急性腎功能衰竭課件整理

急性腎功能衰竭.（優(yōu)選）急性腎功能衰竭.腎臟結(jié)構(gòu)腎臟結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)：富含血管并可見許多紅色點(diǎn)狀細(xì)小顆粒，由腎小體與腎小管組成。腎髓質(zhì)：可見15-20個呈圓錐形，底朝皮質(zhì)、尖向腎竇、光澤致密、有許多顏色較深、放射狀條紋的腎椎體。腎椎體的條紋由腎直小管和血管平行排列形成。2-3個腎椎體尖端合并成腎乳頭，突入腎小盞，腎乳頭頂端有許多小孔稱乳頭孔，終尿經(jīng)乳頭孔流入腎小盞內(nèi)。伸入腎椎體之間的腎皮質(zhì)稱腎柱。2-3個腎小盞合成一個腎大盞，再由2-3個腎大盞匯合形成一個腎盂。腎盂離開腎門后向下彎行，約在第2腰椎上緣水平，逐漸變細(xì)與輸尿管移行。腎臟腎由腎單位、近血管球復(fù)合體及腎間質(zhì)、血管、神經(jīng)等組成。腎單位是制造尿液的主要場所，每個腎有腎單位約100萬個，每個腎單位由腎小體及腎小管組成。腎小體內(nèi)部為腎小球毛細(xì)血管叢，由入球小動脈與出球小動脈相互聯(lián)結(jié)，外面為腎小囊，又稱鮑曼囊。血漿經(jīng)入球小動脈進(jìn)入毛細(xì)血管叢時被超濾出而進(jìn)入該囊腔，而后直接進(jìn)入與該囊腔相連的腎小管管腔。腎小管是由一系列單層上皮細(xì)胞組成的連續(xù)性小管，腎小球?yàn)V過的超濾液在此經(jīng)過加工、處理，最后成為終尿。腎單位腎小球毛細(xì)血管（血漿）

腎小囊

腎盂腎小球?yàn)V過

腎小管.集合管重 吸收與分泌（超濾液—原尿）（終尿）6mg/dl(1865.降解部分內(nèi)分泌激素細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病致門脈高壓減少透析需求鹽水、甘露醇和速尿預(yù)防造影劑致急性腎功能 減退

N-Engl-J-Med1994消化系統(tǒng)表現(xiàn)：ATN最早期的表現(xiàn)，見食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉，上消化道出血亦不少見。腎臟丟失：利尿劑，滲透性利尿劑，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全消化系統(tǒng)表現(xiàn)：ATN最早期的表現(xiàn)，見食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉，上消化道出血亦不少見。應(yīng)用造影劑前后隨機(jī)接受嚴(yán)重腎血管收縮（使腎血管阻力增加）25%葡萄糖200ml+胰島素10~20U通過靜脈擴(kuò)張劑(如硝普鈉)減少前負(fù)荷動物實(shí)驗(yàn)，可預(yù)防缺血性腎損傷心肌收縮藥直接刺激心肌低分子右旋糖苷500ml(30分鐘)進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個標(biāo)志高磷血癥和低鈣血癥：ATN時腎臟排磷顯著減少，若伴有高分解代謝或明顯代謝性酸中毒時，高磷血癥可較突出。原發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥遺傳性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等針對恢復(fù)腎小管完整性及功能

入球微動脈出球微動脈血管球腎小囊壁層近曲小管血管極尿極腎小體模式圖

腎小管（renaltubule)

