第三章顱腦損傷的康復演示文稿

第三章顱腦損傷的康復演示文稿當前第1頁\共有100頁\編于星期五\21點優(yōu)選第三章顱腦損傷的康復當前第2頁\共有100頁\編于星期五\21點

我國20世紀80年代進行的六大城市神經(jīng)系統(tǒng)疾病的流行病學調查，顱腦損傷的患病率為783.3/10萬，僅次于腦血管病。美國因顱腦損傷導致死亡或住院治療者約為180~220/10萬，每年有50萬新增病例，每年約有8萬人死于顱腦損傷。輕、中及重度顱腦損傷的病死率為0％、7％和58％，致殘率為10％、66％和100％。顱腦損傷占全身各處損傷的10％~20％，病死率居首位。當前第3頁\共有100頁\編于星期五\21點

功能障礙：運動、言語、認知功能障礙常見的認知損害：注意力及覺醒、記憶、感覺及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為功能障礙。成年患者在傷后6個月內(nèi)開始恢復，一般需2年左右功能漸穩(wěn)定。兒童患者預后較好，短期內(nèi)恢復良好。顱腦損傷對傷者本人及其家庭、經(jīng)濟和社會的影響巨大。世界各國一個嚴重的社會問題當前第4頁\共有100頁\編于星期五\21點第一節(jié)顱腦損傷的臨床診治

主要涉及顱腦損傷的分類診斷、病理及臨床表現(xiàn)、影像學特點、治療原則以及各種并發(fā)癥的防治。一、分類診斷（一）按損傷性質分類閉合性顱腦損傷：頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，腦膜完整，無腦脊液漏。開放性顱腦損傷：銳器或火器直接造成，伴頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏。當前第5頁\共有100頁\編于星期五\21點

閉合性顱腦損傷的機制：①接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊導致局部腦損傷②慣性力：由于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦組織在顱內(nèi)急速移位而導致的損傷。沖擊傷：受力側的腦損傷對沖傷：對側的損傷當前第6頁\共有100頁\編于星期五\21點（二）按損傷程度分類

格拉斯哥昏迷量表（GCS）及昏迷時間（表3-1）當前第7頁\共有100頁\編于星期五\21點（三）按損傷部位分類

1、頭皮損傷（1）頭皮血腫：多因鈍器傷所致皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫（2）頭皮裂傷：由銳器或鈍器傷所致可引起失血性休克壓迫止血、清創(chuàng)縫合（3）頭皮撕脫傷：頭皮自帽狀腱膜下層被撕脫所致可導致失血性或疼痛性休克在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下行植皮術。當前第8頁\共有100頁\編于星期五\21點2、顱骨骨折（1）顱蓋骨折（2）顱底骨折①顱前窩骨折：“熊貓眼”征（鼻出血、眶周廣泛淤血）廣泛球結膜下淤血斑腦脊液鼻漏（腦膜、骨膜均破裂）②顱中窩骨折：腦脊液鼻漏、耳漏、第Ⅱ至第Ⅷ對顱神經(jīng)的損傷致命性的鼻出血或耳出血（頸內(nèi)動脈受損）③顱后窩骨折：乳突、枕下部皮下淤血，第Ⅸ至Ⅻ對顱神經(jīng)損傷當前第9頁\共有100頁\編于星期五\21點3、腦損傷（1）腦震蕩受傷時短暫的意識障礙，不超過半小時清醒后有不同程度的逆行性和順行性遺忘傷后記憶喪失的時間長短是判斷損傷程度的最好標準神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征腦脊液檢查無紅細胞

CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)當前第10頁\共有100頁\編于星期五\21點（2）彌漫性軸索損傷慣性力所致，腦白質廣泛性軸索損傷病變：大腦半球、胼胝體、小腦、腦干無顱內(nèi)占位或缺血性損害表現(xiàn)為持續(xù)的昏迷

MRI：腦白質、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)、第三腦室周圍多個點狀小出血點當前第11頁\共有100頁\編于星期五\21點（3）腦挫裂傷腦挫裂傷好發(fā)于額葉和顳葉合并硬膜下血腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)性改變：腦水腫、顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)：意識障礙、局灶癥狀和體征、顱內(nèi)壓增高、腦疝

CT檢查：了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結構移位情況，損傷部位表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點、片狀高密度出血灶。當前第12頁\共有100頁\編于星期五\21點（4）原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷鑒別：癥狀和體征在損傷當時即出現(xiàn)不伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)常與彌漫性腦損傷并存?zhèn)蟪潭容^深的昏迷有腦干損傷的癥狀和體征病理變化：腦干神經(jīng)組織結構紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化

