痕是可能的重要原因之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)心肌梗死對CRT的影響？犬隨機(jī)分為3組：LBBB(n=19)，LBBB+LADinfarction(n=11),LBBB+LCXinfarction(n=7)RV電極在RV心尖，LV電極位于左室游離壁8個(gè)位點(diǎn)術(shù)前、術(shù)后評價(jià)LV功能、電和機(jī)械同步情況CircArrhythmElectrophysiol,2010,3:361-8.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)LV最佳位點(diǎn)并非最延遲部位，而為QRS最窄部位心肌梗死組LV電極導(dǎo)線的位置較梗死本身更為重要CircArrhythmElectrophysiol,2010,3:361-8.心肌瘢痕對CRT療效的影響心肌瘢痕與CRTYpenburg等將磁共振評價(jià)左室心肌瘢痕負(fù)荷分為5分：0分為沒有心肌瘢痕，1分為瘢痕負(fù)荷占左心室壁厚度的1%～25%，2分為26%～50%，3分為51%～76%，4分為77%～100%AmJCardiol,2007,99(5):657-660.心肌瘢痕與CRT當(dāng)瘢痕負(fù)荷大于1.2時(shí)，患者對CRT基本無反應(yīng)AmJCardiol,2007,99(5):657-660.心肌瘢痕與CRTChalil等應(yīng)用心肌磁共振顯像技術(shù)對62例進(jìn)行CRT的患者進(jìn)行心肌瘢痕評價(jià)，平均隨訪741天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左心室側(cè)后壁心肌瘢痕與患者心衰住院率和心血管死亡率相關(guān)，在瘢痕部位起搏會(huì)顯著增加患者的死亡率。PacingClinElectrophysiol,2007,30(10):1201-1209.心肌瘢痕與CRT通過SPECT評價(jià)心肌發(fā)現(xiàn)，瘢痕面積和存活心肌的范圍與CRT的反應(yīng)性直接相關(guān)，在透壁瘢痕處植入左心

室電極的患者對CRT無反應(yīng)。EurHeartJ,2007,28(1):33-41.CRTfirst原因之三：PCI術(shù)后的抗血小板治療，增加CRT術(shù)后囊袋出血、繼發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)。

中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009CRTfirst雙重抗血小板的重要意義降低PCI圍術(shù)期及術(shù)后長期不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)尤其是支架內(nèi)血栓形成CRTfirst支架內(nèi)血栓危險(xiǎn)因素ACS、合并糖尿病、腎功能減退、心功能障礙或凝血功能亢進(jìn)及血小板活性增高患者彌漫性、小血管病變、分叉病變、嚴(yán)重壞死或富含脂質(zhì)斑塊靶病變。中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009CRTfirst支架內(nèi)血栓的預(yù)防中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009CRTfirstCRT后再行PCI改善心功能和腎功能，減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生可行充分的抗凝和抗血小板治療CRTfirst原因之四：減少對比劑腎?。–IN）的發(fā)生CRTfirst腎功能障礙是PCI預(yù)后不良的強(qiáng)烈預(yù)測因素，包括腎功能惡化、急性和亞急性支架血栓形成發(fā)生率增加/出血發(fā)生率增加（證據(jù)水平B）CRT在改善心功能的同時(shí)，腎功能亦得到不同程度的改善中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009腎功能與CRTFung等連續(xù)入選了85例接受CRT的患者術(shù)前、術(shù)后三月檢測腎功能并進(jìn)行超聲評價(jià)，LV-RR定義為LVESV下降10%。進(jìn)行了為期856.4±576.8天的隨訪，記錄死亡和心衰住院率等情況。InternationalJournalofCardiology,122(2007):10–16.腎功能與CRTCRT有效者，腎功能改善；無效者，腎功能下降InternationalJournalofCardiology,122(2007):10–16.CRT與腎功能對MIRACLE研究進(jìn)行進(jìn)一步分析，將所有患者按腎小球?yàn)V過率（eGFR）分為三部分，eGFR≥90（A），60≤eGFR＜90（B），30≤eGFR＜60（C）CRT在改善慢性心衰患者心功能的同時(shí)間接改善了腎功能JCardFail,2008,14(7):539-546.CRTfirstCIN在原有腎功能受損和糖尿病腎病的患者多見。CIN對比劑的用量和毒副作用密切相關(guān)

CRT改善腎功能，減少CIN和不良事件發(fā)生中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009CRTfirst原因之五：增加冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR),改善左室的同步性CRTfirstCFR指冠狀動(dòng)脈最大程度擴(kuò)張時(shí)的血流量與靜息狀態(tài)下血流量的比值用于對冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀況的評估以及心肌灌注狀況的評價(jià)．是反映冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的敏感指標(biāo)之一CRTfirstJCardiovascElectrophysiol,2010,21:1233-9研究者比較了10例有反應(yīng)者和10例無反應(yīng)者患者的CFRCRTfirst增加冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR),改善左室的同步性JCardiovascElectrophysiol,2010,21:1233-9右室心尖部起搏CRTfirst增加冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR),改善左室的同步性JCardiovascElectrophysiol,2010,21:1233-9雙室起搏MADIT-CRT的再分析觀察心梗后合并心衰患者的惡性心律失常情況（VT/VF或死亡）將MADIT-CRT的患者按術(shù)前是否行血運(yùn)重建（CR）分為兩組HeartRhythm,2010,7:1421-7.CRTfirst治療核心是糾正心衰ICM患者CRT療效的關(guān)鍵是心肌瘢痕抗血小板治療減少對比劑腎?。–IN）的發(fā)生增加冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備MADIT-CRT的再分析3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，CR較非CR組惡性心律失常發(fā)生率顯著下降(42%vs32%,P=0.02)HeartRhythm,2010,7:1421-7.MADIT-CRT的再分析多元分析顯示，術(shù)前CR可降低惡性心律失常48%的風(fēng)險(xiǎn)HeartRhythm,2010,7