急性腹痛教材課件

急性腹痛（優(yōu)選）急性腹痛急性腹痛（acuteabdominalpain）

特點(diǎn):最常見的主訴；涉及眾多學(xué)科，有外科情況者臨床稱為“急腹癥”；起病急、病情重、變化多端、病因復(fù)雜；早識別早診斷診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?，容易產(chǎn)生糾紛。高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現(xiàn)胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;發(fā)作性劇烈腹痛,初診為急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)后仍反復(fù)發(fā)作，經(jīng)內(nèi)科會診并行腦電圖檢查而最后確診為癲癇;上腹痛、發(fā)熱、黃疸、低血壓，以“急性化膿性膽囊炎、中毒性休克”入院，經(jīng)抗感染、利膽等治療效果差，急診手術(shù)，術(shù)中見腹膜、肝膽表面大量滲血，考慮流行性出血熱，查流行性出血熱病毒抗體陽性。512例急性腹痛原因待查24小時(shí)明確診斷者482例94.1％＞24小時(shí)診斷30例5.9％其中始終未明確診斷2例內(nèi)科系統(tǒng)343例71.2％普外科92例19.1％婦產(chǎn)科38例7.9％泌尿外科5例1％胸外科4例0.8％Challenge全面知識，人體的統(tǒng)一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識；科學(xué)的臨床思路：正確認(rèn)識局部和整體關(guān)系正確認(rèn)識普遍性與特殊性關(guān)系

B從什么時(shí)候開始的？起病急、病情重、變化多端、病因復(fù)雜；急性期發(fā)病隱匿，局部陽性體征缺乏；嘔吐vomiting突發(fā)劇烈腹痛,難以忍受,呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣嘔吐vomiting中上腹或左上腹壓痛，反跳痛，肌緊張高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現(xiàn)胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;急性穿孔perforationALT↑DBIL↑急性肝炎？AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.（8）你覺得哪最痛？嗎啡治療急性腹痛的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

RandomizedClinicalTrialofMorphineinAcuteAbdominalPain.（13）有不疼的時(shí)候嗎？（14）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時(shí)間間隔）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時(shí)間？”?。五、酌情用一般解痙止痛藥，忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑嘔吐vomiting主動脈夾層破裂dissectionofaorta（8）你覺得哪最痛？病因腹腔內(nèi)臟器疾病急性炎癥inflammation

急性穿孔perforation

急性梗阻、扭轉(zhuǎn)obstruction/torsion

急性出血hemorrhage

急性血管病變vasculopathy

其他腹腔外臟器疾病胸部疾病：心臟疾病、肺及胸膜疾病全身性疾病：感染性疾病、非感染性疾病識別致命性的急性腹痛！

急性心肌梗死acutemyocardialinfarction主動脈夾層破裂dissectionofaorta重癥胰腺炎severeacutepancreatitis異位妊娠破裂出血rupturedectopicpregnancy腸系膜血管疾病mesentericvascularlesion疾病名稱誘因及病史腹痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征輔助檢查急性心肌梗死有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發(fā)作史僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛惡心，嘔吐腹肌緊張，上腹壓痛；心音減弱，左心增大，奔馬律，休克心電圖特征性表現(xiàn)，心酶↑，肌鈣蛋白（CTn）↑，肌紅蛋白↑疾病名稱誘因及病史腹痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征輔助檢查主動脈夾層中年以上，高血壓，動脈硬化突發(fā)劇烈腹痛,難以忍受,呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣惡心，嘔吐，嘔血，便血，腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降超聲心動圖，CTA主動脈夾層aorticdissection指主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈壁中層，并撕裂主動脈中層形成假腔。腹主動脈瘤疾病名稱誘因及病史腹痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征輔助檢查重癥急性胰腺炎膽石癥，酗酒多位于中上腹部，向腰背部放射，仰臥位為甚，前傾或屈膝側(cè)臥可減輕發(fā)熱，惡心，嘔吐，黃疸，低血壓，休克中上腹或左上腹壓痛，反跳痛，肌緊張血尿淀粉酶↑，血鈣↓，B超，CT示胰腺增大疾病名稱誘因及病史腹痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征輔助檢查異位妊娠破裂育齡婦女，停經(jīng)史大多位于全下腹，其次右下腹，全腹部與左下腹等處，腹痛常自出血部位開始，向全腹擴(kuò)散陰道不規(guī)則流血，脈細(xì)數(shù)，出冷汗，暈厥，疼痛劇烈發(fā)生休克下腹部明顯壓痛，移動性濁音，陰道檢查尿HCG↑，腹部B超腸系膜血管缺血性疾病