MRI檢查：了解損傷部位及范圍當前第13頁\共有100頁\編于星期五\21點（5）顱內(nèi)血腫

1）硬膜外血腫：位于顱蓋部，血液積于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間視血腫大小可有意識障礙、瞳孔異常、錐體束征及生命體征的改變

CT檢查：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有梭形密度增高影，可明確部位、出血量、腦室受壓情況及中線移位情況等。當前第14頁\共有100頁\編于星期五\21點2）硬膜下血腫：約占嚴重顱腦損傷患者的30％復合性血腫：對沖性腦挫裂傷所致，額極、顳極及其底面單純性血腫：腦表面與靜脈竇之間的橋靜脈破裂所致，血腫廣泛覆蓋于大腦半球表面。合并腦挫傷及繼發(fā)腦水腫可有意識障礙、顱內(nèi)壓增高及腦挫傷的表現(xiàn)

CT檢查：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間有高密度或混合密度的新月形或半月形影當前第15頁\共有100頁\編于星期五\21點3）腦內(nèi)血腫；淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中深部血腫：多見于老年人，血腫位于白質深部，腦的表面可無明顯挫傷臨床表現(xiàn)：進行性意識障礙加重及局灶癥狀。

CT檢查：腦挫裂傷灶附近或腦深部白質內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度影血腫周圍低密度水腫區(qū)當前第16頁\共有100頁\編于星期五\21點4）腦室內(nèi)出血：多見于腦室鄰近的腦內(nèi)出血破人腦室，出血量大者可形成血腫。臨床表現(xiàn)：有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的癥狀堵塞腦脊液循環(huán)導致腦積水，急性顱內(nèi)壓增高

CT檢查：腦室擴大、腦室內(nèi)高密度或中等密度影當前第17頁\共有100頁\編于星期五\21點5）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。臨床表現(xiàn)：傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重當前第18頁\共有100頁\編于星期五\21點二、臨床治療原則早期治療的重點：及時處理繼發(fā)性腦損傷腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)性腦損傷的處理：對發(fā)生的昏迷、高熱等的護理和對癥治療預防并發(fā)癥有手術指征則及時手術，盡早解除腦受壓當前第19頁\共有100頁\編于星期五\21點（一）病情觀察鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段早期發(fā)現(xiàn)腦疝、判斷療效、調整治療方案病情觀察的重點：意識情況瞳孔神經(jīng)系體征生命體征當前第20頁\共有100頁\編于星期五\21點（二）急診處理要求

1、輕型顱腦損傷

1）留急診室觀察24小時

2）意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化

3）顱骨X-線檢查，必要時行頭顱CT檢查

4）對癥處理

5）向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能當前第21頁\共有100頁\編于星期五\21點2、中型顱腦損傷

1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者須住院

2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化

3）顱骨X-線檢查，必要時行頭顱CT檢查

4）對癥處理。

5）有病情變化時，復查頭顱CT，作好隨時手術的準備工作當前第22頁\共有100頁\編于星期五\21點3、重型顱腦損傷

1）住院或重癥監(jiān)護病房

2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化

3）頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測

4）積極處理高熱、躁動、癲癇有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓

5）昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢

6）有手術指征者盡早手術有腦疝時，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術當前第23頁\共有100頁\編于星期五\21點（三）昏迷病人的護理與治療保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定、防治并發(fā)癥、綜合促醒治療①保證呼吸道的通暢、積極防治呼吸道感染②保證營養(yǎng)支持、提高機體的免疫力及修復能力③促醒治療：早期防治腦水腫及時解除顱內(nèi)壓增高神經(jīng)營養(yǎng)藥物康復治療高壓氧治療④注意防治壓瘡、堅持定期翻身拍背⑤嚴格無菌導尿、防治尿路感染當前第24頁\共有100頁\編于星期五\21點（四）腦水腫的治療：脫水治療適應癥：病情較重的顱腦損傷有劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

CT檢查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷合并腦水腫手術治療前后常用藥物：20％甘露醇、速尿、白蛋白要監(jiān)測血電解質、酸堿平衡及腎功能等，適當補充液體與電解質，維持正常尿量，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓。當前第25頁\共有100頁\編于星期五\21點（五）手術治療

