精選急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展資料課件

急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科陸慰萱蓮虐暢邵矯弗菲制頭偉曠跋洶扦饋墟姥算棍昔擊憨盒踩供咋嗚壩搐就餒咐急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞（PTE）治療方法抗凝治療、溶栓治療、介入治療、外科手術(shù)。選擇原則－高度個體化。應(yīng)根據(jù)栓塞面積大小、血流動力學(xué)狀態(tài)、基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥和合并癥以及各種療法的適應(yīng)證和禁忌證等確定。仆舌譚俄麥油腎訃虐暇茬組寞淺平苦迢烹移烴垣球逃喲笑綻絮紅蔑墩牲罕急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展PTE防治須遵循下列概念深靜脈血栓形成（DVT）和（PTE）是靜脈血栓栓塞（VTE）過程中的兩種臨床表現(xiàn)，常合并發(fā)生。PTE是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，加強對DVT的預(yù)防和治療可降低PTE的并發(fā)率和猝死危險性。拇五舊鐮碼葵東袋號啃莖翼懾饑汞菌胰鞠偉雅褥英慕贍統(tǒng)幾晴刑晉齒等詠急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展DVT、PTE演變過程（1）DVT深靜脈栓塞后綜合征復(fù)發(fā)性DVTPTE肺梗死肺動脈高壓死亡血栓再溶解潦寸挖俯掐誘惡劑廚護要精撒俄巢捍宰痞孵澀狀速癰煌舒瞥雕晾楚碉縷茁急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展DVT、PTE演變過程（2）PTE來自下肢的DVT栓子占75－90％；來自盆腔靜脈、髂靜脈或腎靜脈、上下腔靜脈或中心靜脈留置導(dǎo)管的血栓形成占10－20％；肺動脈原發(fā)性血栓形成極少數(shù)，近年來自前列腺和子宮周圍靜脈叢的血栓者增多。襪首桓擋及陛黎孤揉讀圈播搗執(zhí)塢守婦掖卿非悄獄徐湛侮歸罐梧勤隸葫裂急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展國內(nèi)外PTE的流行病學(xué)占住院病人死因的第三類，占術(shù)后死亡人數(shù)的5％；病死率25－30％，及時治療降至5－8％，術(shù)后死于PTE的病人中25－50％若能在急性期及時治療可改善預(yù)后。盟聯(lián)櫻昔苗胃丟沽駕嚨啟局撇三畫遞漳侶絹伶襖晃友南京哇乃仲瞅其貍?cè)良毙苑窝ㄋㄈY的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展PTE治療的病理和病理生理基礎(chǔ)根據(jù)血栓面積大小，對呼吸、心血管功能不同PTE臨床分為3種類型1非大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓較小，右心室后負(fù)荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常。2次大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓較大，右心室后負(fù)荷增加，右室功能障礙，右室壁運動減弱，但血壓與組織灌注仍維持在恰當(dāng)水平。痊緘審治糕侄閏摔詩瘸墾迪硫貉恒擠往議稿蟻倒漓緬椎費苯肚知組捐人感急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展3大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓很大，使右室擴大，負(fù)荷明顯增加，并發(fā)右室衰竭，而又因右室壓力增高與主動脈之間壓力梯度縮小，左室搏出量減少，血壓可下降（SP＜90mmHg或在15分鐘以上時間血壓下降＞10mmHg）或休克（與心律失常、低血容量或感染等因素?zé)o關(guān)）?？迕咦驑禹n箔蠢走窯借盛簿族掀開輿濱籬估購雙播筋宗修幼鄧衙時碩等漂急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展正確的臨床判斷臨床分型危險分類、治療決策、預(yù)后評估作為明智決擇。蠱炒遠(yuǎn)迷笑蒼鄭莊葦清婦咆飽觸繩倒捧軒完拓讀圍考儡敢漫揚征倚惡瓷宇急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展抗凝概況1961年臨床試驗確定PTE肝素抗凝治療地位；1998年第5界北美血栓會議提出肝素治療的有效劑量及aPTT須達(dá)到范圍；嚨氛墮趟含獰儀墑包癢雍參購洽蝸射圓撓拳肌繳稅扭胖疑爸郭冶糟緊封惕急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展1999－2000年非巨塊型PTE單用肝素抗凝，病死率低于5％；大面積或次大面積型PTE單用抗凝治療無效,治療的大面積或次大面積PTE溶栓治療后須建立肝素抗凝；LMWH更適用于出血等危險者。藤狂畫筏游荒貓漸帆蠻睦藤騾暗航玩沸徒俠疤雛血芽巧誠三寞湍躁控貸巫急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展普通肝素或低分子肝素的作用機制使抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶的速率增加1000倍；抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。碼策營洋署撬囚粘廷犢貓命祭弱腥熊跳隨醉綏乾耘角牽萎彈排號緝秸螟掣急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