近端接腎小囊，遠(yuǎn)端接集合管，有重吸收原尿中大部分成分和排泄的作用。

直部——

近直小管曲部——

近曲小管（有鈉泵）曲部——

遠(yuǎn)曲小管（有豐富鈉泵）直部——

遠(yuǎn)直小管（有豐富鈉泵）遠(yuǎn)端小管

細(xì)段——

髓袢近端小管腎前性氮質(zhì)血癥是ARF的常見原因，是機(jī)體對腎臟低灌注的適應(yīng)性反應(yīng)，患者腎實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)完好，恢復(fù)腎臟血流灌注后，腎小球?yàn)V過率（GFR）可很快恢復(fù)。以往觀察發(fā)現(xiàn)甲狀腺素有利尿作用腎前性（30~60%)輸入Anarritide(0.藥物腎損害：氨基糖苷類抗生素、第一代頭孢菌素、磺胺類藥物、兩性霉素、環(huán)孢素和順鉑等。肝腎綜合征，敗血癥，放射性造影劑，高血鈣，環(huán)胞菌素A等致腎血管收縮，嚴(yán)重者致缺血性ATN水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)腎前性（30~60%)水過多：過量補(bǔ)液或補(bǔ)液時忽略視計算內(nèi)生水，表現(xiàn)為：稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心率衰竭和腦水腫等。高磷血癥和低鈣血癥：ATN時腎臟排磷顯著減少，若伴有高分解代謝或明顯代謝性酸中毒時，高磷血癥可較突出。導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素腎小體內(nèi)部為腎小球毛細(xì)血管叢，由入球小動脈與出球小動脈相互聯(lián)結(jié)，外面為腎小囊，又稱鮑曼囊。病因可分為急性腎缺血、急性腎毒性損害兩大類。代謝紊亂：低鉀，低磷，高或低鎂，糖尿病酮中毒，高滲狀態(tài)預(yù)防性治療在高危人群非常重要，特別是在有CRF（慢性腎功能衰竭），DM和MM200~400mg＋NS100ml，靜點(diǎn)，<4mg/分，總量<1g/day原發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥藥物腎損害：氨基糖苷類抗生素、第一代頭孢菌素、磺胺類藥物、兩性霉素、環(huán)孢素和順鉑等。生成尿液水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能

分泌激素

:腎素（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）前列腺素族促紅細(xì)胞生成素降解部分內(nèi)分泌激素

腎小球?yàn)V過腎小管重吸收、排泌急性腎功能衰竭（ARF）ARF是，指腎小球在數(shù)小時或數(shù)周內(nèi)迅速降低而引起的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及以含氮廢物蓄積不為主要特征的一組臨床綜合征。Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15%。近年提出急性腎損傷的概念（acutekidneyinjuryAKI）指發(fā)生急性腎功能異常，包括了從腎功能輕度改變到最終衰竭的整個過程，能更貼切的反應(yīng)疾病的基本性質(zhì)，對早期診斷和及時治療具有更積極的意義，但亦今沒有一種被廣泛認(rèn)可的AKI定義，現(xiàn)較多采用的定義為RILFE標(biāo)準(zhǔn)。急性腎功能衰竭（ARF）AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1升高＞26.5umol/L或增加＞50%＜0.5ml（kg.h）（時間＞6小時）2升高＞200%-300%＜0.5ml（kg.h）（時間＞12小時）3增加＞300%或＞354umol/L少尿（＜0.lmg（kg.h））24小時，或無尿＞12急性腎功能衰竭

ARF腎前性（30~60%)腎性（20~40%)腎后性（1~10%)腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥是ARF的常見原因，是機(jī)體對腎臟低灌注的適應(yīng)性反應(yīng)，患者腎實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)完好，恢復(fù)腎臟血流灌注后，腎小球?yàn)V過率（GFR）可很快恢復(fù)。嚴(yán)重的腎臟低灌注可引起缺血性急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN），因此，腎前性氮質(zhì)血癥與缺血性ATN可視為腎臟缺血性損傷的不同階段。腎前性和缺血性ARF的臨床和生化特征在一些患者可以共存或介于兩者之間，即所謂腎前性ARF病因

急性血管內(nèi)血容量減少低心輸出量性心臟疾?。ㄐ呐懦隽繙p少）全身血管阻力下降（周圍血管擴(kuò)張）嚴(yán)重腎血管收縮（腎血管阻力增加）腎前性ARF病因血管內(nèi)血容量減少出血細(xì)胞外液消耗胃腸道丟失：腸道減壓，嘔吐，腹瀉，腸瘺引流腎臟丟失：利尿劑，滲透性利尿劑，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全皮膚丟失：燒傷細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病致門脈高壓腎前性ARF病因低心輸出量性心臟疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血壓，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞腎前性ARF病因全身血管阻力下降敗血癥藥物：降低后負(fù)荷藥物，降血壓藥嚴(yán)重腎血管收縮（使腎血管阻力增加）藥物：NSAIDs（非甾體類抗炎藥

