慢性腎衰竭病教學(xué)查房課件

慢性腎衰竭病教學(xué)查房（優(yōu)選）慢性腎衰竭病教學(xué)查房腎單位一、病史現(xiàn)病史：屠鳳英女55歲，一個月前開始血液透析治療，每周三次，輔以促紅素針等改善貧血治療，半個月前出現(xiàn)倦怠乏力，伴食欲減退，偶有惡心無嘔吐，偶有咳嗽咳痰，收住入院。既往史：有慢性腎炎30余年，進(jìn)展為尿毒癥20,98年在浙一行腎移植術(shù)，一個月前開始透析治療?；颊哂泄谛牟?0年，乙肝6個月，有青霉素過敏史。體格檢查：T:37P:74R:19BP:140/70神志清，精神軟，明顯貧血貌，體型消瘦，雙下肢中度水腫，右頸部長期血透置管，輔料固定正常。舌淡胖，有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)。二、概念為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。觀察病情：水腫部位、范圍、程度；感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。三方面資料:各系統(tǒng)癥狀和體征；高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。3、代謝性酸中毒：可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)堿，不能糾正立即透析。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期高血壓腎病、多囊腎、梗系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。Ccr降低，Scr和BUN升高。Ccr降低，Scr和BUN升高。CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。2、高鉀血癥：應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。三方面資料:各系統(tǒng)癥狀和體征；嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期病因原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾病：糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。三、病因與發(fā)病機(jī)制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。三、病因與發(fā)病機(jī)制三、病因與發(fā)病機(jī)制腎病面容四、臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)

——最早出現(xiàn)和最突出的癥狀系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。2.血液系統(tǒng)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。3.心血管系統(tǒng):高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。

4.神經(jīng)肌肉系統(tǒng):

早、中、晚期表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。5.呼吸系統(tǒng):酸中毒大呼吸;尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。6.水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。7.皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。8.腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。腎性骨病:少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)?？垢腥荆簯?yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗合理選擇對腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球濾過率來調(diào)整藥物劑量?；顒訜o耐力評估活動耐受情況；飲食指導(dǎo)：合理飲食計劃，改善食欲的措施。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。飲食治療：足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；Ccr降低，Scr和BUN升高。低Na＋與高Na+血癥；尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。低Na＋與高Na+血癥；動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。高血壓腎病、多囊腎、梗觀察病情：水腫部位、范圍、程度；血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。4、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進(jìn)餐時口服碳酸氫鈣2g，每天3次，既可供給機(jī)體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時還有利于糾正酸中毒。9.內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。10.感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。11.代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

12.其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。五、實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。五、實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小五、診斷要點三方面資料:各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BU升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷六.治療及用藥要點

治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。

飲食治療：足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。2、應(yīng)用必需氨基酸：適當(dāng)?shù)貞?yīng)用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）治療及用藥要點并發(fā)癥的治療一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水的失衡：水腫者，限制水、鈉攝入。水腫較重者，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾；水腫伴稀釋性低鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。如果水鈉嚴(yán)重失調(diào)致病重，可選用透析治療。2、高鉀血癥：應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。3、代謝性酸中毒：可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)堿，不能糾正立即透析。4、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進(jìn)餐時口服碳酸氫鈣2g，每天3次，既可供給機(jī)體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。二、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復(fù)正常、如病人尿量仍較多，可選用利尿劑，必要時靜脈給藥，同時減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應(yīng)慎防引起高鉀血癥。2、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使用利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等，但療效較差。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。3、貧血：常用重組人類促紅細(xì)胞生成素（EPO），其療效顯著，應(yīng)注意同時補(bǔ)充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。治療及用藥要點抗感染：應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗合理選擇對腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球濾過率來調(diào)整藥物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等。透析：血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植：嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。

病史：既往病史、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果等。身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實驗室檢查：血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。七、護(hù)理評估血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應(yīng)慎防引起高鉀血癥。分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。舌淡胖，有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)。能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。水腫伴稀釋性低鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。高血壓腎病、多囊腎、梗治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活3、代謝性酸中毒：可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)堿，不能糾正立即透析。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。高血壓腎病、多囊腎、梗慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF3、貧血：常用重組人類促紅細(xì)胞生成素（EPO），其療效顯著，應(yīng)注意同時補(bǔ)充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。舌淡胖，有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)。感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF飲食治療：足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸?；颊哂泄谛牟?0年，乙肝6個月，有青霉素過敏史。腎性骨病:少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。飲食指導(dǎo)：合理飲食計劃，改善食欲的措施。一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低Na＋與高Na+血癥；腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。腎小球腎炎、糖尿病腎病、1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。低Na＋與高Na+血癥；高血壓腎病、多囊腎、梗腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等七、護(hù)理診斷及問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；顒訜o耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)有感染的危險：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染九、護(hù)理目標(biāo)八、護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。飲食指導(dǎo)：合理飲食計劃，改善食欲的措施。觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。既往病史、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果等。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。高血壓腎病、多囊腎、梗動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。高血壓腎病、多囊腎、梗三方面資料:各系統(tǒng)癥狀和體征；體格檢查：T:37P:74R:19BP:140/70神志清，精神軟，明顯貧血貌，體型消瘦，雙下肢中度水腫，右頸部長期血透置管，輔料固定正常。Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。Ccr降低，Scr和BU升高；如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。2、高鉀血癥：應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。舌淡胖，有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