房顫外科治療進展-課件

心房顫動:外科治療的探討1ppt課件四、微創(chuàng)心臟外科手術(shù)治療房顫：未來發(fā)展的方向三、外科消融手術(shù)中的部分去迷走神經(jīng)化治療二、目前外科手術(shù)治療房顫的重要理念及建議一、外科治療房顫的發(fā)展縱覽主要內(nèi)容2ppt課件第一部分：外科治療房顫的發(fā)展縱覽“sinusrhythmwasassociatedwithalowerriskofdeath…”AFFIRMCirculation’04;109:1509-133ppt課件

為何選擇外科手術(shù)治療心房纖顫？4ppt課件

直視下對房顫的發(fā)生和維持機制進行處理一、異位電活動灶誘發(fā)機制：

以肺靜脈區(qū)域為代表，以及其它異位電活動灶的存在外科手術(shù)直接進行相應區(qū)域的隔離或消融，消除了房顫的發(fā)生機制5ppt課件6ppt課件

二、心房基質(zhì)的維持機制以二尖瓣疾病引發(fā)的永久性房顫為例，由于瓣膜功能障礙產(chǎn)生的壓力超負荷引起心房肌的炎癥和纖維化，引起心房壁的解剖學重構(gòu)，并且進一步引起電生理活動的紊亂，導致了房顫折返環(huán)路的持續(xù)存在外科手術(shù)直接對心房組織進行線性消融，破壞房顫的維持機制，改良心房基質(zhì)，達到治療目的＊直視下對房顫的發(fā)生和維持機制進行處理見下圖7ppt課件外科治療房顫的歷史外科手術(shù)切斷His束－1973外科冷凍手術(shù)消融His束－1973導管燒灼His束－1981導管消融His束－1990導管行Maze消融－1994導管行PVI－1998各種導管消融策略－1998左房隔離手術(shù)－1980回廊手術(shù)－1985心房橫斷手術(shù)－1986Maze手術(shù)－1987各種改良的Maze手術(shù)－19988ppt課件

外科治療房顫手段的發(fā)展＊隔離手術(shù)（AtrialIsolationProcedures）＊＊房室阻滯術(shù)＊＊左房隔離手術(shù)＊＊回廊手術(shù)＊＊右房隔離術(shù)9ppt課件

＊PV隔離和心房切割術(shù)（PVIsolation＋AtrialAblationProcedures）

＊＊迷宮手術(shù)I＊＊

改良迷宮手術(shù)（II、III、IV）＊＊

RadialMaze

＊＊

CoxMini-maze10ppt課件＊外科治療房顫的經(jīng)典方法是Cox-maze手術(shù)（切和縫）＊在這個過程中，左右心房肌肉通過無數(shù)外科切口和隨后的縫合被隔離成多個電絕緣的區(qū)域11ppt課件

＊缺點＊＊進行迷宮手術(shù)的病人數(shù)量很少＊＊對心臟進行大規(guī)模的破壞＊＊操作復雜，手術(shù)時間很長＊＊手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對較高12ppt課件

＊其它新型的手術(shù)能源（代替切/縫）

＊＊絕大多數(shù)的能量源都是通過熱能來進行消融的＊＊射頻（Radiofrequency）＊＊微波（Microwave

）＊＊

高密度聚焦超聲（

HIFU）＊＊激光（Laser）

＊＊冷凍（Cryothermy）

＊＊更有效的新型能源？

…

13ppt課件

＊共同特點：＊＊均基于迷宮手術(shù)原理——將肺靜脈從左心房隔離；同時實施損傷線操作，阻斷已有的折返環(huán)路，消除折返波形成所需的心房基質(zhì)＊＊簡單性和安全性：這些方法的侵入性傷害明顯少于迷宮手術(shù)，操作簡便，外科消融過程持續(xù)時間在15-25分鐘之內(nèi)，因此整個手術(shù)僅僅延長很短的時間。降低了流血和低心搏量綜合癥的風險＊＊有效性：總體成功率70－90％14ppt課件

目前的外科手術(shù)消融系統(tǒng)一覽CurrentlyAvailableSurgicalAblationSystems15ppt課件

1.射頻消融（Radiofrequency）16ppt課件雙極射頻消融系統(tǒng)：＊將能量集中于雙極之間，操作更為簡便、快捷，有效，不到10秒即刻基本完成一道消融線＊目前的雙極射頻裝置有著不同的阻抗感應裝置，根據(jù)組織阻抗的變化來精確判定消融的透壁性17ppt課件雙極射頻消融系統(tǒng)：

雙極干式射頻消融（AtricureTM

）18ppt課件

2.微波技術(shù)消融Microwave(Flexmicrowaveablationsystem)19ppt課件

FLEX2用于停跳手術(shù)中的心內(nèi)膜消融探頭2.5cm手柄15cm電纜183cmFLEX4探頭可變形用于心內(nèi)膜或心外膜消融用于停跳或非停跳手術(shù)探頭4cm手柄15cm電纜183cmFLEX1010cm可變形的消融區(qū)用于心外膜消融用于微創(chuàng)外科手術(shù)20ppt課件