1、開放性腦損傷盡早清創(chuàng)縫合術，使之成為閉合性腦損傷清創(chuàng)由淺而深，逐層進行，徹底清除碎骨片、頭發(fā)等異物。

2、閉合性腦損傷顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高合并腦疝；其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害當前第26頁\共有100頁\編于星期五\21點

顱內(nèi)血腫的手術指征：①意識障礙程度逐漸加深②顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在270mmH2O以上，并呈進行性升高表現(xiàn)③有局灶性腦損害體征④無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，但CT檢查血腫較大(幕上者>40ml，幕下者>10ml)；或血腫雖不大但中線結構移位明顯(移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術治療過程中病情惡化者當前第27頁\共有100頁\編于星期五\21點

重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術指征：①意識障礙進行性加重或有一側瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)②CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結構明顯移位、腦室明顯受壓；③在脫水等治療過程中病情惡化者常用的手術方式：開顱血腫清除術去骨瓣減壓術鉆孔探查術腦室引流術鉆孔引流術當前第28頁\共有100頁\編于星期五\21點

三、并發(fā)癥的防治（一）高熱常見原因：腦干或下丘腦損傷呼吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染依據(jù)培養(yǎng)及藥敏結果選用合理的抗生素中樞性高熱：物理降溫：冰帽，頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋冬眠療法：氯丙嗪及異丙嗪各25~50mg，肌注或靜注，20分鐘后物理降溫，保持直腸溫度36℃左右。當前第29頁\共有100頁\編于星期五\21點（二）躁動觀察期間患者突然躁動不安，常為意識惡化的預兆，提示有顱內(nèi)血腫或腦水腫的可能。意識模糊患者出現(xiàn)躁動，可能是疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留、體位或環(huán)境不適等引起。（三）蛛網(wǎng)膜下腔出血有頭痛、發(fā)熱、頸強直等表現(xiàn)，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理。傷后2~3天病情趨于穩(wěn)定后，每日或隔日行腰椎穿刺，放出適量血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。當前第30頁\共有100頁\編于星期五\21點（四）繼發(fā)性癲癇大腦皮質運動區(qū)、額葉及頂葉皮質區(qū)損傷易發(fā)生預防發(fā)作：笨妥英鈉0.1g、3次/d、口服發(fā)作時：安定10~20mg，靜脈注射控制后：繼續(xù)服藥1~2年并逐步減量（五）消化道出血嚴重顱腦損傷、下丘腦或腦干損傷時可引起發(fā)生消化道出血時，應停止使用激素治療：止血、制酸、收縮胃黏膜等藥物洛賽克40mg、靜注，病情穩(wěn)定后，20~40mg/日當前第31頁\共有100頁\編于星期五\21點（六）尿崩下丘腦受損所致尿量>4000ml，尿比重<1.005

垂體后葉素，首次2.5~5u，皮下注射，記錄每小時尿量，若超過200ml，追加1次用藥。（七）急性神經(jīng)源性肺水腫下丘腦或腦干損傷呼吸困難、咯血性泡沫痰、肺部水泡音患者頭胸稍高位以減少回心血量氣管切開，保持呼吸道通暢必要時用呼吸執(zhí)輔助呼吸，行呼吸終末正壓換氣速尿40mg、地塞米松10mg、西地蘭0.4mg加入50％GS40ml中靜脈注射當前第32頁\共有100頁\編于星期五\21點第二節(jié)顱腦損傷的臨床康復

中、重度顱腦損傷，認知功能障礙特別突出認知功能損害包括：注意力及覺醒記憶感覺及知覺語言及交流情緒智力行為當前第33頁\共有100頁\編于星期五\21點

一、康復評定（一）嚴重程度的評定顱腦損傷的嚴重程度主要依據(jù)昏迷的時間、傷后遺忘(PTA)持續(xù)的時間來確定。當前第34頁\共有100頁\編于星期五\21點1、格拉斯哥昏迷量表(GCS)

是顱腦損傷評定中最常用的一種國際性評定量表。反映急性期損傷嚴重程度的可靠指標(表3-1)。

當前第35頁\共有100頁\編于星期五\21點

2、蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查(GOAT)

評定傷后遺忘(PTA)的客觀可靠的方法提問的方式了解患者的連續(xù)記憶是否恢復患者回答不正確時按規(guī)定扣分，將100減去總扣分為得分。滿分：100分正常：75~100分邊緣：66~74分異常：<66分達到75分才可以認為是脫離了PTA(表3-2)當前第36頁\共有100頁\編于星期五\21點當前第37頁\共有100頁\編于星期五\21點3、Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理學測驗(HRB)