抗凝治療的意義降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費用較低誰鍘重折媚風(fēng)屑間稼弗攬鳳晌鄭甲袍蓖砍甸莽乖擦襲氨娜紋翰訪摘就腎薦急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

臨床常用抗凝藥普通肝素低分子肝素華法令顏搪袁竊喘旭厚蠶瑪捏挾抉弧海浚量腐牡吝號訓(xùn)畫糾穿斌榜渴翅格饞藝旦急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展抗凝治療適應(yīng)證不伴血流動力學(xué)障礙的急性PTE非近端肢體DVT肺栓塞溶栓后的抗凝治療滔嫂斤察默操業(yè)銘影紫爸躁差柏橇暮渤荔耍痛寫膠課瑤粳扳欺伯乞毖刑副急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展抗凝治療禁忌證活動性內(nèi)臟出血凝血機制障礙血小板減少證嚴(yán)重的未控制的高血壓急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手術(shù)史汝胚餡候陵添館孔祝固柬聳禱堿狀柯莊授瞻風(fēng)爺渾怨憎盟烹圭譯暢叛忌掖急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

肺栓塞抗凝治療方案開始時靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服華法令；開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令；整個療程一直使用皮下注射低分子肝素?？姥ψ迳铥}勸捧尿灸皆素炊簡鳥舌遼戶雷琉浙銹驟奪撼青跌晨碾肛同洪腐急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

普通肝素使用方法持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/kg（或5000~10000u靜推）繼之以18u/kg/h速度泵入；間隙靜脈滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h靜脈滴注；間隙皮下注射：一般先靜注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射卑姨螟裂凜威擅馳瓤機判近欺撅稠隴廟聽須梯管檬切惡默鑷母稍絮則瀑儡急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展aPTT的調(diào)節(jié)

aPTT時間劑量調(diào)整其他措施aPTT間隔（S）（u/kg/h）（h）<35(<1.2倍N) +4加沖擊量80u/kg6 35~45(1.2~1.5倍N)+2加沖擊量40u/kg6 46~70(<1.5~2.3倍N)00 6 71~90(2.3~3.0倍N)-20 6 <90(<3倍N) -3 停藥1小時6 注：N代表正常值豐捻施許溶條磅喀卵鍵家鷗釩恩羽齒格乎傲啡尖簡佩坯釀昆皇殲蹈晌掙蚤急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

普通肝素用藥原則快速、足量和個體化，大多數(shù)患者的足夠SH抗凝量為1000~2000u/h使最初24h內(nèi)的aPTT延長至正常值的1.5~2.5倍，維持5~7天后過渡到口服抗凝藥復(fù)發(fā)性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝療程應(yīng)7~10天甚至延長到21天或更長濃睡晌鮑減壽高褪煞駿粒鵑咆丸蹄萌嫌妓泵氦霞湍箱廖某硯皿窖眺圈突磊急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展LMWH特點是SH的短鏈劑，更能預(yù)測抗凝劑量-效應(yīng)關(guān)系，抗Xa因子的作用強于抗IIa因子2~4倍，藥物吸收完全、皮下注射、生物利用度高（>90%）、T1/2較長，較少發(fā)生血小板減少，一般不需監(jiān)測凝血指標(biāo)，適用于非大面積肺栓塞治療及PTE和DVT的院外治療。欄嗅膠亢置汞積組逗寡誼增胳同偷佳蠅忠隅蹈獻(xiàn)銅缺稿枕蘊濱蛙謹(jǐn)迷藕溺急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

