組織器官移植病人的護(hù)理

組織器官移植病人的護(hù)理第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

第一節(jié)概述20世紀(jì)初血管吻合技術(shù)的創(chuàng)立，奠定了移植外科基礎(chǔ)1954年，同卵雙生的姐妹間腎移植獲得成功，標(biāo)志器官移植進(jìn)入臨床應(yīng)用階段70年代末，新型免疫抑制劑環(huán)孢素A的問世與應(yīng)用，為解決移植后的免疫排斥問題提供了更有效的措施，大大提高了器官移植的成功率第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一80年代初，新型器官保存液的成功研制與應(yīng)用，延長了供體器官的保存時間，增加了器官移植手術(shù)的安全性，有利于器官的遠(yuǎn)距離運(yùn)送90年代后，移植技術(shù)及移植免疫學(xué)、藥理學(xué)、遺傳學(xué)和基因工程技術(shù)不斷發(fā)展，推動了器官移植醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一CHINA:戰(zhàn)國時代的典籍《列子》也記載過一例很奇特的移植手術(shù)。魯國的公扈和趙國的齊嬰得了痼疾去找神醫(yī)扁鵲醫(yī)治。扁鵲對公扈說：“汝志疆而氣弱，故足于謀而寡于斷。齊嬰志弱而氣疆，故少于虛而傷于專。故換汝之心，則均善矣?！庇谑牵怡o先給他倆喝了一種自治的麻醉藥，使其昏昏然失去知覺。然后為兩人做了開胸術(shù)，取出心臟互換。接著給他倆灌服了一種神奇的藥物，公扈和齊隨即蘇醒過來，怪疾得以治愈?？墒牵褋砗蠊韬妄R嬰?yún)s各自回到了對方的家中，兩個人的妻子都不認(rèn)識他們，為此還打了一場官司，直到扁鵲說明真相，才化解了這場矛盾.第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一這篇文獻(xiàn)所載的事例未免過于離奇失真，可它畢竟是醫(yī)學(xué)史上第一次關(guān)于異體器官移植的報道，扁鵲也畢竟是生活在公元300年前的名醫(yī)，因此，國際器官移植學(xué)會把扁鵲作為器官移植的鼻祖.1986年美國移植學(xué)會的會標(biāo)第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一組織移植的起源自體組織移植——大約在公元前600年，古印度的外科醫(yī)師就用從病人本人手臂上取下的皮膚來重整鼻子。眼角膜移植——最先取得成功的異體組織移植技術(shù)。首次眼角膜移植是由一位愛爾蘭內(nèi)科醫(yī)師比格于1840年前后完成的。他將從羚羊眼球上取下的角膜移植到人的眼球上。

第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一器官移植的起源:1905年他把一只小狗的心臟移植到大狗頸部的血管上，并首次在器官移植中縫合血管成功。結(jié)果小狗的心臟跳動了兩個小時，后由于血栓栓塞而停止跳動。這位最早嘗試移植心臟的先驅(qū)者，因他的多項研究成果而榮獲1912年諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎。器官移植先驅(qū)----------美籍法國外科醫(yī)生卡雷爾第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一NOW:腎、肝、胰腺、小腸、心、肺等的移植已被公認(rèn)為有效的治療方法肝腎、胰腎、心肺等兩個及多個器官聯(lián)合移植也日益廣泛開展腹部器官簇移植在世界上一些較大的移植中心已在進(jìn)行卓有成效的研究和探索第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一歐美一些國家已成立了供體器官分配、共享協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，通過網(wǎng)絡(luò)有效地確定器官的最佳受體，使有限的供體器官得到充分的利用基因治療和轉(zhuǎn)基因技術(shù)在異種移植方面的深入研究為解決供體器官短缺的問題提供了新的突破口克隆人類器官：有包括醫(yī)學(xué)和倫理道德方面的問題。第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一科學(xué)家培育的去細(xì)胞化豬心臟豬心臟經(jīng)過去細(xì)胞化處理后，成為培育人類移植心臟“腳手架”第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一STATISTICS:據(jù)統(tǒng)計，目前全世界每年進(jìn)行約62000次新的器官移植。腎移植占54%肝臟移植占21%心臟移植占15%第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一器官移植最長之存活率器官種類成人最長存活率兒童最長存活率腎臟移植(活體

)＞37年＞41年腎臟移植(尸體)＞34年＞32年胰腺移植＞17年--心臟移植＞22年＞23年心肺移植＞17年＞11年肝臟移植＞26年＞30年單肺移植＞11年--雙肺移植＞12年＞11年摘錄自臨床移植雜志2002年第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