神經(jīng)心理學是研究腦與行為關系的心理學分支(表3-3)

當前第38頁\共有100頁\編于星期五\21點4、顱腦損傷嚴重程度的綜合評定(表3-4)

當前第39頁\共有100頁\編于星期五\21點（二）功能預后的評定

1、常用格拉斯哥預后量表(GCS)

是對顱腦損傷患者恢復及其結局進行評定根據(jù)能否恢復工作、學習，生活能否自理等指標將殘疾嚴重程度分為5個等級(表3-5)：死亡植物狀態(tài)重度殘疾中度殘疾恢復良好當前第40頁\共有100頁\編于星期五\21點當前第41頁\共有100頁\編于星期五\21點2、殘疾分級量表(DRS)評定中/重度殘疾功能狀態(tài)及其隨時間的變化情況前3項反映喚醒、覺醒和反應能力第4項反映自理生活方面的認知能力第5項反映生活獨立水平第6項反映心理社會適應能力(表3-6)根據(jù)殘疾評分量表評出的殘疾水平分為：無殘疾(0分)重度殘疾(12~16分)輕殘疾(1分)極重度殘疾(17~21分)部分殘疾(2~3分)植物狀態(tài)(22~24分)中度殘疾(4~6分)極度植物狀態(tài)(x~29分)中重度殘疾(7~11分)死亡(30分)當前第42頁\共有100頁\編于星期五\21點當前第43頁\共有100頁\編于星期五\21點3、綜合評定量表：入院后立即評定患者的預后

我國學者提出的綜合評定量表(表3-7)當前第44頁\共有100頁\編于星期五\21點（三）認知功能的評定認知指大腦處理、儲存、回憶和應用信息的能力，即知識的獲得、組織和應用過程，是人們了解外界事物的活動。體現(xiàn)功能和行為的智力過程，是人類適應周圍環(huán)境的才智。感知是指大腦將感覺信息綜合為有含義的認識的能力。當前第45頁\共有100頁\編于星期五\21點

顱腦損傷可造成患者感知及認知功能障礙導致對外界環(huán)境的感知和適應困難引起生活和社會適應方面的障礙感知障礙是指在感覺輸入系統(tǒng)完整的情況下，大腦對感覺刺激的認識和鑒別障礙，表現(xiàn)為失認癥和失用癥。當前第46頁\共有100頁\編于星期五\21點

1、失認癥的評定失認癥是對事物、人體認識能力的喪失，包括視覺、聽覺、觸覺及對身體部位認識能力的喪失。（1）單側忽略患者對大腦損傷對側一半視野內(nèi)的物體的位置關系不能辨認。當前第47頁\共有100頁\編于星期五\21點1）Albert劃杠測驗：由40條2.5cm長的短線在不同方向有規(guī)律地分布在一張16開紙的左、中、右方位，讓患者用筆與線條正交地刪去。

當前第48頁\共有100頁\編于星期五\21點2）字母刪除試驗：在紙上排列6行字母或數(shù)字，每行大約60個，字母隨機出現(xiàn)，讓患者刪掉指定的字母或數(shù)字。當前第49頁\共有100頁\編于星期五\21點3）高聲朗讀測驗：高聲朗讀一段文字，可以發(fā)現(xiàn)空間閱讀障礙，表現(xiàn)在閱讀時另起一行困難，常常漏掉左半邊的字母和音節(jié)。

4）平分直線測驗：將一直線平分，可顯示中段判斷錯誤，常偏向大腦損傷側。當前第50頁\共有100頁\編于星期五\21點（2）疾病失認患者不承認自已有病，因而安然自得，對自己不關心，淡漠，反應遲鈍。（3）視覺失認患者對所見的物體、顏色、圖畫不能辨別其名稱和作用，但一經(jīng)觸摸或聽到聲音或嗅到氣味，則常能說出。