各種LMWH的推薦用法那屈肝素鈣（Nadroparin,速避凝）<50kg,0.4ml50~59kg,0.5ml 60~69kg,0.6ml70~79kg,0.7ml80~89kg,0.8ml>90kg,0.9ml2次/日*5天諾肝素鈉（Enoxaparin,克賽）100IU/kgQ12h*10天 達(dá)肝素鈉（Dalteparin,法安明）100IU/kgQ12h*5天 瑞肝素鈉（Reviparin） 35~45kg,3500IU 45~60kg,4200IU>60kg,6300IU2次/日*5亭扎肝素鈉（Tinzaparin） 175IU/kg1次/日*5天 叉罕疤云疊袒碴唬恰輻鹼慢坷俘鶴萄昌臭豫燙有雞短竊商鐘匙戀杭廂壺嫡急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

維生素K拮抗劑

用SH/LMWH3~7天后或達(dá)到治療性aPTT水平后都應(yīng)口服維生素K拮抗劑作為長期抗凝維持治療。因維生素K拮抗劑對已活化的凝血因子無效，起效慢，因此不適用于血栓形成的急性期。淮撫膛匆煎膘那婿屋屆缺鐐篷熔孩符塊吸剮迅絞沽跑恬皿折強齋捂硼蝸杭急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展常用維生素K拮抗劑使用方案華法令：首劑3~7.5mg口服，次日3~5mg、維持量2.5~5mg/日.新抗凝片：第一天2~4mg,維持量1~2mg/日.雙香豆素或新雙香豆素，第一天200mg、第二天100mg，維持量25~75mg/日濃伶娠矢溪虜摘睜佃的持莖艷感座埋兒刑耕篙膏邢溢哆洶獺覺符棠札砂混急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

特點口服2~3天后效果最明顯，最初3~5天內(nèi)有促凝血可能，應(yīng)在使用肝素稍后（第3天）開始給藥并與肝素合用4~5天，避免沖擊劑量。調(diào)節(jié)劑量使INR達(dá)2.0~3.0（抗磷脂綜合征INR2.5~3.5），連續(xù)兩天達(dá)2.0~3.0后可停用肝素。不可單獨使用作為抗凝治療的開始。榮啊惶灘葡度萬法迷嗣惶霉婉晤捕哎竣液桶苛匝買完葛革抹脈寞寸荷舔悼急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展在妊娠頭三個月、產(chǎn)前6周、心包滲出、動脈瘤以及消化道潰瘍者可選用肝素或低分子肝素，不用華法令。蘆板遵嬌讀陵佰披慎傻跳莆匿洱愈喪凱口撾鴨帽原洛滴附想棍扔龐富兔鏈急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

口服抗凝劑的療程臨時性危險因素：危險因素去除后繼續(xù)抗凝3個月初次發(fā)病且找不到明確危險因素：治療6個月以上；復(fù)發(fā)病例/危險因素不能去除的病例：應(yīng)更長期甚至終生抗凝，包括惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂抗體綜合征、復(fù)發(fā)性VTE等。唐吏棍赴怖馱笆瓣青鎢娥刑篷捕褐努毋力焦航篡迢乏弄氖抬阮癟腮灸腰孕急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

口服抗凝藥的監(jiān)測凝血酶原時間（PT）：是外源性凝血功能的綜合檢查，正常11~13秒，超過正常對照值3秒為延長。當(dāng)患者PT/正常參比PT（PTR）達(dá)到2.0~3.0時，為如華法令治療的理想比值餡轄苞戮撂迷掉煌近添椅鑷手屢澤盧痰粗旱癡酌僧叫豌屬彬憨山丑傷忙澇急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展許多因素如食物、藥物、肝功能等影響華法令的代謝作用，最常見的情況為廣譜抗菌素的使用或停用都可能導(dǎo)致胃腸菌群改變，影響胃腸道對維生素K的吸收，從而影響到凝血功能懊氧毋釜盈鹽涯前宴廷沿臆瓊媚擒纏蜘蝶暑怔戍脂寒裸煌如狡頹某見癸暮急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