是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動功能障性的一種綜合征。

病因腸系膜上動脈栓塞

SMAE;superiormesentericarteryembolus腸系膜上動脈血栓形成superiormesentericarterialthrombosis腸系膜上動脈夾層superiormesentericarterydissection腸系膜上靜脈血栓形成superiormesentericvenous

thrombosis

癥狀

體格檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查立位腹部X線平片B超CTA磁共振血管成像選擇性腸系膜血管造影術(shù)急診診斷病情緊急，危重，應(yīng)邊觀察，檢查生命八征，腹部，邊作必要的詢問，待緊急處理后再進(jìn)一步補(bǔ)充1.迅速、重點(diǎn)的病史詢問主訴出現(xiàn)的時(shí)間(duration)疼痛的部位(location)性質(zhì)(character)伴隨的癥狀(accompanyingsymptoms)時(shí)間問診技巧示范A有多長時(shí)間了？

B從什么時(shí)候開始的？

Whichone？（1）肚子疼從什么時(shí)候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實(shí)不疼嗎？（4）開始哪痛？（5）后來呢？（6）現(xiàn)在哪痛?（7）（如果有轉(zhuǎn)移時(shí)）從那到這大概有多長時(shí)間？（8）你覺得哪最痛？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？

(10)剛開始時(shí)疼的厲害嗎？?（11）后來是輕了還是重了？（12）是一直疼，還是一陣一陣的？（13）有不疼的時(shí)候嗎？（14）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時(shí)間間隔）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時(shí)間？”?。（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。（16）開始肚子疼的時(shí)候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（17）原來得過這個(gè)病嗎？（18）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。腸系膜上動脈夾層superiormesentericarterydissection嗎啡治療急性腹痛的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

RandomizedClinicalTrialofMorphineinAcuteAbdominalPain.有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發(fā)作史（2）在那以前疼不疼？＞24小時(shí)診斷30例5.腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降重癥胰腺炎severeacutepancreatitis診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?，容易產(chǎn)生糾紛。（1）肚子疼從什么時(shí)候開始的？AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.急性炎癥inflammation十、診斷性腹腔穿刺abdominalparacentesis及陰道后穹隆穿刺punctureofposteriorfornixofvagina臥位表現(xiàn)為腸袢充氣或液性擴(kuò)張，立位表現(xiàn)氣液平面。AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.B從什么時(shí)候開始的？僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛三、大便檢查：潛血occultblood②急性胰腺炎急性腎絞痛腹主動脈夾層腹主動脈瘤急性闌尾炎急性膽囊炎發(fā)熱，惡心，嘔吐，黃疸，低血壓，休克臥位表現(xiàn)為腸袢充氣或液性擴(kuò)張，立位表現(xiàn)氣液平面。2.體格檢查⑴急診生命八征：

T，P，R，BP，神志mind，瞳孔pipilla,皮膚skin，尿量urinaryproduction。⑵腹部檢查（1）inspection：（2）palpation：（3）percussion：（4）auscultate：3.急診輔助檢查

一﹑血液檢查bloodexamination

末梢血細(xì)胞分析﹑血型分析

二﹑尿液檢查uronoscopyHCG

三、大便檢查：潛血occultblood四、生化檢查：血、尿淀粉酶amylase、血電解質(zhì)electrolytes、腎功能renalfunction、肝功能hepaticfunction、血?dú)夥治鯾loodgasanalysisALT↑DBIL↑急性肝炎？

