糖尿病急性并發(fā)癥防治

（優(yōu)選）糖尿病急性并發(fā)癥防治當前第1頁\共有56頁\編于星期四\20點2

一、糖尿病的病理生理當前第2頁\共有56頁\編于星期四\20點32型糖尿病發(fā)病的關鍵機制1.BuchananTA.ClinTher.2003;25(suppl2):B32–B46.2.KahnSE.JClinEndocrinolMetab.2001;86:4047–4058.2型糖尿病β-細胞胰島素抵抗β-細胞功能衰竭肌肉組織脂肪組織胰島肝臟當前第3頁\共有56頁\編于星期四\20點4不發(fā)生2型糖尿病β-細胞量肥胖-胰島素抵抗

代償成功β-細胞凋亡增加年IGT2型糖尿病發(fā)病1020304050607050100150β細胞功能減退是血糖異常的關鍵

AdaptedfromFerranniniE.Presentationat65thADAinWashington,DC,2006.;andRamlo-Halstedetal.PrimCare.1999;26:771–789.AmJManagCare,2007,13:598-606.當前第4頁\共有56頁\編于星期四\20點5β細胞功能下降的兩個階段BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–288.8–10年內飲食治療失敗5–7年內飲食治療2–4年內飲食治療失敗10年內飲食治療未失敗6050403020100–15–10–50510β-細胞功能(HOMA

%B)糖尿病確診時間(年)緩慢減退階段1.7%/年快速減退階段~18.2%/年當前第5頁\共有56頁\編于星期四\20點6細胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細胞功能(%)診斷后年數UKPDS當前第6頁\共有56頁\編于星期四\20點7隨著2型糖尿病病情進展，血糖升高分3個階段第一階段：餐后血糖水平升高（振幅加大）第二階段：空腹高血糖（黎明現象）和/或早餐后高血糖（延長黎明現象）第三階段：基礎血糖水平顯著升高（基線抬高）當前第7頁\共有56頁\編于星期四\20點8基線抬高--振幅加大2型糖尿病患者的血糖譜特點空腹血糖升高餐后血糖升高當前第8頁\共有56頁\編于星期四\20點9進展到胰島素治療階段時“空腹血糖--餐后血糖”同時升高當前第9頁\共有56頁\編于星期四\20點10正常個體基礎狀態(tài)下的葡萄糖生成和利用腦

肝臟、胃腸道肌肉、脂肪組織肝臟

糖異生和肝糖原腎臟

糖異生血糖利用（生成）率約2.0mg/kg*min當前第10頁\共有56頁\編于星期四\20點11基礎狀態(tài)下的葡萄糖穩(wěn)態(tài)：葡萄糖生成和利用的平衡乳酸16%蛋白質6%丙酮酸1%甘油2%糖原分解75%肝臟和胃腸道對葡萄糖的吸收葡萄糖氧化其它葡萄糖產生/利用速率(mg/kg.min)葡萄糖分解糖異生血糖利用（生成）率約為2.0mg/kg*min

當前第11頁\共有56頁\編于星期四\20點12正常人餐后血糖升高的“產生”與“消除”4.555.566.570102030405060708090100葡萄糖

(mmmol/L)時間（分鐘）產生消除MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,2008當前第12頁\共有56頁\編于星期四\20點13餐后血糖

反映以基礎血糖為起點的餐后血糖反應（絕對值--增加值）餐前血糖水平（基礎血糖）肝糖輸出降低進餐吸收餐后血糖絕對值進餐餐后血糖增加值餐后血糖絕對值當前第13頁\共有56頁\編于星期四\20點14MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,2008