當前第51頁\共有100頁\編于星期五\21點（4）Gerstmam綜合征

1）左右失定向：叫出身體某一部位的名稱，囑患者舉起相應部分指患者的一側肢體，讓患者回答左/右側

2）手指失認：檢查者說出左/右側手指的名稱，讓患者舉起相應的手指，或指出檢查者的相應手指。

3）失寫：讓患者寫下檢查者口述的短句

4）失算：重癥患者不能完成一位數(shù)字的加、減、乘輕癥患者不能完成兩位數(shù)字的加、減當前第52頁\共有100頁\編于星期五\21點2、失用癥的評定（1）結構性失用患者不能描繪或搭拼簡單的圖形（2）運動失用患者不能按命令執(zhí)行上肢的動作，如洗險、刷牙、梳頭等，但可自動地完成這些動作常用Goodglass失用試驗評定：吹火柴、用吸管吸飲料刷牙、錘釘子踢球做拳擊姿勢、正步走當前第53頁\共有100頁\編于星期五\21點（3）穿衣失用是視覺空間失認的一種失用癥對衣服各部位辨認不清，因而不能穿衣讓患者給玩具娃娃穿衣，如不能則為陽性患者穿衣時出現(xiàn)正反不分、穿衣及系鞋帶困難或不能在合理時間內(nèi)完成均為陽性。當前第54頁\共有100頁\編于星期五\21點（4）意念性失用意念中樞受損時不能產(chǎn)生運動的意念，即使肌力、肌張力、感覺、協(xié)調能力正常也不能產(chǎn)生運動。對復雜精細動作失去正確觀念，各種基本動作的邏輯順序紊亂?；颊吣芡瓿煞纸鈩幼?，但不能完成完整的動作。

當前第55頁\共有100頁\編于星期五\21點

讓患者用火柴點煙，再將香煙放在嘴上，患者可能用煙去擦火柴盒，把火柴放在嘴里當做香煙。在日常生活中常常作出用牙刷梳頭、用筷子寫字、用飯勺刷衣等動作。模仿動作一般無障礙

當前第56頁\共有100頁\編于星期五\21點

活動邏輯試驗：茶葉、茶壺、暖水瓶和茶杯，讓患者泡茶。牙膏、牙刷放在桌上，讓患者打開牙膏蓋，拿起牙刷，將牙膏擠在牙刷上，然后刷牙。信紙、信封、郵票、漿糊放在桌子上，讓患者折好信紙，放入信封，封好口，貼上郵票。當前第57頁\共有100頁\編于星期五\21點（5）意念運動性失用意念中樞與運動中樞之間聯(lián)系受損運動的意念不能傳達到運動中樞，因此患者不能執(zhí)行運動的口頭指令，也不能模仿他人的動作。由于運動中樞對過去學會的運動仍有記憶，有時能無意識、自動地進行常規(guī)的運動。表現(xiàn)為可進行無意識的運動卻不能進行有意識的活動。當前第58頁\共有100頁\編于星期五\21點3、記憶的評定韋氏記憶量表(WMS)進行評定。簡單方法：①機械記憶：倒背數(shù)字，題為3-8-5，復述5-8-3。最多7位數(shù)，記分方法以正確的最多位數(shù)為準，時限為60秒。②視覺再生；看一幅畫30秒，然后將其蓋上，在紙上默畫出來，時限為120秒。③規(guī)律記憶：從1起，每次加3。如1、4、7……數(shù)到40停止。記錄錯誤次數(shù)和數(shù)到40所需時間。當前第59頁\共有100頁\編于星期五\21點4、注意的評定（1）視跟蹤和辨別

1）視跟蹤：讓患者看一個左右上下移動的光源，觀察患者視線隨之移動的能力。

2）形狀辯別：讓患者復制垂線、圓、正方形、A3）別字母：讓患者用筆以最快速度刪去一列字母中的某個字母。當前第60頁\共有100頁\編于星期五\21點（2）數(shù)和詞的辨認

1）聽認字母：醫(yī)生在60秒內(nèi)以每秒一個的速度念無規(guī)則排列的字母，其中有10個為指定的同一字母，讓患者每聽到此字母時舉一下手。

2）重復數(shù)字：醫(yī)生以每秒一個的速度給患者念隨機排列的數(shù)目字，從2個開始，每念完一系列讓患者重復一次，一直到患者不能重復為止。

3）詞辨認：向患者播放一段錄音，內(nèi)有一段短文，其中有一定數(shù)量的指定詞，讓患者每聽到指定詞舉一次手。當前第61頁\共有100頁\編于星期五\21點5、思維的評定①找規(guī)律(從圖形、數(shù)字中)②將排列的字、詞組成一個有意義的句子③邏輯推理

6、嚴重認知障礙的評定簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)當前第62頁\共有100頁\編于星期五\21點當前第63頁\共有100頁\編于星期五\21點

7、認知障礙的成套測驗（1）HBB神經(jīng)心理成套測驗(HRB)1947年由美國心理學家在研究腦行為時制定的一套綜合性能力測驗，評定認知功能和腦損傷程度(慢性期)的神經(jīng)心理學測驗。（2）LOCTA認知功能的成套測驗(LOCTA)