—膽石癥AMY↑胰腺炎？

—腸系膜血栓

—胃穿孔7kPa(80mmHg),脈壓<2.—胃穿孔嘔吐vomiting腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發(fā)作史中風(fēng)、癡呆等并存因素對疼痛的表達(dá)不明；腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降正確認(rèn)識普遍性與特殊性關(guān)系A(chǔ)nnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.發(fā)熱，惡心，嘔吐，黃疸，低血壓，休克白細(xì)胞升高raisedwhitecellscountB從什么時(shí)候開始的？高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現(xiàn)胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;—膽石癥結(jié)論：嗎啡可安全的止痛，且并不影響臨床重要診斷的正確率。B從什么時(shí)候開始的？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？512例急性腹痛原因待查起病急、病情重、變化多端、病因復(fù)雜；四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗(yàn)陽性(壓后再充盈時(shí)間>2s)、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白或發(fā)紺。

五、心電圖六、X線

典型胃腸道穿孔立位腹平片可見膈下游離氣體,少見的結(jié)腸穿孔，CT可確診。

臥位表現(xiàn)為腸袢充氣或液性擴(kuò)張，立位表現(xiàn)氣液平面。對小腸梗阻，據(jù)統(tǒng)計(jì)，只有50%～60%平片可作出診斷，20～30%診斷不清，還有10～20%正常或誤診其他疾病。如果腹平片診斷有問題，可行CT，敏感性達(dá)100%，且可確定小腸梗阻的原因。最近有學(xué)者認(rèn)為急診腹部X線檢查作為初步檢查的診斷價(jià)值較小，急診腹部X線檢查的陽性結(jié)果主要與腸梗阻相關(guān)，大量患者均需要進(jìn)一步行其他影像學(xué)檢查以明確診斷。七、超聲波

急診床邊超聲主要應(yīng)用于創(chuàng)傷、子宮內(nèi)妊娠、腹主動脈瘤、心臟、膽道、泌尿道、深靜脈血栓、軟組織、胸部、眼睛及超聲引導(dǎo)下的操作等方面。

八、內(nèi)鏡endoscope

白細(xì)胞升高raisedwhitecellscount＞24小時(shí)診斷30例5.AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，脫水，低鉀酸中毒，休克。臥位表現(xiàn)為腸袢充氣或液性擴(kuò)張，立位表現(xiàn)氣液平面。24小時(shí)明確診斷者482例94.心臟、呼吸、糖尿病等慢性病常并存，診斷較困難，死亡率增高。①普通X線攝片及超聲診斷未能確診時(shí)，腹部CT可在大范圍平掃鑒別病因。急性期發(fā)病隱匿，局部陽性體征缺乏；（14）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時(shí)間間隔）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時(shí)間？”?。診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗菀桩a(chǎn)生糾紛。（3）percussion：七、疑有外科或婦產(chǎn)科情況，要立即請有關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，一旦確定診斷，應(yīng)立即采取相應(yīng)有效措施腸系膜血管疾病mesentericvascularlesion輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查如果腹平片診斷有問題，可行CT，敏感性達(dá)100%，且可確定小腸梗阻的原因。B從什么時(shí)候開始的？四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗(yàn)陽性(壓后再充盈時(shí)間>2s)、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白或發(fā)紺。上腹痛、發(fā)熱、黃疸、低血壓，以“急性化膿性膽囊炎、中毒性休克”入院，經(jīng)抗感染、利膽等治療效果差，急診手術(shù)，術(shù)中見腹膜、肝膽表面大量滲血，考慮流行性出血熱，查流行性出血熱病毒抗體陽性。九、腹部CT①普通X線攝片及超聲診斷未能確診時(shí)，腹部CT可在大范圍平掃鑒別病因。②急性胰腺炎急性腎絞痛腹主動脈夾層腹主動脈瘤急性闌尾炎急性膽囊炎③腹部鈍器傷(早期進(jìn)行全身CT檢查)十、診斷性腹腔穿刺abdominalparacentesis及陰道后穹隆穿刺punctureofposteriorfornixofvagina