-300

601201801601208040混合餐（加85g葡萄糖）時間（分）血漿葡萄糖（mg/dL）0.40.20-0.2-0.4-30060120180時間（分）清除葡萄糖攝取利用總量來自肝臟的葡萄糖來自食物的葡萄糖出現葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g葡萄糖）餐后血糖動力學（postprandialglucosedynamics）內源（氚標）的肝糖和外源（氘標）來自飲食的葡萄糖比例的時相變化當前第14頁\共有56頁\編于星期四\20點15MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,2008“餐后血糖”是內源性和外源性葡萄糖逐漸交替的過程0.40.20-0.2-0.4-30060120180時間（分）清除葡萄糖攝取利用總量來自肝臟的葡萄糖來自食物的葡萄糖出現葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g葡萄糖）外源性葡萄糖：飲食轉化為葡萄糖吸收進入循環(huán)內源性葡萄糖：胰島素抑制肝糖生成和輸出循環(huán)葡萄糖在外周組織內儲存和利用當前第15頁\共有56頁\編于星期四\20點16

餐后血糖動力學（postprandialglucosedynamics）三個動力因素：飲食葡萄糖吸收進入循環(huán)胃排空率和腸道碳水化合物消化吸收內源葡萄糖產生逐漸減少↓肝產糖率循環(huán)葡萄糖在組織內儲存↑骨骼肌、肝臟和脂肪等周圍組織血糖清除率75gOGTT中胃排空速率對血糖峰值和上升速度的影響可達35%當前第16頁\共有56頁\編于星期四\20點17餐后血糖絕對值+餐后血糖來源餐前血糖（基礎血糖）因進餐吸收而增加的部分

-餐后血糖清除餐時胰島素分泌，對肝糖輸出抑制減弱而減少的部分循環(huán)中葡萄糖被利用或貯存的部分當前第17頁\共有56頁\編于星期四\20點18影響餐后血糖的關鍵要素⒈進餐速度過快；⒉進餐總熱量多（包括生糖負荷）；⒊進餐食物的血糖指數高（包括碳水化合物含量比例高）；⒋不同食物的進餐順序；⒌烹飪方法；⒍不同的進餐時間（早餐-中餐-晚餐）；⒎進餐次數；血糖增高胰島素絕對不足⒈早相胰島素分泌不足/延遲；⒉基礎胰島素不足，進餐后肝臟葡萄糖輸出仍未被胰島素完全抑制；胰島素抵抗外周組織（肝臟、肌肉、腸）攝取利用葡萄糖能力下降（包括靜息條件下和運動條件下）；腸促胰素作用減弱GLP-1分泌不足或作用不足進餐相關胰島素拮抗激素分泌或功能亢進；胰島素α細胞分泌胰高糖素亢進胃腸動力學因素中樞神經系統(tǒng)對進食信號的抵抗當前第18頁\共有56頁\編于星期四\20點19臨床工作中餐后血糖升高的不同考慮因素外源性飲食因素進餐總熱量多；不同食物的熱量比例（碳水化合物、脂肪、蛋白質）烹飪方法（粥、米飯；面條、饅頭）；進餐食物的升糖指數高（碳水化合物含量比例高）進餐速度過快；不同食物的進餐順序；不同的進餐時間（早餐-中餐-晚餐）；進餐次數（少吃多餐、多吃少餐）；胰島素抵抗肝臟脂肪組織肌肉GLP-1分泌不足或作用不足α細胞β細胞中樞神經系統(tǒng)胃排空胰島素分泌不足糖尿病自然病程（早期）

胰島素早相分泌相對延遲糖尿病自然病程（中后期）早相胰島素分泌絕對缺失

基礎胰島素絕對不足當前第19頁\共有56頁\編于星期四\20點20二、糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥當前第20頁\共有56頁\編于星期四\20點21糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質、酸堿平衡失調，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥當前第21頁\共有56頁\編于星期四\20點22糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴重缺乏乙酰乙酸↑+當前第22頁\共有56頁\編于星期四\20點23糖尿病葡萄糖攝取↓胰島素↓胰島素拮抗激素↑糖異生↑酮血癥甘油↑糖異生↑脂肪分解↑游離脂肪酸↑酮體生成↑誘發(fā)因素糖異生↑蛋白質代謝↑高血糖高滲利尿酸中毒脫水電解質紊亂酮尿當前第23頁\共有56頁\編于星期四\20點24酮體的生成葡萄糖丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA乙酰乙酸Β-羥丁酸丙酮當前第24頁\共有56頁\編于星期四\20點25DKA實驗室診斷指標輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9動脈血pH7.25-7.307.00-7.24<7.00血HCO3-(mmol/L)15-1810-15<10尿酮陽性陽性陽性血酮陽性陽性陽性陰離子間隙(mmol/L)>10>12>12神志清醒清醒/嗜睡昏睡/昏迷當前第25頁\共有56頁\編于星期四\20點26DKA的主要病理生理改變