3.冷凍消融Cryoablation/Cryothermy＊冷凍消融在心律失常的外科治療中應用歷史最悠久＊早期即在Cox-Maze手術(shù)中起著重要的作用,典型用途是在三尖瓣和二尖瓣環(huán)處進行點狀消融（SpotLesions）,罕有導致冠狀動脈狹窄的報道21ppt課件

＊也有研究應用冷凍能量完成整個手術(shù)消融徑線

(Cryo-Maze)

Baek,M.-J；InteractCardioVa22ppt課件

＊在目前所有的能量源中，只有冷凍能量得到FDA的批準，應用于所有心律失常的治療（不僅僅是房顫）

＊能夠較好保存心房肌組織結(jié)構(gòu)＊能夠較好保存心內(nèi)膜的光滑性＊在介入治療時病人的疼痛較輕＊目前在心臟直視手術(shù)中經(jīng)常做為心房消融徑線的補充消融23ppt課件

CryoCath’sSurgiFrost?

(SurgiFrost7/10)CryocathTechnologiesInc.

theCryoCor?CardiacCryoablationSystemCryocorInc.24ppt課件4.激光消融LaserEdwardsOptiwave980CardiacLaserAblationSystem25ppt課件5.高密度聚焦超聲（HIFU）26ppt課件能量形式心內(nèi)膜消融心外膜消融不停跳消融微創(chuàng)消融消融速度透壁性的判定對心外膜脂肪墊的穿透性單極射頻＋－－＋慢－－雙極射頻＋＋＋＋快＋＋微波＋＋＋＋慢－－冷凍＋＋＋－慢＋－激光＋＋＋＋慢－＋HIFU－＋＋＋快＋＋表：不同能量源消融的特性比較27ppt課件第二部分：目前外科手術(shù)治療房顫的重要理念及建議28ppt課件一、外科手術(shù)治療房顫的適應癥最廣，適應于所有類型的房顫！29ppt課件外科手術(shù)治療器質(zhì)性房顫導管介入治療非器質(zhì)性房顫外科微創(chuàng)手術(shù)治療非器質(zhì)性房顫非藥物治療房顫的格局發(fā)展30ppt課件

1.

合并需同期手術(shù)治療的器質(zhì)性心臟疾患二尖瓣手術(shù)（33-64%）主動脈瓣手術(shù)（11-21%）

CABG手術(shù)（5-14%）先心?。ˋSD等）

＋

任何類型的AF31ppt課件

2.巨大左房≥65mm的病人

3.心臟血栓的病人

4.導管消融失敗的病人

5.存在不能耐受的癥狀并嚴重影響生活質(zhì)量的患者＋

任何類型的AF

TakashiNitta.AnnThoracCardiovascSurg2005;11:154–832ppt課件6.陣發(fā)性/孤立性AF（年齡不限，無器質(zhì)性心肺疾患）

*藥物治療的病人對治療的依從性差對藥物的治療無效藥物副作用大或出現(xiàn)并發(fā)癥

*導管消融失敗的病人微創(chuàng)心臟外科手術(shù)消融！

33ppt課件

＊

Cox-MazeIII是外科治療房顫的金標準＊消融線必須達到相互連續(xù)和完全透壁才能達到阻斷傳導通路的目的＊不連續(xù)和未能透壁的消融徑線將會導致房顫的復發(fā)，或者形成潛在的房撲等心律失常＊雙極射頻系統(tǒng)通過測量組織的阻抗變化，從而能夠保證消融徑線的透壁性＊心內(nèi)膜冷凍消融也能保證消融徑線的透壁性：直視下可見心外膜的冰晶形成二、外科消融線的連續(xù)性和透壁性34ppt課件

＊單極射頻，超聲，和心外膜冷凍消融則無法保證消融徑線的透壁性＊以肺靜脈前庭的隔離消融為例，該區(qū)域的異位電沖動可以穿越不連續(xù)/不透壁環(huán)形消融徑線上的裂隙，導致治療的失?。g(shù)中的電生理標測對于評價消融線對于電傳導的阻斷程度是非常有必要的35ppt課件三、外科手術(shù)消融徑線的研究

（一）雙房MAZE手術(shù)1.COX-MAZEIII手術(shù)

2.ModifiedCoxMini-maze手術(shù)

（二）單純左房Maze手術(shù)36ppt課件

圖示：COX-MAZEIII完整手術(shù)路徑（后面觀）：左房:4個肺靜脈口被單個環(huán)形切口隔離，并向左心耳及二尖瓣環(huán)做兩條線形切口1.COX-mazeIII手術(shù)37ppt課件手術(shù)療效觀察:＊JamesCox:最大的迷宮手術(shù)組＊＊346例患者＊＊手術(shù)死亡率2%，＊＊圍術(shù)期房顫發(fā)生率38%＊＊