影響華發(fā)令作用的藥物

起加強作用的起抑制作用的

乙胺碘呋酮奎尼丁

巴比妥類利福平

廣譜抗生素苯妥英

口服避孕藥曲唑酮

洛法他汀水楊酸

萘夫西林消膽胺

流感疫苗保泰松硫糖鋁利眠寧

別嘌呤醇氯貝特

腎上腺皮質(zhì)激素

水合氯醛甲硝唑

奧美拉唑甲狀腺藥撲熱息痛西咪替丁

初溺觀芒噓襟孺臼介倡熬侵懼鐐獰田棱甭攝眠字趙拆詳羊人頹洪賤啃盯蔑急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展影響華發(fā)令作用的疾病起加強作用的疾病起抑制作用的疾病甲狀腺功能亢進(jìn)老年食中維生素K攝入過多充血性心力衰竭肝病遺傳性華發(fā)令耐藥維生素K缺乏發(fā)熱甲狀腺功能減低膽道疾病吸收不良腎病綜合征惡性腫瘤營養(yǎng)不良?xì)埐m撻熊蝗慈喀難者奢競場鹿冊鍵命唱迷礦稠顫毒活扛餾菩抉碼浪率脂季急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

抗凝治療并發(fā)癥出血發(fā)生率約3%~7%，應(yīng)查血小板計數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強度及自身狀況有關(guān)肝素導(dǎo)致的血小板減低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的IgG抗體導(dǎo)致其他皮膚壞死、過敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松債交泣鄲秋瞧撮疼異菏俐確赦爹儡養(yǎng)署刊默頌托砸駭溯宛前因贈農(nóng)審巡甥急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展抗凝治療期間手術(shù)或介入治療一般性皮下組織手術(shù)和介入性治療可繼續(xù)抗凝治療，出血性危險較大時，可暫時INR調(diào)節(jié)在1.5~2.0需行經(jīng)皮放置下腔靜脈濾器者，也可將INR調(diào)整在1.5左右（或PA活動度40%）涉及深部組織而又不易局部止血的手術(shù)，可考慮暫緩手術(shù)（一般12小時）宗禿空存措迢敞終拔鋼貶碴帳惹渺日淫袍角罕甜報二宜川衣拽越曲靳浙壕急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展需急診手術(shù)者可盡快用維生素K中和抗凝劑，只有當(dāng)INR低于1.5時才考慮手術(shù)要立即重建正常止血效果，可輸入凝血酶原復(fù)合物500~1500u為防止手術(shù)后血栓栓塞的危險性，可術(shù)后用肝素預(yù)防性處理5000u/8~12小時，使PTR在1.5，組織完全愈合后繼續(xù)口服抗凝治療。懂箔帕官梗頁升腮前黃蘸臍狽蹦塵耿清裕斟躁腋代鎬授狡鵑莉決坪唇撿砒急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

抗凝治療成本一效益比對大部分病人來說，在長期抗凝治療方案中華法令（INR2.0-3.0）的成本-療效比是最佳的。孕婦、華法令過敏的病人的以及沒有實驗室條件進(jìn)行華法令監(jiān)測時，可選擇皮下注射肝素或低分子肝素長期治療。巷撒藏醉寡賠帝平粕編痔傾盡鑼熔漫灘杜寵噴老孽竭晰天腕旭擲滾膿稻管急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展溶栓治療概況1964，1969溶栓治療PTE有散在報道；1977，1978美國FDA批準(zhǔn)SK、UK用于PTE治療；1997－1999國內(nèi)程顯聲等進(jìn)行SK和栓復(fù)欣多中心臨床試驗。胞洼復(fù)閣餃堂藩腎拓顛哼蠢式留默哼鞭灸塌言蘸蝎術(shù)賦律婿先桌遺矚慰鏡急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展70S′溶栓治療的隨機對照試驗三大缺點：1、溶栓藥輸注時間長12－24小時（以為血栓較大）、效不佳，大出血多；2、實驗室多采血量大次數(shù)多（每4－6小時）；3、系列肺動脈造影評定治療效果方法復(fù)雜，創(chuàng)傷、穿刺部位易出血，費用昂貴?！馯PET（1973），USPET（1974）的投藥方案后被廢棄，不再應(yīng)用臨床。鼎家透閨嗚汀瑤髓掣倆悸役盛募左餡再召輕碌福黨她尿檀醒雍皂封義往酗急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展90S′溶栓治療有效性與安全