），環(huán)胞菌素，二性霉素B敗血癥肝腎綜合征應(yīng)激狀態(tài)：全麻，手術(shù)腎前性ARF病因腎后性ARF病因腎盂和輸尿管腎內(nèi)梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結(jié)扎術(shù)膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結(jié)石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖腎性ARF病因閉塞性腎大血管疾病動脈粥樣硬化栓塞性/血栓性疾病壁間動脈瘤腎靜脈血栓腎小球及腎小血管疾病急性腎小球腎炎RPGS溶血性尿毒素綜合征惡性高血壓硬皮病妊娠腎病急性腎小管間質(zhì)病變急性間質(zhì)性腎炎感染，過敏，藥物腎小管疾病急性腎小管壞死缺血腎毒性抗菌素，抗腫瘤藥物環(huán)胞菌素，NSAIDs，造影劑色素尿肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿急性小管內(nèi)梗阻結(jié)晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多發(fā)性骨髓瘤肌肉損傷：創(chuàng)傷，電擊，低溫，高溫病因可分為急性腎缺血、急性腎毒性損害兩大類。目前尚無逆轉(zhuǎn)這種血管收縮的藥物可應(yīng)用預(yù)防性治療在高危人群非常重要，特別是在有CRF（慢性腎功能衰竭），DM和MM分解代謝狀態(tài)（UNA>5克/天）腎前性氮質(zhì)血癥是ARF的常見原因，是機(jī)體對腎臟低灌注的適應(yīng)性反應(yīng)，患者腎實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)完好，恢復(fù)腎臟血流灌注后，腎小球?yàn)V過率（GFR）可很快恢復(fù)。促進(jìn)蛋白分解亢進(jìn)的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫存在、胃腸道出血、感染發(fā)熱、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。在無并發(fā)癥且治療正確的病例，每日BUN上升約3.腎單位是制造尿液的主要場所，每個腎有腎單位約100萬個，每個腎單位由腎小體及腎小管組成。2g/kg/min)，24小時或安慰劑kg)治療效果不明顯導(dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病致門脈高壓生存率：27%（Anarritide）和8%安慰劑,p=0.甘露醇（mannitol)進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個標(biāo)志導(dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素伸入腎椎體之間的腎皮質(zhì)稱腎柱。滲透壓(mosm/kg.10%葡萄糖酸鈣10ml上述藥物應(yīng)用情況下避免低血容量ARF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動力學(xué)變化腎小管細(xì)胞損傷ARF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動力學(xué)變化腎血流量減少腎內(nèi)血液重新分布-入球小動脈收縮，腎血管阻力上升RAS系統(tǒng)被激活前列腺素拮抗物增加內(nèi)皮素及其他縮血管物質(zhì)釋放增加一氧化氮釋放受損RBC在髓質(zhì)外微循環(huán)被吞噬，RBC淤積腎缺血致細(xì)胞內(nèi)鈣離子集聚，細(xì)胞死亡髓質(zhì)缺血，髓袢升枝粗段損傷，小管液濃度升高，致密斑近球細(xì)胞分泌腎素增加，小球血管收縮，GFR下降腎小管細(xì)胞損傷腎小管阻塞腎小管反漏ARF發(fā)病機(jī)理醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因腎前性細(xì)胞外液容量不足血流動力學(xué)不穩(wěn)定腎毒性物質(zhì)嚴(yán)重感染敗血癥等造成的疾病手術(shù)晚期心血管疾病惡性腫瘤HIV感染多臟器衰竭器官移植后醫(yī)源性急性腎功能衰竭HIV感染后ARF的原因腎前性腎后性磺胺或蛋白酶抑制劑結(jié)晶尿路梗阻腎內(nèi)疾病血栓性假血管瘤HIV相關(guān)性腎病間質(zhì)性腎炎急性腎小管損傷診斷與鑒別診斷病史腎前性，腎性，腎后性低血容量及其原因藥物史發(fā)病前近況體檢尿量及常規(guī)尿指數(shù)腎活檢及其他必要的檢查預(yù)防性治療ARF三步曲積極治療引起急性腎小管壞死的原發(fā)病，如及時糾正血容量不足、腎血流量不足、缺氧和感染等，徹底清除壞死組織，并密切觀察腎功能和尿量，早期解除腎血管痙攣，合理使用氨基糖苷類抗生素和利尿劑，對老年、原有腎臟疾患、糖尿病患者等施行靜脈尿路X線造影檢查，特別是造影劑大劑量應(yīng)用時尤應(yīng)慎重。尿量驟減或逐漸減少，每日尿量持續(xù)少于400ml者稱為少尿，少于100ml者為無尿。促進(jìn)蛋白分解亢進(jìn)的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫存在、胃腸道出血、感染發(fā)熱、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。水、代謝產(chǎn)物、廢物43ml/g，脂肪1.ATN臨床表現(xiàn)分期腎活檢及其他必要的檢查通過減少左室容量和舒張末壓改善心功能ATN是ARF最常見的類型，約占全部ARF的75-80%，是由各種原因引起的腎缺血和（或）腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急劇、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。治療ATN時，是否會導(dǎo)致甲亢應(yīng)小心利尿：1~2g/kg，20%溶液250ml靜點(diǎn)，維持尿量30~50ml/hr滲透壓(mosm/kg.尿量維持在50ml/hr以上，繼用5%靜點(diǎn)，無效則停用。藥物腎損害：氨基糖苷類抗生素、第一代頭孢菌素、磺胺類藥物、兩性霉素、環(huán)孢素和順鉑等。腎小管是由一系列單層上皮細(xì)胞組成的連續(xù)性小管，腎小球?yàn)V過的超濾液在此經(jīng)過加工、處理，最后成為終尿。針對恢復(fù)腎小管完整性及功能促進(jìn)蛋白分解亢進(jìn)的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫存在、胃腸道出血、感染發(fā)熱、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。滲透壓(mosm/kg.血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。ARF尿液診斷指數(shù)

