手術(shù)部位感染預(yù)防和控制課件

2013.11手術(shù)部位感染預(yù)防和控制內(nèi)容提要

近年來(lái)國(guó)內(nèi)重大醫(yī)院感染事件

外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)不推薦的預(yù)防與控制措施一、近年來(lái)，國(guó)內(nèi)公開(kāi)報(bào)道醫(yī)院感染爆發(fā)事件共21起其中手術(shù)切口感染193例，位居第一。新生兒醫(yī)院感染160例，血液透析感染丙肝88例，非法采供血感染艾滋病病毒37例，臀部注射部位感染105例，醫(yī)院獲得性肺炎8例，女職工體檢感染陰道念珠菌40例。重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件一

深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分支桿菌感染爆發(fā)

1998年4月至5月,深圳婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件,在該院接受手術(shù)的292例病人中發(fā)生術(shù)中傷口龜型結(jié)核分枝桿菌感染158例切口感染率達(dá)54.11%.

重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件一原因：手術(shù)刀片和剪刀未達(dá)到滅菌效果

戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡10小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為2%）當(dāng)作20%的稀釋10倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.2%.重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件二

廣東汕頭市華僑醫(yī)院手術(shù)切口感染

2009年秋季,類似事件又出現(xiàn)在廣東汕頭市谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院,10-12月，38名剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中至少18名發(fā)生手術(shù)切口非結(jié)核分枝桿菌感染,且經(jīng)久不愈.重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件二原因：手術(shù)器械滅菌不合格是導(dǎo)致該起事件的主要原因。該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)。重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件三

安徽宿州眼球事件

2005年12月11號(hào)，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，即人工晶體植入術(shù)，但是令人沒(méi)有想到的是，就是這樣一個(gè)本來(lái)并不十分復(fù)雜的手術(shù)，卻導(dǎo)致10名患者眼部全部在醫(yī)院內(nèi)被感染，9位患者眼球被迫摘除，這給患者及家屬造成了極大的傷害和痛苦。重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件三二、外科手術(shù)部位感染

外科手術(shù)

導(dǎo)致外科手術(shù)手術(shù)部位皮膚和組織損傷達(dá)到一定程度時(shí)切口微生物污染發(fā)生手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染分類手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.表淺手術(shù)切口感染如何診斷?手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生，感染僅累及切口皮膚和皮下組織。符合以下條件之一就可以診斷：表淺切口有紅腫熱痛或有膿性分泌物。只要有臨床醫(yī)生診斷的切口感染。病原學(xué)診斷：切口膿性分泌物培養(yǎng)。

手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

下列情況不歸屬淺表切口感染：縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。會(huì)陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染。燒傷面的感染。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

2：深部手術(shù)切口感染如何診斷?無(wú)植入物30天內(nèi)，有植入物1年內(nèi)發(fā)生的，感染累及深筋膜和肌肉組織。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下條件之一就可以診斷：從切口深部引流或穿刺出流膿，膿液不是來(lái)自器官或腔隙。切口自然裂開(kāi)，外科醫(yī)生有目的地開(kāi)放切口，病人具有以下癥狀或體征之一：發(fā)熱（﹥38℃）并除外其他原因;局部疼痛或壓痛，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據(jù)。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：同時(shí)累及淺部及深部切口的感染只報(bào)深部切口感染，通過(guò)切口引流的所致的器官或腔隙的無(wú)需手術(shù)治療的，視為深部切口感染。

手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)3、器官或腔隙感染如何診斷?無(wú)植入物30天內(nèi)，有植入物1年內(nèi)發(fā)生的，感染累及手術(shù)相關(guān)的（除手術(shù)切口以外的）器官或腔隙的感染，如闌尾術(shù)后的膈下膿腫。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件之一就可以診斷：

器官或腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性。通過(guò)無(wú)菌操作從器官或腔隙留取組織或液體標(biāo)本并培養(yǎng)出微生物。