血漿滲透壓↑代謝性酸中毒電解質紊亂循環(huán)障礙失水當前第26頁\共有56頁\編于星期四\20點27DKA誘因1.感染2.創(chuàng)傷3.手術4.妊娠5.分娩6.飲食失調7.中斷胰島素治療8.飲酒9.心肌梗塞10.原因不明當前第27頁\共有56頁\編于星期四\20點28DKA的臨床表現煩渴、多尿加重極度乏力、惡心、嘔吐不同程度意識障礙循環(huán)衰竭誘因的表現當前第28頁\共有56頁\編于星期四\20點29DKA腹痛部分DKA患者可出現腹痛，其機制目前尚未完全明確，認為可能與以下因素有關：糖尿病患者因電解質酸堿平衡失調而出現低血鈉、低血鉀、低血氯時，導致胃腸平滑肌運動障礙，甚至出現麻痹性腸梗阻，這是引起腹痛的主要原因;酮癥酸中毒時引起氫離子增高，胃酸分泌相應增加，刺激胃腸黏膜神經末梢引起疼痛;此類患者均有血容量不足、組織缺氧，胃腸平滑肌缺血性痙攣或因缺血導致無氧代謝增加，酸性代謝產物化學性刺激腹腔神經叢，腹腔臟器循環(huán)障礙而腹痛。

當前第29頁\共有56頁\編于星期四\20點30DKA的診斷要點1.血糖升高，一般為，有時可達55.5mmol/L以上。2.血酮體升高>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示可有酸中毒。3.血β-羥丁酸升高。4.血實際HCO3和標準HCO3降低，CO2結合力下降，酸中毒失代償后血PH下降。5.血鉀在治療前可正常、偏低或偏高。6.如血糖>11.0mmol/L伴酮尿和酮血癥，血PH<7.3及（或）血碳酸氫根<15.0mmol/L，可診斷為DKA。當前第30頁\共有56頁\編于星期四\20點31治療

單純性酮癥：鼓勵進食進水、輸液，根據血糖調節(jié)胰島素劑量，使血糖控制良好。

DKA一經診斷，應立即搶救：一：輸液二：胰島素治療三：糾正電解質及酸堿平衡失調四：處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥五：加強護理當前第31頁\共有56頁\編于星期四\20點32DKA治療胰島素小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時開始，約4~6u/小時，血糖下降速度70~110mg/小時為宜，根據血糖下降速度調整胰島素用量，尿酮體轉陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射當前第32頁\共有56頁\編于星期四\20點33DKA治療輸液是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10%估計1000~2000ml/前4小時內