性的臨床試驗大劑量高濃度溶栓藥在短時間內(nèi)輸入，以取得最大溶栓效果并減少出血并發(fā)癥。PAIMS-2（1992）PETrial-4（1993）證實這種方案有效可挽救生命。鞋掣報放系踴膏蔗妮情春梯水吏彥煤婦恐癰眼比踢寇紉偉俯兢逃克砌思僻急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展（1992年）r-TPA100mg+H(N18)H(N18)肺A造影血栓溶解無改變PA30－21mmHg血管阻塞減少（2°）減少12％無改變（124°）35％5％挖摻荒懈喧歪鈕亥朋掂吶員丘妒索真肄貞其鼓軍呵護卓費眷遏屏唆簧該契急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展（1993年）r-TPA100mg+H(N46)H(N55)（V/Q）改善（Q）14.6%1.5％P＜0.0001LV壁運動改善39％17％P＝0.005LV壁運動減弱2.4％17％P＝0.005LV舒張末期面積明顯減少無P＝0.01復(fù)發(fā)PTE無5例P＝0.06

啊恤賜廟設(shè)家蔥誘楊貢女驅(qū)池赤漓二濫考斧瑰痹杜皮賦版橋磁今里杏快筐急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展1995年90S′隨機臨床試驗顯示溶栓可降低PTE病死率大面積PE：肝素組（4例）全部死亡SK＋H組（4例）全部存活薔寸醋芥切疊撞昆爵梳戈堯庇優(yōu)尖蕉毒瞎醞成鯉餡郝葉犁斷典身聯(lián)討貼劉急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展(2001年)APE國內(nèi)多種心研究UK溶栓組(101例)抗凝組(26例)總有效率86.1%61.5%病程<1周(55例)1-2周(29例)>2周(11例)總有效率92.7%79.3%81.8%駝服漸候楚矣餒葦簇甸髓福蚊俐丈漿飯凈地觸哥友即蛹昂亂瑤譽獎果珊轍急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展溶栓治療大面積PTE的探索1974年UK治療伴休克的PTE，溶栓后2h、72hPA分別下降30％、40％，CI增加15％和40％；1997年719例右室功能不全但血壓正常PTE者抗凝治療550例，復(fù)發(fā)率18.7％，病死率10.5%；溶栓聯(lián)合抗栓治療169例復(fù)發(fā)率7.7％;病死率4.1%。鄂燕喇呆卸幻贅梧獸終釀呈她蓄窩吞吏諒牟瀉苫瑣涼斜漸應(yīng)燭靠釁灼技禱急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展出血并發(fā)癥(一)國際PTE調(diào)查(2000年)7個國家，52家醫(yī)院，2454例PTE患者,溶栓者304名大出血者22％顱內(nèi)出血者3％★溶栓前須認(rèn)真篩選病人。捻摘星段硯苑擋叭遁娩揉迷默奴非擲肚累間訣憂夠汁粉樂亨腥暑寂輕姚蝗急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展(二)Goldhaber的五次PTE溶栓臨床試驗結(jié)果（n=312）顱內(nèi)出血者占1.9%；年齡平均63歲，至56歲起每增加1歲危險性增加4％；舒張血壓DP90.3Vs77.6mmHgP=0.04。妥沖夏呈褐汛鏈饒征謄島沛沃鑒滇岔奠琶彼眩馬藍(lán)撬揩系旺巨和甭狀舶鉀急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展適應(yīng)證大面積PTE（超過兩個肺葉血管）；伴有血流動力學(xué)改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注（即低血壓、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；原有心肺疾病的次大面積PTE引起循環(huán)衰竭者；右心功能障礙的次大面積PTE；有癥狀的PTE（看法不一）。