腎前性腎性鏡檢尿比重滲透壓(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr腎衰指數(shù)[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1顆粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1針對恢復(fù)腎小管完整性及功能在無并發(fā)癥且治療正確的病例，每日BUN上升約3.低分子右旋糖苷500ml(30分鐘)急性肺水腫和心力衰竭：少尿期常見的死亡原因，主要因體液潴留引起，高血壓、嚴(yán)重感染、心律失常和酸中毒是加重因素。代償性減輕低血容量，增加球內(nèi)壓細(xì)胞外液擴(kuò)容，預(yù)防內(nèi)皮、小管上皮及間質(zhì)水腫，腎小管阻力減輕曲部——近曲小管（有鈉泵）代謝紊亂：低鉀，低磷，高或低鎂，糖尿病酮中毒，高滲狀態(tài)蛋白質(zhì)：高生物效價，0.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識淡漠、嗜睡、煩躁不安甚至昏迷。尿量維持在50ml/hr以上，繼用5%靜點(diǎn)，無效則停用。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。腎單位是制造尿液的主要場所，每個腎有腎單位約100萬個，每個腎單位由腎小體及腎小管組成。心肌收縮藥直接刺激心?。▋?yōu)選）急性腎功能衰竭.腎小體內(nèi)部為腎小球毛細(xì)血管叢，由入球小動脈與出球小動脈相互聯(lián)結(jié)，外面為腎小囊，又稱鮑曼囊。熱量：30~35kCal/kg.水過多：過量補(bǔ)液或補(bǔ)液時忽略視計算內(nèi)生水，表現(xiàn)為：稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心率衰竭和腦水腫等。磺胺或蛋白酶抑制劑結(jié)晶血甘露醇濃度(mg/dl)=滲透間隙×182×0.預(yù)防性治療ARF三步曲

腎缺血腎毒性少尿性氮質(zhì)血癥中心靜脈壓正常20%甘露醇無反應(yīng)速尿240mg(4mg/kg)低低分子右旋糖苷500ml(30分鐘)無效有效繼續(xù)5%甘露醇維持尿量有效繼續(xù)輸液無效速尿480mg有效無效按尿量調(diào)節(jié)劑量，維持尿量按少尿型ARF處理ARF的一般危險因素腎臟低灌注血容量減少心輸出量減少全身血管擴(kuò)張敗血癥高齡接觸多種腎毒性物質(zhì)慢性疾病心臟疾病腎功能衰竭肝臟疾病高血壓外周血管疾病糖尿病

腎前性ARF治療策略血管內(nèi)血容量減少治療目的：逆轉(zhuǎn)造成腎灌注不足的原因輸血、等滲鹽水或其他等滲液葡萄糖，適于高血鈉者第三間隙的丟失總體細(xì)胞外液鈉和水的增加，血管內(nèi)血容量減少，需從細(xì)胞外液中排除鹽和水，但由于血容量減少，有進(jìn)一步造成腎前性ARF危險性治療目的：在注意細(xì)胞外液至血管內(nèi)液體移動率相匹配情況下，達(dá)到鹽和水的清除，如利尿。