評定腦外傷認知功能障礙的成套測驗，內(nèi)容分為四大類：定向力、知覺、視運動組織及思維運作檢查，共20項測驗。當前第64頁\共有100頁\編于星期五\21點當前第65頁\共有100頁\編于星期五\21點8、認知功能障礙嚴重程度的分級(表3-8)

當前第66頁\共有100頁\編于星期五\21點（四）情緒障礙的評定

常見的情緒障礙(表3-9)當前第67頁\共有100頁\編于星期五\21點（五）行為障礙的評定

1、發(fā)作性失控額葉內(nèi)部損傷所致無誘因、無預謀、無計劃的突然發(fā)作直接作用于最近的人或物如打破家具、向人吐唾沫、抓傷他人以及其他狂亂行為等發(fā)作時間短，發(fā)作后有自責感當前第68頁\共有100頁\編于星期五\21點2、負性行為障礙額葉和腦干部位受損精神運動遲滯，感情淡漠、失去主動性患者往往不愿動、嗜睡即使是日常生活中最簡單、最常規(guī)的活動也完成得十分困難

當前第69頁\共有100頁\編于星期五\21點3、額葉攻擊行為又稱脫抑制攻擊行為，額葉受損所致對細小的誘因后挫折發(fā)生過度的反應其行為直接針對誘因最常見的是間歇性的激惹，并逐步升級為一種完全與誘因不相稱的反應。當前第70頁\共有100頁\編于星期五\21點顱腦損傷患者常見的器質性行為障礙(表3-10)當前第71頁\共有100頁\編于星期五\21點（六）顱腦損傷患者其他常見功能障礙的評定言語障礙、吞咽障礙、知覺障礙的評定運動障礙的評定(痙攣、偏癱、共濟失調、手足徐動)

顱神經(jīng)損傷的評定(面、位聽、動眼、滑車、外展和視神經(jīng))

遲發(fā)性癲癇的評定

ADL、功能獨立性(FIM)的評定

當前第72頁\共有100頁\編于星期五\21點

二、康復治療顱腦損傷康復治療是綜合的、具體的、有針對性的學會代償?shù)姆椒?，其次是設法恢復其缺失的功能顱腦損傷后功能恢復的可能機制：暫時損傷因素的解除、神經(jīng)再生、功能重組、神經(jīng)突觸改變及特定能力的學習等?？祻腿諛耍焊杏X、運動、生活自理、認知、言語交流和社會生活功能恢復到可能達到的最大限度。當前第73頁\共有100頁\編于星期五\21點（一）昏迷和無意識期的康復康復目標：盡可能排除影響意識恢復的因素，防治各種并發(fā)癥（肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等）當前第74頁\共有100頁\編于星期五\21點

促醒治療：

1、音樂刺激：選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂

2、穴位刺激：選擇頭針、體針及特定促醒的穴位

3、語言刺激：患者家屬呼喚、講話及生活護理過程中的語言

4、感覺刺激：治療師或家屬通過關節(jié)被動運動、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關節(jié)刺激當前第75頁\共有100頁\編于星期五\21點（二）行為恢復過程中的康復治療

1、躁動不安的康復處理一種神經(jīng)行為綜合征，包括認識混亂，極度情感不穩(wěn)定，運動活動過度，有身體或言語性攻擊?？祻吞幚恚烘?zhèn)靜藥物消除誘因：睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇減少刺激因素，允許患者一定程度的情感宜泄，避免患者自傷或傷害他人。當前第76頁\共有100頁\編于星期五\21點2、異常行為的康復處理原則（1）一致性的治療原則來減少破壞性行為，如同一時間、地點、環(huán)境及治療方法等給予適當?shù)慕忉專?）在治療中給予適當鼓勵，向正常行為看齊（3）讓患者清楚其行為造成的影響，并從中吸取教訓（4）建立責任感，控制患者的一些不良行為（5）將興趣和努力結合，激發(fā)患者的興趣和積極性（6）不要強迫患者留在不舒服環(huán)境中，適當改變環(huán)境（7）減少對患者的刺激，用平靜的語調和身體語言（8）設法將患者的注意力從挫折的原因中引開當前第77頁\共有100頁\編于星期五\21點（三）認知功能障礙的康復治療認知是認識和理解事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。