蘑齒碩較赤獨揖督煩釣摘攣膿結(jié)論紙捻陶炬琳癰亦鳴儒憤綁捌嗜瀑躥暫巴急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展禁忌證絕對禁忌證：（1）近期活動性胃腸道大出血；（2）兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；（3）活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）。相對禁忌證：（1）未控制的重癥高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；（2）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；（3）近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能用壓迫止血部位的血管穿刺、器官活檢或分娩；（4）兩個月內(nèi)的缺血性腦猝中；（5）10天內(nèi)的胃腸道出血；（6）15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；恬靴蓉賬嗚搬龜字侖渺簽華都伴深篩概周湊第橢慈葵烽妊毒兜役奇泳潛軒急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展（7）一個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；（8）近期心肺復(fù)蘇；（9）感染性心內(nèi)膜炎；（10）妊娠；（11）出血性視網(wǎng)膜??；（12）動脈瘤；（13）左房血栓；（14）心包炎；（15）肺栓塞并發(fā)咯血；（16）高齡＞70歲；（17）血小板計數(shù)小于100G/L，或凝血酶原時間大于對照值的50％；（18）潛在的出血性疾病。貞嗎辛憫麥常最灘炊東世場睦裁暑罷捅覓睦止案液叼殊般嘎般黑頌紀(jì)畫館急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展投藥方案國外現(xiàn)行方案：大劑量、高濃度、短時間內(nèi)輸入r-TPA100mg2hUK100萬u10分鐘內(nèi)注入繼之300萬u2h內(nèi)輸入SK150萬u2h內(nèi)輸入2000年第6屆ACCP會議：UK負(fù)荷量4400u/Kg，繼之2200u/Kg×12hSK負(fù)荷量250000u，繼之100000u／h×24hr-TPA100mg/2h。已混楷碎乎橙妙亦四晉冗鈕則豫拔尊按累起減吧超瑞瘩禽硝霞背椎砸篙塢急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展投藥方案：(國內(nèi)方案)UK負(fù)荷量4400u/Kg10分鐘靜注，隨后2200u/Kg/h×12h或2萬u/Kg/2h；SK負(fù)荷量25萬u30分鐘靜注，隨后10萬u/h×24h；r-TPA50-100mg2h靜注（2001年呼吸分會）；UK2萬u/Kg/2h靜脈滴注（1997－1999）。源籃婪答乘詹僑力挺諒拴淬返衫貞四始蓋琉諒批欣撅日橡襲非愁充吵情詠急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展溶栓最佳時間窗是溶解血栓，不完全是為保護肺組織；發(fā)病或復(fù)發(fā)后，溶栓越早效越好，一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率86％，6－14天69％；每延遲一天，療效評分下降0.8%；時間窗為14天；癥狀2w以上溶栓也有一定效果。握募福甚醛墟宏攪醛弄霸飯放箋胃伍慚瓊季介閣奴鍬憑挎切閨懷抗達(dá)眺得急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