直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)器官或腔隙膿腫或其它器官或腔隙感染的證據(jù)。

手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素患者方面手術(shù)方面年齡：老年人感染率高于年輕人術(shù)前住院時(shí)間營(yíng)養(yǎng)狀況：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：手術(shù)部位感染發(fā)生率在20%-25%備皮方式及時(shí)間手術(shù)部位皮膚消毒手術(shù)室環(huán)境免疫功能：低蛋白血癥發(fā)生率高于正常組29℅VS15℅手術(shù)器械的滅菌健康狀況手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作糖尿?。喊l(fā)生率是對(duì)照組1.5倍手術(shù)技術(shù)肥胖：發(fā)生率較高，可達(dá)13.5%-16.5%手術(shù)持續(xù)時(shí)間其它感染灶：發(fā)生率是對(duì)照組高6.1%預(yù)防性抗菌藥物使用情況外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)

一、管理要求1.制定并完善外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)。2.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師，護(hù)士，醫(yī)院感染管理專業(yè)人員的培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點(diǎn)。3.開(kāi)展外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取有效措施降低感染率。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)4.嚴(yán)格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確，合理使用抗菌藥物。5.評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，做好各項(xiàng)防控工作。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)感染預(yù)防二、感染預(yù)防外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)手術(shù)前如何預(yù)防手術(shù)部位感染?1、盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間(擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù))。2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。3、正確備皮。.

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）手術(shù)區(qū)域備皮問(wèn)題要求：只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會(huì)干擾手術(shù)時(shí)才備皮。有關(guān)術(shù)前備皮19世紀(jì)60年代開(kāi)始的研究就已經(jīng)表明術(shù)前剃毛可增加感染率。原因a.皮膚有劃痕（表皮受損）

b.有助于細(xì)菌聚集

c.剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長(zhǎng)(最長(zhǎng)24小時(shí))，感染率越高。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）手術(shù)區(qū)域備皮問(wèn)題(科研資料）手術(shù)部位感染率備皮方法剃毛備皮5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時(shí)間術(shù)前24小時(shí)前﹥20%術(shù)前24小時(shí)內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時(shí)間術(shù)前即刻剪毛1.8%術(shù)前1晚剪毛4.0%外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）

如何正確備皮？

正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚,徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。手術(shù)當(dāng)天或前一天晚上應(yīng)沐浴，以減少皮膚上的微生物數(shù)量。術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行.備皮時(shí)間離手術(shù)時(shí)間越近越好。確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí),應(yīng)使用不損傷皮膚的方法:如剪毛或脫毛（霜、膏）。避免使用刀片刮除毛發(fā).

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）4、手術(shù)部位清潔和消毒：消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染。選擇合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口，做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）手術(shù)部位消毒液的選擇:2%碘酊-75%乙醇脫碘，效果最好。其次是0.5%碘伏。消毒方式：局部擦拭2-3遍。作用時(shí)間≥2min。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）

6、合理進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防使用：如需預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)在手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘-2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物，需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物?？偟念A(yù)防用藥療程通常不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）

科研資料：術(shù)前給藥時(shí)間和術(shù)后切口感染的關(guān)系2847例選擇性清潔或清潔污染切口。

給藥時(shí)間定義與描述手術(shù)部位感染發(fā)生率早期術(shù)前2-24小時(shí)3.8℅術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6℅術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0-3小時(shí)內(nèi)1.4℅術(shù)后手術(shù)開(kāi)始3-24小時(shí)3.3℅外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）

結(jié)論：

抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)使用。（2005年上海已經(jīng)開(kāi)始將抗菌藥物帶入手術(shù)室使用）

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）7、嚴(yán)格手衛(wèi)生：手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）

8、術(shù)前提高患者抵抗力：重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：手術(shù)部位感染發(fā)生率可達(dá)20-25℅

低蛋白血癥：手術(shù)部位感染發(fā)生率高于正常組（29℅VS15℅）外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）手術(shù)中如何預(yù)防手術(shù)部位感染？1、手術(shù)環(huán)境管理：保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。2、確保手術(shù)器械無(wú)菌：保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）消毒方法的選擇原則：a.耐高溫、高壓、耐濕的物品和器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌.b.不能高壓滅菌的物品如腔鏡等送供應(yīng)室低溫滅菌（等離子或者環(huán)氧乙烷滅菌）。不可用化學(xué)消毒劑浸泡替代壓力蒸汽滅菌，也不可采取快速滅菌法進(jìn)行手術(shù)器械的滅菌。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）3、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)：手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。4、合理預(yù)防用藥：若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。5、手術(shù)技巧：手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）6.維持術(shù)中正常體溫：術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。