清除過多水分的步驟腎前性ARF

有效血容量減少心衰造成,需要減少后負(fù)荷和增加心輸出量通過靜脈擴(kuò)張劑(如硝普鈉)減少前負(fù)荷使用利尿劑和超濾清除細(xì)胞外液過多水分通過減少左室容量和舒張末壓改善心功能心肌收縮藥直接刺激心肌ACEI和其他血管擴(kuò)張劑減少前負(fù)荷肌肉缺血：長期壓迫（如腫瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）每日監(jiān)測血容量、營養(yǎng)代謝狀態(tài)肝腎綜合征，敗血癥，放射性造影劑，高血鈣，環(huán)胞菌素A等致腎血管收縮，嚴(yán)重者致缺血性ATN尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥糾正血容量，必要可用血管活性藥物輸血、等滲鹽水或其他等滲液高磷血癥和低鈣血癥：ATN時腎臟排磷顯著減少，若伴有高分解代謝或明顯代謝性酸中毒時，高磷血癥可較突出。避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施目的提供足夠的蛋白質(zhì)、熱量，減少內(nèi)源性蛋 白分解ARF多為少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降腎小管是由一系列單層上皮細(xì)胞組成的連續(xù)性小管，腎小球?yàn)V過的超濾液在此經(jīng)過加工、處理，最后成為終尿。45%鹽水優(yōu)于甘露醇或速尿預(yù)防CRF血管造影劑引起急性腎 功能減退NO合成酶選擇性抑制劑（L-精氨酸）的臨床實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行腎活檢及其他必要的檢查腎前性ARF治療策略針對恢復(fù)腎小管完整性及功能升高＞200%-300%ARF多為少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降非感染性的心率快、高血壓、呼吸快輸入Anarritide(0.腎前性ARF腎臟代償功能受損(腎血流量自身調(diào)節(jié)受損)腎血流量自身調(diào)節(jié)，GFR,通過入球小動脈擴(kuò)張和出球小動脈收縮代償性減輕低血容量，增加球內(nèi)壓NSAIDs,ACEI,AT1受體拮抗劑使代償機(jī)制受損慎重用藥腎前性ARF嚴(yán)重血管收縮肝腎綜合征，敗血癥，放射性造影劑，高血鈣，環(huán)胞菌素A等致腎血管收縮，嚴(yán)重者致缺血性ATN目前尚無逆轉(zhuǎn)這種血管收縮的藥物可應(yīng)用低劑量dopamine(1~3g/min.kg)治療效果不明顯預(yù)防治療原發(fā)病上述藥物應(yīng)用情況下避免低血容量檢測調(diào)整有關(guān)藥物劑量避免過高血鈣ET-1拮抗劑急性腎小管壞死ATN是ARF最常見的類型，約占全部ARF的75-80%，是由各種原因引起的腎缺血和（或）腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急劇、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。病因可分為急性腎缺血、急性腎毒性損害兩大類。急性腎毒性損害藥物腎損害：氨基糖苷類抗生素、第一代頭孢菌素、磺胺類藥物、兩性霉素、環(huán)孢素和順鉑等。毒物腎損害：重金屬類、工業(yè)毒物、殺菌消毒劑、殺蟲劑及除草劑等。生物毒素：青魚膽、蛇咬傷、毒蜂等。造影劑

導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素

橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿溶血致血紅蛋白尿尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥

導(dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿肌肉損傷：創(chuàng)傷，電擊，低溫，高溫肌肉過度疲勞：癲癇，極度譫妄，鍛煉肌肉缺血：長期壓迫（如腫瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）代謝紊亂：低鉀，低磷，高或低鎂，糖尿病酮中毒，高滲狀態(tài)感染：流感，軍團(tuán)病，破傷風(fēng)毒素：乙醇，蛇或昆蟲咬傷，甲苯藥物：苯丙胺，麥角胺二乙胺，海洛因免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎，皮肌炎遺傳性疾?。喝狈×姿峄福姿峁羌っ傅?/p>

導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素溶血致血紅蛋白尿免疫性：輸血反應(yīng)感染和動物毒素：瘧疾，蜘蛛或蛇咬傷藥物和化學(xué)毒素：苯胺，三氫化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯噠嗪，奎尼丁遺傳性疾?。浩咸烟?6-磷酸酶缺乏，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿機(jī)械性疾?。喝斯ぐ昴ぃw外循環(huán)，微血管溶血性貧血，蒸餾水