4000~5000ml/24小時內當前第33頁\共有56頁\編于星期四\20點34DKA治療血糖>13.9mmol/L以上：可補生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測血鈉血糖<13.9mmol/L時：可過渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產生當前第34頁\共有56頁\編于星期四\20點35DKA治療糾正電解質：重點是補鉀治療補鉀總量：氯化鉀6~10克見尿補鉀血鉀≥6.0mmol/L或無尿時暫不補鉀當前第35頁\共有56頁\編于星期四\20點36DKA治療糾正酸堿失調輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當血PH≤7.0時用小量碳酸氫鈉其他祛除誘因，治療伴發(fā)疾病當前第36頁\共有56頁\編于星期四\20點37DKA治療監(jiān)測血糖、血電解質、血氣分析/每2小時一次，注意監(jiān)測尿糖；血、尿酮體及生命體征尿酮體轉陰后酌情延長間隔時間肝、腎功能，心電圖等相關檢查當前第37頁\共有56頁\編于星期四\20點38DKA預防提高對DKA癥狀的早期識別1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖；血、尿酮體等糖尿病患者應定期監(jiān)測血糖當前第38頁\共有56頁\編于星期四\20點39糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療小劑量胰島素治療DKA的理論依據DKA治療的具體方案DKA的補鉀原則DKA的補堿原則當前第39頁\共有56頁\編于星期四\20點40小劑量胰島素治療DKA的理論根據(一)正常人空腹胰島素的水平為5-15miu/ml經葡萄糖刺激或進餐后的高峰為基礎值的5-10倍，即50-100miu/ml靜脈注射正規(guī)胰島素1u/h可維持正常生理濃度10-20miu/ml當前第40頁\共有56頁\編于星期四\20點41小劑量胰島素治療DKA的理論根據（二）當血液胰島素濃度：

10miu/ml時已能抑制糖原分解

20miu/ml時可抑制糖原異生

30miu/ml時可抑制脂肪分解

50-60miu/ml時可促進鉀離子轉入細胞內能抑制酮體生成最高速度的一半濃度為24miu/ml，故小劑量胰島素治療已能達到治療的目的當前第41頁\共有56頁\編于星期四\20點42DKA靜脈補液及INS應用第一階段（搶救階段）：病情嚴重時查，血糖＞33.3mmol/L,兩個補液通路,第1-2小時補液2000ml,5u/h,0.1u/Kg/h,經過2-4小時血糖可下降30-40%,一般應在5-6小時血糖下降至13.9mmol/L,如病情不重血糖在16.8-28mmol/L,第1-2小時補液250-1000ml,經2-4小時后血糖應下降30-40%,在5-6小時內血糖應降到13.9mmol/L,以后轉入第二階段治療;第二階段(維持階段);第三階段(正常階段).當前第42頁\共有56頁\編于星期四\20點43DKA補鉀原則血鉀<5.5mmol/L,等待時機補鉀血鉀<4.0mmol/L,一開始就補鉀血鉀<3.5mmol/L,積極補鉀部分患者補鉀2-3天后,血鉀仍不升高,則提示缺乏的可能,一般用1%硫酸鎂5ml肌注.當前第43頁\共有56頁\編于星期四\20點44DKA的補堿原則當PH<7.1或碳酸氫鹽<15mmol/L或CO2CP<20vol%時補堿,一般用5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴,30分鐘內滴完,2小時后復查血氣,必要時重復補堿PH≥7.1后即可停止補堿5%碳酸氫鈉經0.5ml/Kg,大致可使CO2CP升高1vol%當前第44頁\共有56頁\編于星期四\20點45DKA治療時注意事項第一補液4000-6000ml,老年人及有心血疾病者,第一日不宜超過4000ml液體血糖>33.3mmol/L時常合并高滲性昏迷血漿滲透壓(mmol/L)=2(血K+Na血)+血糖(mmol/L)+BUN(mmol/L),提示有高滲性昏迷當前第45頁\共有56頁\編于星期四\20點46糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應激激素分泌↑胰島素相對不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑當前第46頁\共有56頁\編于星期四\20點47糖尿病高血糖高滲綜合征輸液一般較DKA脫水更嚴重，應立即補液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補充十分重要（可按治療DKA方法），總補液量約占體重的10~12%當前第47頁\共有56頁\編于星期四\20點48糖尿病高血糖高滲綜合征胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低補鉀：可按治療DKA方法滲透壓不宜下降過快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥當前第48頁\共有56頁\編于星期四\20點49糖尿病高血糖高滲綜合征監(jiān)測血糖、電解質、生命體征，每2小時一次有條件尤其是伴有心功能不全時監(jiān)測中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長間隔時間當前第49頁\共有56頁\編于星期四\20點50糖尿病高血糖高滲綜合征誘因及預防定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理范圍內老年人保證足夠飲水對中樞神經系統(tǒng)障礙者保證