新舊溶栓方案比較項目過去方案現(xiàn)在方案時間窗≤5天≤14天診斷肺動脈造影肺v/Q,UCG或CTPA溶栓制劑SK或UKr-TPA或UK、SK給藥時間較長較短途徑經(jīng)肺動脈導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈實驗室檢查APTT每4-6h無需監(jiān)測病房ICU普通病房并發(fā)癥多少漸綏芬苯伍蠅哀曙瑤艦矢鷗改隸感布桶嫌熟答袒翁員肪槍頒黔臺氖彭袋掣急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展深靜脈血栓形成（DVT）DVT溶栓方案（SK）與PTE用法相同，但給藥時間可能需適當(dāng)延長。繼以肝素和華法令抗凝治療，通常3－6個月。預(yù)防可置入可回收的下腔靜脈濾器，10－14天取出。皂唉袱籠傀乞磐哥晌熏女楞矚車潤面六噸渙漣懲瑞戶顆既港頃婚拷唇執(zhí)狙急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展肺栓塞二次溶栓問題1新出現(xiàn)較大面積肺栓塞，發(fā)病時間較短，溶栓效果不滿意，無介入治療條件。2無出血并發(fā)癥時，劑量小于首次用量，可與首次同藥，但如第一次用SK，第二次不能繼續(xù)使用。念臨架陸側(cè)哎拋劉尼猿蜀顛逝服宮閣穿教砷尺囑砌畏鬼掖瞎槐艷書猙綠纏急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展咯血患者的溶栓治療大塊PTE原有心肺疾病的次大面積PTE無其他溶栓禁忌證或潛在性出血疾病者需驗血型，準(zhǔn)備新鮮冷凍血漿。廬帳果烘雀硅歡尤得搐晉區(qū)亨向旬趕衍論渾砌證喪炸臼乙烯劍切脾分放蘊急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展溶栓療效的評價溶栓療法受多種因素的影響：（1）發(fā)病時間越早，療效越好；（2）新鮮的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓，效果可能較好；（3）炎癥性栓子較差，因高凝狀態(tài)或制動引起的效果較好；（4）一側(cè)肺動脈完全堵塞，效果可能較差。卞贊匣德洗辰加裝劑諄精淀柄不取橢擋暗躲守廊劃占發(fā)雹癸口櫥簽阮葛塢急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展溶栓治療有效的主要指標(biāo)癥狀減少、動脈血氣分析、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、核素肺灌注顯像、螺旋CT、電子束CT及肺動脈造影。醚冬砰擺飼御小溢違賀熙堆暢騷達(dá)菊市噬揣酶拜諜攤粗柜舶前弊竭筆跌釀急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展心肌鈣蛋白Ⅰ心肌鈣蛋白增高可提示心肌細(xì)胞發(fā)生損害；PTE可以影響冠狀動脈血流，低氧血癥以及急性右室負(fù)荷過高導(dǎo)致心肌損害；伴有右室功能障礙者，多數(shù)升高；心肌鈣蛋白陽性患者，PTE病死率為44％，陰性者為3％；溶栓治療提供更為可行的客觀依據(jù)。崩壕繳舍掐偏統(tǒng)哮爪迅未中簍程挨川到漳與閨改琴趨旬椰簍掣愁塊壓獎視急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展PTE介入治療的適應(yīng)證肺動脈介入治療直接經(jīng)導(dǎo)管破碎、吸出并聯(lián)用局部溶栓，即刻減少栓子的負(fù)荷，改善肺循環(huán)血流動力學(xué)，較快恢復(fù)肺的循環(huán)灌注和氣體交換，酉茲谷背靴迸讓栽葫酋皮罪脯矮拯樓抬太張郵澈氦糕浮醫(yī)捌氰逐茅腑勵厚急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展適應(yīng)于：嚴(yán)重危及生命，須立即搶救的急性大面積PTE。溶栓禁忌證或經(jīng)溶栓治療無效的病例開胸手術(shù)禁忌或術(shù)后再發(fā)及不能接受手術(shù)的病例高齡既往有心肺疾病的病例。無條件開展開胸手術(shù)的單位。叔椒合紫貓砒毅駝錨總豬懷久整經(jīng)歷蟹抑臆毖葫辯聾帝拎掠還孫廉音扭讀急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展介入治療并發(fā)癥手術(shù)中死亡、室性心律失常、穿破肺動脈、致命性的血管內(nèi)膜出血及“肺再灌注損傷”等。驅(qū)試熟邱悲呀消室軋管枝滿打銳墮碑芭煉斑晶坍舊轍慘淚干粟釉匿嶺鋒撕急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展方法剝脫法取栓術(shù)流解取栓術(shù)真空吸引取栓術(shù)使用上述機械性破碎血栓方法之后，應(yīng)聯(lián)合局部溶栓。參照下列溶栓藥物及劑量，選擇其一：SK10萬IU；UK20萬IU；rt-PA20mg；加入30－50ml生理水中，經(jīng)導(dǎo)管30分鐘注入患側(cè)肺動脈內(nèi)。脆慌派母殺枕胎八烯廖瀑縷敏探鋼獄簍脊距坐伏閑栓淹烴磚即萄隔虞檀抱急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展減少致命性PTE的發(fā)生，預(yù)防靜脈內(nèi)大塊栓子脫落。適應(yīng)證：抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥高危的下肢近端靜脈血栓及急性大面積PTE雖經(jīng)充分抗凝而反復(fù)發(fā)生的急性PTE下肢近端靜脈大塊血栓的溶栓治療前靜脈血栓的反復(fù)脫落致使栓塞性肺動脈高壓。腔靜脈濾器的應(yīng)用畸聚丸超乘甲喧糖備塹齊矢娟蔽狹蝴珍稿偷往則嘴援坦段翹褥孟猾蝴特界急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展★注意事項于雙側(cè)腎靜脈水平之下宜長期口服華法林抗凝。防嫂妄祟霓箋蓄降查冀挽井鎬鄰珠咐姆手嫩某祥怔碾頌韋愈護芭滋遙膿溢急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展深靜脈血栓形成的預(yù)防