導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥原發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥繼發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：惡性腫瘤的治療（淋巴細(xì)胞增生或骨髓增生）其他：骨髓瘤輕鏈，草酸鹽，腫瘤產(chǎn)生的除尿酸以外的物質(zhì)內(nèi)源性毒素肌紅蛋白尿與血漿中-球蛋白疏松結(jié)合后，因分子量小易被腎小球?yàn)V過，每克橫紋肌含肌紅蛋白4mg，血漿中肌紅蛋白>1.5mg/dl，產(chǎn)生肌紅蛋白尿，形成管型堵塞腎小管并有腎毒性血紅蛋白臨床表現(xiàn)血紅蛋白ATN：溶血，血紅蛋白尿，貧血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高肌紅蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛，紅腫或青紫肌紅蛋白尿，醬油尿，潛血ARF多為少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降血清肌酶升高內(nèi)源性毒素避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施低分子右旋糖苷500ml(30分鐘)嚴(yán)重分解代謝，熱量需50kcal/kg.25%葡萄糖200ml+胰島素10~20U不顯性失水：每日呼吸400~500m皮膚：300~400ml2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分鐘點(diǎn)完，用藥后2~3小時，尿量<30~50ml/hr，可重復(fù)一次甘露醇（mannitol)腎臟丟失：利尿劑，滲透性利尿劑，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全治療ATN時，是否會導(dǎo)致甲亢應(yīng)小心肌肉缺血：長期壓迫（如腫瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病致門脈高壓腎前性氮質(zhì)血癥是ARF的常見原因，是機(jī)體對腎臟低灌注的適應(yīng)性反應(yīng)，患者腎實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)完好，恢復(fù)腎臟血流灌注后，腎小球?yàn)V過率（GFR）可很快恢復(fù)。心房利鈉肽（ANP）5%碳酸氫鈉250ml針對恢復(fù)腎小管完整性及功能滲透性擴(kuò)容，降低血粘稠度，預(yù)防髓質(zhì)微循環(huán)中RBC聚集，保持和恢復(fù)RBF血漿經(jīng)入球小動脈進(jìn)入毛細(xì)血管叢時被超濾出而進(jìn)入該囊腔，而后直接進(jìn)入與該囊腔相連的腎小管管腔。上述藥物應(yīng)用情況下避免低血容量腎前性氮質(zhì)血癥是ARF的常見原因，是機(jī)體對腎臟低灌注的適應(yīng)性反應(yīng)，患者腎實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)完好，恢復(fù)腎臟血流灌注后，腎小球?yàn)V過率（GFR）可很快恢復(fù)。避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施ATN臨床表現(xiàn)分期少尿期或無尿期多尿期每日尿量達(dá)2.5L或2.5L以上進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個標(biāo)志恢復(fù)期少尿或無尿期 尿量減少尿量驟減或逐漸減少，每日尿量持續(xù)少于400ml者稱為少尿，少于100ml者為無尿。進(jìn)行性氮質(zhì)血癥由于腎小球?yàn)V過率降低引起的少尿或無尿，Scr和BUN升高，其升高速度與體內(nèi)蛋白質(zhì)分解狀態(tài)有關(guān)。在無并發(fā)癥且治療正確的病例，每日BUN上升約3.6mmol/L（10mg/dl），Scr上升44.2-88.4umol/L（0.5-1mg/dl）。高分解狀態(tài)時，如伴有廣泛組織損傷、敗血癥等，每日BUN上升約7.1mmol/L（20mg/dl），Scr上升176.8umol/L（20mg/dl）以上。促進(jìn)蛋白分解亢進(jìn)的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫存在、胃腸道出血、感染發(fā)熱、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。少尿或無尿期 水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)水過多：過量補(bǔ)液或補(bǔ)液時忽略視計算內(nèi)生水，表現(xiàn)為：稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心率衰竭和腦水腫等。高鉀血癥：少尿期因尿排鉀減少，若體內(nèi)同時存在高分解狀態(tài)使細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋放，加之酸中毒使細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，可在幾小時內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的高鉀血癥。代謝性酸中毒：ARF時，因酸性代謝產(chǎn)物排出減少，腎小管泌酸能力和重吸收碳酸氫根能力下降，致使每日血漿碳酸氫根濃度下降，碳酸氫根和其它有機(jī)陰離子均釋放和堆積在體液內(nèi)。高磷血癥和低鈣血癥：ATN時腎臟排磷顯著減少，若伴有高分解代謝或明顯代謝性酸中毒時，高磷血癥可較突出。低鈣血癥由高磷血癥引起。低鈉低氯血癥高鎂血癥：ATN時血鉀與血鎂濃度常平行上升，嚴(yán)重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制，低鈉血癥、高鉀血癥和酸中毒均可增加鎂離子對心肌的毒性。少尿或無尿期 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓：除腎缺血時神經(jīng)體液因素作用促使收縮血管的活性物質(zhì)分泌增多的因素外，水過多引起的容量負(fù)荷過多可加重高血壓。急性肺水腫和心力衰竭：少尿期常見的死亡原因，主要因體液潴留引起，高血壓、嚴(yán)重感染、心律失常和酸中毒是加重因素。心律失常心包炎消化系統(tǒng)表現(xiàn)：ATN最早期的表現(xiàn)，見食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉，上消化道出血亦不少見。與原發(fā)疾病和水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識淡漠、嗜睡、煩躁不安甚至昏迷。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。急性腎小管壞死的預(yù)防積極治療引起急性腎小管壞死的原發(fā)病，如及時糾正血容量不足、腎血流量不足、缺氧和感染等，徹底清除壞死組織，并密切觀察腎功能和尿量，早期解除腎血管痙攣，合理使用氨基糖苷類抗生素和利尿劑，對老年、原有腎臟疾患、糖尿病患者等施行靜脈尿路X線造影檢查，特別是造影劑大劑量應(yīng)用時尤應(yīng)慎重。ATN預(yù)防防止低血容量應(yīng)用造影劑前用0.45%鹽水1ml/kg.h，共12h預(yù)防性治療在高危人群非常重要，特別是在有CRF（慢性腎功能衰竭），DM和MM鹽水、甘露醇和速尿預(yù)防造影劑致急性腎功能 減退