1、失認癥的訓練（1）單側忽略訓練法

1）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側

2）站在忽略側與患者談話和訓練

3）觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激

4）患者所需物品放在忽略側，用患手越過中線去拿

5）鼓勵患側上下肢主動參與翻身

6）在忽略側放色彩鮮艷的物品提醒其對患側的注意當前第78頁\共有100頁\編于星期五\21點（2）視覺失認

1）顏色失認：用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進行辨認、學習，然后進行顏色匹配和拼出不同的圖案，反復訓練。

2）面容失認：先用親人的照片，讓患者反復看，然后把親人的照片混放在幾張無關的照片中，讓患者辨認親人的照片。

3）方向失認：讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。

4）結構失認：讓患者按治療師的要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。如用彩色積木拼圖，先由治療師向患者演示拼出積木圖案，然后要求患者按其順序拼積木，正確后可加大難度。當前第79頁\共有100頁\編于星期五\21點（3）Gerstmam綜合征

1）左右失認：反復辨認身體的左/右方，接著辨認左/右方的物體。可貫穿于運動訓練、作業(yè)訓練及日常生活中。

2）手指失認：給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復在不同的手指上進行。

3）失讀：讓患者按自動語序辨認和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，幫助理解意義。

4）失寫：輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，健手書寫。當前第80頁\共有100頁\編于星期五\21點2、失用癥的訓練先選用分解動作，逐步將分解動作連貫結合對難度大的動作加強重復性訓練先做粗大動作，再逐步練習精細運動技能（1）結構性失用如訓練患者對家庭常用物品的排列、堆放等，治療師先示范，再讓患者模仿練習。開始時可給予較多的暗示、提醒，有進步后再逐步減少暗示和提醒，并逐步增加難度。（2）運動失用如果訓練患者完成刷牙動作，可將刷牙動作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。當前第81頁\共有100頁\編于星期五\21點（3）穿衣失用訓練穿衣時，可暗示、提醒指導患者穿衣，甚至可一步一步用言語指導并手把手地教患者穿衣。（4）意念性失用當患者不能按指令要求完成系列動作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動作時，可通過視覺暗示幫助患者。將連續(xù)動作分解，分步訓練，在上一個動作將要結束時，提醒下一個動作，啟發(fā)患者有意識地活動。（5）意念運動性失用設法觸動其無意識的自發(fā)運動。如要讓患者刷牙，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。啟發(fā)患者的無意識活動以達到治療目的。當前第82頁\共有100頁\編于星期五\21點3、記憶訓練（1）記憶訓練課四部分組成：小組成員報告家庭作業(yè)討論所經(jīng)歷的實際記憶問題介紹一個新的和切實可行的記憶策略課程結束時介紹與家務有關的作業(yè)當前第83頁\共有100頁\編于星期五\21點1）姓名和面容記憶：用視覺想像幫助記憶姓名和面容，獨特的面容特征用作姓名之間的區(qū)別和聯(lián)系。

2）單詞記憶：將單詞融入形象的故事或句子中進行記憶。

3）日常生活活動記憶：建立恒定的活動常規(guī)，讓患者不斷重復和排練；可分解練習，從簡單到復雜；視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入配合訓練。當前第84頁\共有100頁\編于星期五\21點（2）輔助記憶法利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法