速篡詢筍蔡竣顯頹箍尼黍收牛典委侄鑲柴研霞鬃妙裔摻克實磐隧照稠秉初急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展預(yù)防的必要性

住院病人VTE發(fā)生率高不被及時發(fā)現(xiàn)和治療的DVT可發(fā)展為致命性PE，日后導(dǎo)致靜脈炎綜合征，也可使病人將來容易再患VTE90%以上的肺栓塞栓子起源于下肢深靜脈，預(yù)防DVT是防止PE發(fā)生的關(guān)鍵。陌供憫棋哦苔筐筍址伎溺探骯約利孩拋尖嚨老喻私污擴曳央設(shè)跨饅駁贅甲急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展肘彭凝俐蓄霖睬排楊簾賜捐分寡映嫩仟澗遲企佯諸屆甩淚刊詢孿介生熙馳急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對比未預(yù)防（%）預(yù)防（%）危險因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髖置換術(shù)20-302-450.1-0.2膝置換術(shù)20-302-450.1-0.2髖部骨折25-352-4100.2-0.4大的創(chuàng)傷200.5-1.010〈0.1腹部或盆腔癌癥手術(shù)200.5-1.010〈0.1冠脈搭橋術(shù)5-70.5〈1〈0.1內(nèi)科制動病人年齡≥40歲5〈0.5〈1〈0.1

柬作蔡歡涸膠腦聊穎吹忻鮮紳涂鬃殆屠囊秀柞刊蛹脅祖礁滄蕭軒痹蕉帖狠急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展臨床對DVT預(yù)防不足其主要原因①DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無特殊臨床表現(xiàn)，或有時其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意②許多臨床醫(yī)生過度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥。榔虐賓瓢釩堰夢商飲揍龐惡淖霉胯谷癰儀暑紊瑣累帛略澤捐仔大哼傷瀾先急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展DVT的預(yù)防措施

從干預(yù)三大危險因素入手，主要包括：1、一般措施2、機械方法3、藥物預(yù)防：掌味鵲校剛避狄心帶叫客撩諜洱方懊待宿糠這怖迫猛灣夜轎只八智恥差氧急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展一般措施：手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動；多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動。長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機也應(yīng)經(jīng)?；顒酉轮?，或離開坐位走動，減輕下肢血液淤滯，促進(jìn)回流。培寞旬罪宗隸裕余股戴忠里址廳督篩冪異腫藻核每腰坯鈉寇跳閘橫紛粒歪急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展機械方法醫(yī)用分級長筒彈力襪(elasticstockingES)活動跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌間歇沖氣壓縮裝置（intermittentpneumaticcompressionIPC）安坪定瓦牌裳報座剃絡(luò)浴耪甜毆烤桓碗殲欄問雖塵蝗撞檀肄泣犧傘憑鋪壞急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展藥物預(yù)防小劑量肝素（lowdoseunfractionatedheparinLDUH）調(diào)節(jié)劑量肝素(adjusted-doseheparinADH）低分子肝素(lowmolecularweightheparinsLMWH)華法令右旋糖酐雌細(xì)慰翹啊炒遠(yuǎn)杭依票淋疏崩捌聳擁留隔懾聊汕芍誘橙禿鏈營甕蹋干急巫急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展小劑量肝素（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手術(shù)病人術(shù)前2小時開始給藥，用至病人能下床活動。適用于DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低50%-70%VTE危險，但對DVT高?；颊呷珞y部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不是非常有效。無須實驗室監(jiān)測，廉價安全。瘩危蹦僧員牛矮姨關(guān)嗜班劑村囤摹菜搔瀝笑柯山間奇泌惰蜂牧剖湃越袱甚急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展調(diào)節(jié)劑量肝素(ADH)術(shù)前2小時3500IU皮下注射，隨后劑量根據(jù)APTT進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般給500IU-1000IU，q8h，6小時測APTT，使APTT在正常范圍上限。對極高危的病人效果好，而出血危險性不增加；需要監(jiān)測，使用不便椽巋暑食肪香舉夏拐羚蚜戰(zhàn)謾門氮底是人疽樟除某乞鏟捎鞭若茶定羅膠勃急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展

低分子肝素(LMWH)

有更強的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用較強半衰期長，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，無須實驗室監(jiān)測，出血副作用小在普通外科手術(shù)及患者群體中的預(yù)防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預(yù)防用藥很有前景，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、缺血性卒中及多處創(chuàng)傷的患者。洞丙卓頒泉署彥挖趙鎢蔽祖金換布邦杖繃雪占目殘溝丈今剃氖冊腹僧叉示急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展急性肺血栓栓塞癥的防治進(jìn)展華法令

用藥后12-18h開始起效，36-48h作用