N-Engl-J-Med1994CRF病人78Scr2.10.6mg/dl(1865.3mol/L)應(yīng)用造影劑前后隨機(jī)接受0.45%鹽水，1ml/kg.h，12小時鹽水+甘露醇速尿+鹽水造影后48小時測Scr結(jié)果：20/78(26%)Scr增加>0.5mg/dl1、鹽水組，3/28（11%）2、甘露醇組，7/25（28%），3、速尿組，10/25（40%），P1.3組=0.01，p2.3組=0.05結(jié)論:0.45%鹽水優(yōu)于甘露醇或速尿預(yù)防CRF血管造影劑引起急性腎 功能減退

預(yù)防藥物中毒監(jiān)測藥物濃度調(diào)整給藥方式無環(huán)鳥苷以等滲鹽水持續(xù)點(diǎn)滴優(yōu)于一次性高濃度注射氨基糖甙類抗菌素每日給藥一次較每日2~3次給藥腎毒性小非離子造影劑適用于有腎損害者應(yīng)用ATN確立診斷后的治療基本原則防止危及生命的并發(fā)癥最大可能恢復(fù)腎功能治療原發(fā)病糾正血容量，必要可用血管活性藥物選擇腎毒性最小、腎外并發(fā)癥最少藥物，注意調(diào)整劑量避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施每日監(jiān)測血容量、營養(yǎng)代謝狀態(tài)防止其他并發(fā)癥針對病因的治療缺血常見原因是血液循環(huán)衰竭，改善腎臟循環(huán)衰竭是治療的主要問題正確擴(kuò)容和使用血管擴(kuò)張劑可以糾正循環(huán)衰竭多巴胺腎劑量（1~3g/kg/min)已建立指南0.5~2.0mg輸注6小時多巴胺副作用為心輸出量減少，心悸，血管收縮，腸缺血多巴胺1g/kg/min＋速尿40g/h（在上述規(guī)定時間內(nèi)）

鈣通道阻斷劑阻斷腎臟內(nèi)皮素、AII、去甲腎上腺素、精氨酸加壓素縮血管作用刺激腎臟排尿排鉀阻斷小管上皮在缺氧損傷后的鈣離子內(nèi)流，保護(hù)上皮細(xì)胞代謝紊亂：低鉀，低磷，高或低鎂，糖尿病酮中毒，高滲狀態(tài)正常腎小管上皮細(xì)胞可表達(dá)11，22，31，61整合素，腎小管上皮細(xì)胞通過1整合素與基底膜連接，缺血性損傷時1整合素重新分布，在細(xì)胞腔面及基底膜側(cè)的分布發(fā)生變化，削弱腎小管上皮細(xì)胞與基質(zhì)的相互作用，使細(xì)胞從基底膜上損傷脫落，脫落的細(xì)胞可通過在腔面表達(dá)的整合素相互粘附聚團(tuán)或與未脫落細(xì)胞粘附而造成腎小管阻塞。調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度促使傷口愈合減少感染等并發(fā)癥（優(yōu)選）急性腎功能衰竭.43ml/g，脂肪1.促進(jìn)蛋白分解亢進(jìn)的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫存在、胃腸道出血、感染發(fā)熱、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。由于腎小球?yàn)V過率降低引起的少尿或無尿，Scr和BUN升高，其升高速度與體內(nèi)蛋白質(zhì)分解狀態(tài)有關(guān)。曲部——近曲小管（有鈉泵）高磷血癥和低鈣血癥：ATN時腎臟排磷顯著減少，若伴有高分解代謝或明顯代謝性酸中毒時，高磷血癥可較突出。治療ATN時，是否會導(dǎo)致甲亢應(yīng)小心滲透壓(mosm/kg.滲透壓(mosm/kg.促進(jìn)蛋白分解亢進(jìn)的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫存在、胃腸道出血、感染發(fā)熱、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。阻斷腎臟內(nèi)皮素、AII、去甲腎上腺素、精氨酸加壓素縮血管作用調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度代謝紊亂：低鉀，低磷，高或低鎂，糖尿病酮中毒，高滲狀態(tài)環(huán)胞菌素，NSAIDs，造影劑動脈注射異博定，可改善腎功能供腎者預(yù)防性用硫氮唑酮可減少腎移植后ARF發(fā)生應(yīng)用血管造影劑前預(yù)防性應(yīng)用，對腎臟有保護(hù)作用