1）日記本：在患者能閱讀也能寫時應用，也可由他人代寫。病人要理出主要成分、關鍵詞，開始時每15分鐘為一段作記事。

2）時間表：將規(guī)律的每日活動制成醒目的時間表貼在患者常在的場所

3）地圖：適用于伴有空間、時間定向障礙的患者，用大地圖、大羅馬字和鮮明的路線表明常去的地點和順序，以便利用。

4）鬧鐘、手表、各種電子輔助物：帶在手上的報時電子表，將所需要做的事情進行提醒。

5）記憶提示工具：包括清單、標簽、記號、提示等。當前第85頁\共有100頁\編于星期五\21點4、注意力訓練（1）猜測游戲取兩個杯子和一個彈球，讓患者注意看著，將一杯反扣在彈球上，讓患者指出球在哪個杯里。反復數(shù)次．如正確，改用兩個以上的杯子和一個彈球。（2）刪除游戲在白紙上寫漢字、拼音、字母或圖形等，讓患者用筆刪去指定的漢字、拼音、字母或圖形。（3）時間感患者按指令開啟秒表并于10秒內(nèi)自動按下停止；以后延長至1分鐘，當誤差小于1~2秒時改為不讓患者看表，開啟后心算到10秒停止，然后時間可延長至2分鐘；當每10秒鐘誤差不超過1.5秒時，改為一邊與患者講話，一邊讓患者進行上述訓練。當前第86頁\共有100頁\編于星期五\21點（4）數(shù)目順序讓患者按順序說出或寫出0到10之間的數(shù)字，或看數(shù)字卡片，讓其按順序排好。（5）代幣法在30分鐘的治療中，每兩分鐘一次記錄患者是否注意治療任務，連記5次作為行為基線。每當患者能注意治療時就給予代幣，可逐步提高給定位。當前第87頁\共有100頁\編于星期五\21點5、解決問題能力的訓練（1）指出報紙中的消息報紙首頁的信息，如報紙名稱、大標題、日期指出報紙中的專欄，如體育、商業(yè)、分類廣告尋找特殊信息，如球隊比賽的比分、電影、天氣尋找由其自行決定的消息，如購物、猜謎（2）排列數(shù)字給患者3張數(shù)字卡，讓其由小到大按順序排好，然后每次給一張數(shù)字卡，按大小插進已排好的3張之間。（3）問題狀況的處理讓患者在紙上寫一個簡單動作的步驟，如刷牙、將牙膏擠在牙刷上、清理牙膏和牙刷。當前第88頁\共有100頁\編于星期五\21點（4）從一般到特殊的推理從工具、動物、植物、職業(yè)、食品、運動等內(nèi)容中指出一項如食品，盡量多地想出與其有關的細項；可給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項目，如運動，哪些運動需要跑步？哪些需要球？（5）分類一張有30項分屬于三類物品(如食品-家具-衣服)名稱的單子，讓患者分類?？杉毞譃橹参铩⑷忸?、奶類。（6）作預算讓患者假設一個家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目，哪一項花費最高或最低？各項開支每年的總消耗？當前第89頁\共有100頁\編于星期五\21點

三、顱腦損傷的康復護理（一）康復護理觀察

1、精神狀，生命體征。

2、對言語障礙的患者，要注意體態(tài)語言、手勢、眼神的理解。滿足其需要。飲食護理及藥物的副作用。

3、認知功能障礙

4、運動障礙的程度及應用輔助器具的能力，給予必要的生活護理，防止發(fā)生意外。

5、感覺障礙加強皮膚護理，防止壓瘡、燙傷、凍傷。

6、定期進行全面的功能評定，注意有無癲癇的發(fā)作。當前第90頁\共有100頁\編于星期五\21點（二）一般護理

1、體位排痰護理促進排痰，改善日常的通氣功能，促進肺膨脹，增加肺活量，預防肺部并發(fā)癥。體位排痰：定期為患者翻身，通過改變床的傾斜度，利用重力作用使痰液易于流出。輔助排痰：在翻身時振動、叩擊患者的胸部、背部，使肺內(nèi)分泌物流動、振動，同時鼓勵患者有意識地咳痰，使肺部氣管內(nèi)積存的分泌物流入大氣管而排出體外。當前第91頁\共有100頁\編于星期五\21點2、皮膚護理感覺、運動功能障礙而長期臥床的患者，應每2小時翻身1次；易發(fā)生壓瘡的部位墊一軟枕或海綿墊等，保持皮膚清潔干燥，床單平整，大小便浸濕后隨時更換；用熱水袋保溫或冰袋降溫時，避免燙傷或凍傷。當前第92頁\共有100頁\編于星期五\21點3、家庭康復指導（1）早期診斷，早期治療早期急救、手術及藥物治療為防止并發(fā)癥、減少后遺癥提供了必要的條件。只要病情穩(wěn)定，應盡早康復治療。（2）綜合康復，持之以恒運動療法、心理康復、生活護理、藥物治療（3）家庭參與，協(xié)作進行康復訓練應貫穿于家庭日常生活中，保證患者在家庭中得到長期、系統(tǒng)、合理的訓練。家屬和陪護要掌握基本的訓練方法和原則，了解訓練的長期性、艱巨性及家庭康復的優(yōu)點和意義。當前第93頁\共有100頁\編于星期五\21點（三）功能康復護理

1、吞咽障礙的康復護理對有意識障礙的患者先采用非經(jīng)口攝取營養(yǎng)的方法，同時預防頸的伸展位攣縮并等待恢復。一旦意識清楚，能聽從指示，病情不再加重，且全身情況穩(wěn)定時，可試進糊狀食物、水和成形食物。當前第94頁\共有100頁\編于星期五\21點（1）基礎訓練

1）每日進行鼓腮、伸舌和雙側面部按摩。

2）舌運