如何維持病人術(shù)中體溫？a.術(shù)前30分鐘，患者保暖。加蓋棉被等b.手術(shù)床放置電熱毯預(yù)熱c.手術(shù)室溫度控制

d.盡量減少暴露部位

e.手術(shù)部位沖洗時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無(wú)菌生理鹽水溶液。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）

例：200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者

對(duì)照組-術(shù)中常規(guī)護(hù)理（保持34.7度的平均溫度直到進(jìn)入PACU）

實(shí)驗(yàn)組-術(shù)中積極保溫（平均溫度為36.6度）

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）結(jié)果：對(duì)照組-感染：19％（18∕96）

實(shí)驗(yàn)組組-感染：6℅（6∕104）外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）

7、選擇合適部位密閉負(fù)壓引流：對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首先密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口，位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)后）手術(shù)后如何預(yù)防手術(shù)部位感染？1、醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。2、為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。3、術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早拔除引流管。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)后）4、醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者傷口情況，對(duì)手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。目前不推薦預(yù)防控制措施1.手術(shù)室（間）入口處使用消毒鞋墊預(yù)防感染。并不能減少鞋和推車微生物數(shù)量。2.穿鞋套預(yù)防感染。可增加手污染的機(jī)會(huì)。

3.微生物常規(guī)采樣。僅在流行病學(xué)調(diào)查、進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和檢測(cè)空氣凈化系統(tǒng)運(yùn)行狀況時(shí)才進(jìn)行手術(shù)室環(huán)境表面和空氣的微生物學(xué)采樣。4.手術(shù)器械常規(guī)快速滅菌：因達(dá)不到滅菌效果！應(yīng)進(jìn)行低溫滅菌。不推薦預(yù)防控制措施7、常規(guī)預(yù)防性使用萬(wàn)古霉素。僅在耐甲氧西林葡萄球菌感染時(shí)使用。8、常規(guī)選擇戊二醛作為醫(yī)用消毒劑。有研究資料顯示：結(jié)核分枝桿菌、銅綠假單胞菌等對(duì)戊二醛耐藥！鄰苯二甲醛將替代戊二醛使用于臨床。在全世界醫(yī)院感染預(yù)防與控制領(lǐng)域做出杰出貢獻(xiàn)的三位偉大人物：伊格納茲.塞麥爾維斯佛洛倫斯.南丁格爾亞歷山大·弗萊明教授伊格納茲.塞麥爾維斯（1881-1865年）19世紀(jì)40年代，年輕的匈牙利婦產(chǎn)科醫(yī)生伊格納茲.塞麥爾維斯通過(guò)采用漂白粉溶液消毒手和器械，使產(chǎn)褥熱的發(fā)病率從近20%降到1.2%，被人尊稱為“母親的救星”。

佛洛倫斯.南丁格爾（1820-1910年

19世紀(jì)50年代，佛洛倫斯.南丁格（1820-1910年）在克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)中通過(guò)加強(qiáng)傷口護(hù)理，僅僅半年左右時(shí)間就使英國(guó)戰(zhàn)地傷病員的死亡率從42%下降2%，被傷病員親切地稱為“提燈女神”。

亞歷山大·弗萊明教授（1881—1955）二十世紀(jì)三十年代，英國(guó)的亞歷山大·弗萊明教授于1928年發(fā)現(xiàn)了抗生素盤尼西林。二戰(zhàn)期間拯救了數(shù)百萬(wàn)個(gè)生命。做好每一件簡(jiǎn)單的事就是不簡(jiǎn)單做好每一件平凡的事就是不平凡院感控制從細(xì)節(jié)做起——細(xì)節(jié)決定成??！謝謝聆聽(tīng)！護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8m