鈣通道阻斷劑

心房利鈉肽（ANP）選擇性減少入球小動脈阻力，增加出球小動脈阻力，球內(nèi)壓增高，GFR增加動物實(shí)驗(yàn)，可預(yù)防缺血性腎損傷近來報告，人類應(yīng)用ANP可改善GFR，減少透析需求心房利鈉肽（ANP）540例嚴(yán)重ATN輸入Anarritide(0.2g/kg/min)，24小時或安慰劑治療后21天生存率分別為43%和47%，P=0.35120例少尿ARF患者同前治療方案生存率：27%（Anarritide）和8%安慰劑,p=0.008可使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐退倌騽游镌囼?yàn)證實(shí)可明顯改善ARF時的GFR用量：200~400mg＋NS100ml，靜點(diǎn)，<4mg/分，總量<1g/day作用時間開始時間：30~60分鐘高峰時間：1~2小時維持時間：6~8小時適應(yīng)癥大劑量有腎毒性預(yù)防ARF發(fā)生使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐丸b別腎前與腎性ARF甘露醇（mannitol)腎臟保護(hù)作用滲透性擴(kuò)容，降低血粘稠度，預(yù)防髓質(zhì)微循環(huán)中RBC聚集，保持和恢復(fù)RBF細(xì)胞外液擴(kuò)容，預(yù)防內(nèi)皮、小管上皮及間質(zhì)水腫，腎小管阻力減輕利尿沖刷，預(yù)防和減輕腎小管內(nèi)梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物質(zhì)甘露醇（mannitol)應(yīng)用方法利尿：1~2g/kg，20%溶液250ml靜點(diǎn)，維持尿量30~50ml/hr鑒別腎前性和腎性少尿：0.2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分鐘點(diǎn)完，用藥后2~3小時，尿量<30~50ml/hr，可重復(fù)一次預(yù)防ATN：20%溶液75~100ml，10分鐘點(diǎn)完，必要時再給250ml，1小時滴完。尿量維持在50ml/hr以上，繼用5%靜點(diǎn)，無效則停用?？诜虮Ａ艄嗄c甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇腎病原因劑量較大又沒有利尿作用，堆積致腎小管上皮腫脹，空泡變性，小管閉塞，小動脈收縮，GFR下降診斷應(yīng)用甘露醇過程中出現(xiàn)高滲透壓：血滲透壓>310mOsm/kg.H2O,滲透間隙>50mOsm/kg.H2O滲透間隙=測出的滲透壓—計算出的滲透壓，正常值0~10。計算的滲透壓=2（Na+)+BUN+血糖血甘露醇濃度(mg/dl)=滲透間隙×182×0.1甘露醇濃度<1000mg/dl時，RBF增加及腎血管阻力降低；>1000mg/dl，血管收縮是1整合素的基質(zhì)受體鈉或離子交換樹脂15~20克+25%山梨醇糖100ml，每日3~4次口服目的提供足夠的蛋白質(zhì)、熱量，減少內(nèi)源性蛋 白分解多巴胺腎劑量（1~3g/kg/min)低劑量dopamine(1~3g/min.免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎，皮肌炎近來實(shí)驗(yàn)證實(shí)，上皮細(xì)胞損傷時在缺氧或氧化作用下，NO產(chǎn)物生成增加直部——近直小管遺傳性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分鐘點(diǎn)完，用藥后2~3小時，尿量<30~50ml/hr，可重復(fù)一次低心輸出量性心臟疾?。ㄐ呐懦隽繙p少）2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分鐘點(diǎn)完，用藥后2~3小時，尿量<30~50ml/hr，可重復(fù)一次滲透壓(mosm/kg.細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病