99％的房顫治愈率，＊＊

98%的右房恢復傳輸功能，93%的左房恢復傳輸功能＊＊僅2%需要長期抗心律失常藥物治療38ppt課件射頻Cox-mazeIII手術(shù)：我們的徑線

技術(shù)改良:1.左房：改良的左房頂部+冠狀竇部消融

2.內(nèi)、外膜聯(lián)合消融

3.部分去迷走神經(jīng)化消融39ppt課件對于永久性房顫的手術(shù)消融理念來講，針對關(guān)鍵性解剖及電生理部位的處理是簡化傳統(tǒng)Cox-mazeIII手術(shù)路線的原則與基礎(chǔ)…J.CoxJThoracCardiovascSurg,2003

40ppt課件肺靜脈＋左房頂＋左心耳＋左房峽部＋左房冠狀竇部：在消融和隔離左房關(guān)鍵部位的同時，打斷左、右房之間的可能電傳導通路？2.單純左房消融手術(shù)41ppt課件*肺靜脈＋左房頂＋左心耳＋左房峽部＋左房冠狀竇部+右房峽部消融3.改良射頻COXMini-maze手術(shù)42ppt課件四、評價與發(fā)展外科房顫消融手術(shù)的原則1．任何治療心律失常手術(shù)對于病人的最終影響依賴于其安全性和有效性2．從實際的觀點出發(fā)，手術(shù)的復雜性對于許多醫(yī)生能否接受來講，是更為重要的3．因此一種房顫消融手術(shù)是否能夠廣泛開展，取決于3個相互作用的因素

＊復雜性(complexity)

＊可采用性(Adoptability)

＊有效性(Efficacy)JThoracCardiovascSurg2003;12643ppt課件

圖示：一種術(shù)式的可采用性與其復雜性呈反比:復雜性越高，可采用性越低

復雜性、可采用性是兩個相互影響的因素

44ppt課件這樣的多因素分析對于持續(xù)性/永久性房顫的手術(shù)治療來講有著特別重要的意義：＊

MazeIII手術(shù)有效性98－99%，手術(shù)死亡率1%＊

復雜性9.5分＊

可采用性僅0.5分45ppt課件

圖示：MazeIII手術(shù)基本上可以治愈所有的房顫患者，但是由于過于復雜，很少有外科醫(yī)生愿意采用該方法，因此直接從中獲益的患者數(shù)目極少46ppt課件應用同樣的理念對目前的房顫治療手段進行評估：

肺靜脈隔離＋心房線性消融手術(shù)

＊有效性降低(80%)

＊復雜性也明顯降低：4分

＊故可采用性上升：6分47ppt課件圖示：采用目前各種能量源的肺靜脈隔離＋心房線性消融治療方法，雖然有效性有所降低，但復雜性也明顯降低，故其圖示黃色面積、即獲益患者數(shù)目較MazeIII手術(shù)(切/縫)明顯上升

PVI+LAAblation48ppt課件第三部分：外科消融手術(shù)中的部分去迷走神經(jīng)化治療目前的消融手術(shù)治療AF均集中于如何合理地改良心房組織，以消除異常電活動的存在及傳導但是針對心臟自主神經(jīng)的消融治療亦可以達到治療AF的目的，同時對心肌組織的損傷甚微…Scherlag.CurrentOpinionInCardiology.2006；21(1)在外科消融手術(shù)中作為附加的治療操作49ppt課件心外膜自主神經(jīng)節(jié)（AutomaticGanglionicPlexi,GPs）：

主要分布于心外膜，且呈非均勻性分布以肺靜脈和心房的交界處分布最為密集房室溝區(qū)域Marshall韌帶走行的區(qū)域雙房外膜的脂肪墊區(qū)域50ppt課件RSPVRIPVSVCIVCWaterston’sGrooveRALA右側(cè)心外膜GPs分布示意圖：51ppt課件左側(cè)心外膜GPs分布示意圖：PulmonaryArteryLSPVLIPVLAAppendageLVLAAVGrooveMarshallTract52ppt課件RIPVAnteriorRightGPInferiorRightGPRSPVVagalResponsetoHighFrequencyStimulation右側(cè)心外膜GPs分布的實體觀：53ppt課件具體的部分去迷走神經(jīng)化治療操作：肺靜脈前庭的射頻消融Marshall韌帶的切斷心外膜脂肪墊的局部射頻消融R.Wolf54ppt課件Marshall韌帶的切斷與局部GPs消融孟旭55ppt課件第四部分：新型微創(chuàng)外科手術(shù)治療房顫：未來發(fā)展的重要方向手術(shù)療效技術(shù)難度理論基礎(chǔ)可推廣性以WolfMini-maze

Procedure為代表56ppt課件1.微創(chuàng)WolfMini-maze手術(shù):技術(shù)組成雙側(cè)肺靜脈的廣泛隔離（WidePVI）左心耳的切除心外膜部分去迷走神經(jīng)化術(shù)中的電生理標測57ppt課件2.微創(chuàng)WolfMini-maze手術(shù)理念:包含導管介入消融的3大指導性策略WACA(左房環(huán)肺靜脈線消融)/AntrumIsolation:

Pappone

SubstrateModification

PVI:

Haissaguerre

IsolatingP