（經(jīng)驗(yàn)的積累使檢查項(xiàng)目減少，取得正確的診斷及時(shí)間減少）

哪些臨床與實(shí)驗(yàn)室參數(shù)提示重要的腹腔內(nèi)病變？肌衛(wèi)

guarding白細(xì)胞升高

raisedwhitecellscount心動過速

tachycardia嘔吐

vomiting

(Whatclinicalandlaboratoryparametersdeterminesignificantintraabdominalpathologyforpatientsassessedinhospitalwithacuteabdominalpain?AbbasSM,SmithersT,TruterE.WorldJournalofEmergencySurgery.2007,2:26)老年人急性腹痛老年人對疼痛的感覺不敏銳，較能忍受；中風(fēng)、癡呆等并存因素對疼痛的表達(dá)不明；心臟、呼吸、糖尿病等慢性病常并存，診斷較困難，死亡率增高。全身癥狀明顯，自覺癥狀輕；急性期發(fā)病隱匿，局部陽性體征缺乏；體溫常不增高；易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，脫水，低鉀酸中毒，休克。50%住院30-40%手術(shù)40%誤診10%死亡急性腹痛的急診處理局部整體急診的臨床思維有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)專科急診科先瞄準(zhǔn)后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming處理原則一、挽救生命第一二、盡快明確診斷三、酌情作必要的輔助檢查，盡量少搬動患者四、未明確診斷前，要密切觀察病情，監(jiān)護(hù)生命體征，動態(tài)觀察病情變化，及時(shí)捕捉新的信息五、酌情用一般解痙止痛藥，忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑

正確認(rèn)識普遍性與特殊性關(guān)系B從什么時(shí)候開始的？腸系膜上動脈血栓形成superiormesentericarterialthrombosis急性炎癥inflammation重癥胰腺炎severeacutepancreatitis八、內(nèi)鏡endoscope尿量<30ml/h,或尿閉。突發(fā)劇烈腹痛,難以忍受,呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣③腹部鈍器傷(早期進(jìn)行全身CT檢查)（經(jīng)驗(yàn)的積累使檢查項(xiàng)目減少，取得正確的診斷及時(shí)間減少）（4）auscultate：選擇性腸系膜血管造影術(shù)臥位表現(xiàn)為腸袢充氣或液性擴(kuò)張，立位表現(xiàn)氣液平面。急性血管病變vasculopathy高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現(xiàn)胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;臥位表現(xiàn)為腸袢充氣或液性擴(kuò)張，立位表現(xiàn)氣液平面。伴隨的癥狀(accompanyingsymptoms)③腹部鈍器傷(早期進(jìn)行全身CT檢查)最近有學(xué)者認(rèn)為急診腹部X線檢查作為初步檢查的診斷價(jià)值較小，急診腹部X線檢查的陽性結(jié)果主要與腸梗阻相關(guān)，大量患者均需要進(jìn)一步行其他影像學(xué)檢查以明確診斷。24小時(shí)明確診斷者482例94.嗎啡治療急性腹痛的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

RandomizedClinicalTrialofMorphineinAcuteAbdominalPain.

AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.e1-4.

GallagherEJ,EssesD,LeeC,etal.

對在急診科就診的急性腹痛患者，以隨機(jī)、雙盲的方式靜脈給予0.1mg/kg的嗎啡或安慰劑。觀察2個(gè)治療組臨床重要診斷正確率的差異。結(jié)論：嗎啡可安全的止痛，且并不影響臨床重要診斷的正確率。六、注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂七、疑有外科或婦產(chǎn)科情況，要立即請有關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，一旦確定診斷，應(yīng)立即采取相應(yīng)有效措施八、必要的對癥處理及支持療法1有無休克？

a.神志異常。b.脈細(xì)數(shù)>100次/min,或不能觸及。c.四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗(yàn)陽性(壓后再充盈時(shí)間>2s)、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白或發(fā)紺。d.收縮壓<10.7kPa(80mmHg),脈壓<2.7kPa(20mmHg),原有高血壓病者,收縮壓較