器官移植（organtransplantation）：是指通過手術(shù)的方法將某一個體的活性器官移植到另一個體的體內(nèi)，繼續(xù)發(fā)揮原有的功能。治療各類終末期內(nèi)臟器官功能衰竭的有效手段

一、概念第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一移植物（translpant）：移植的器官供體/者（donor）：提供移植物的個體受體/者（recipient）：接受移植物的個體第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

二、分類-供者和受者的遺傳學(xué)關(guān)系

自體移植：供、受者為同一個體，不引起排斥反應(yīng)。再植術(shù)：如斷肢再植術(shù)；異位移植：如自體皮膚移植

同質(zhì)移植：相同基因不同個體間的移植（同卵雙生子間的移植），不會發(fā)生排斥反應(yīng)。

同種異體移植：供、受者屬于同一種族(人-人),有排斥反應(yīng)。

異種移植：為不同種族之間的組織或器官移植（人-動物），可引起強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)。第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一剛剛做完心臟移植手術(shù)的一個嬰兒被醫(yī)生放入特別護(hù)理箱內(nèi)1984年美國醫(yī)生將一顆狒狒的心臟移植到了出生兩周的女嬰體內(nèi)第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一二、分類-移植物植入的部位原位移植：心臟原位移植異位移植/輔助移植：腎移植原位旁移植：切除部分受者肝臟在其旁行部分肝移植第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一二、分類-移植物的活力活體移植：保持活力，恢復(fù)原有功能結(jié)構(gòu)移植/支架移植：喪失活力（骨、軟骨、血管、筋膜）不會發(fā)生排斥反應(yīng)第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一二、分類-移植器官的數(shù)量單一/單獨移植：每次僅移植單個器官聯(lián)合移植：兩個器官同時移植，肝腎、心肺聯(lián)合移植多器官移植：同時移植3個或更多器官器官簇移植：肝、腸聯(lián)合移植、肝、胰、胃、腸聯(lián)合移植較單一器官移植排斥反應(yīng)輕，有免疫學(xué)方面優(yōu)勢第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一三、移植前的準(zhǔn)備（一）供者的選擇

1、免疫學(xué)檢測：同種異體器官移植的最大障礙是移植后供、受體之間的免疫排斥問題。為預(yù)防排斥反應(yīng)，提高移植效果，在器官移植前必須進(jìn)行相關(guān)的免疫學(xué)檢測，主要包括：⑴ABO血型相容試驗⑵人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型⑶預(yù)存抗體的檢測⑷混合淋巴液的培養(yǎng)第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

（一）供者的選擇

1、免疫學(xué)檢測：⑴ABO血型相容試驗檢測供者與受者的紅細(xì)胞血型抗原是否相同或相容。同種異體移植：供、受者血型相同，至少符合輸血原則。⑵人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型MCH-Ⅰ類分子抗原：HLA-A、B、CMCH-Ⅱ類分子抗原：HLA-DR、DP、DQHLA六抗原配型與腎移植、骨髓移植的存活率有密切關(guān)系，但與肝移植的存活率無密切相關(guān)第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

（一）供者的選擇

1、免疫學(xué)檢測：

⑶預(yù)存抗體的檢測：

淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗：檢測受者血清中針對供體特異性抗體反應(yīng)性的最直接方法。陽性（>10％）：提示移植后有超急性排斥反應(yīng)或血管排斥反應(yīng)的風(fēng)險。

群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢測：通過檢測受者體內(nèi)同種異體抗體對隨機(jī)細(xì)胞群體反應(yīng)的細(xì)胞篩查試驗來測定其被致敏的程度。PRA高的病人交叉配型的陽性率高：提示不容易找到合適的供體。第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

（一）供者的選擇

1、免疫學(xué)檢測：

⑷混合淋巴液的培養(yǎng)：

受者與供者的淋巴細(xì)胞混合在一起培養(yǎng)，觀察其轉(zhuǎn)化率。若轉(zhuǎn)化率大于20％―30％：提示供、受者的淋巴細(xì)胞抗原不同，不宜進(jìn)行移植手術(shù)。第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

（一）供者的選擇

2、非免疫學(xué)要求：移植器官功能正常，供者無血液病、結(jié)核病、惡性腫瘤、嚴(yán)重全身性感染和HIV等。供者年齡<50歲最佳活體移植：同卵孿生→異卵孿生→同胞兄弟姐妹→父母子女→血緣相關(guān)親屬→無血緣者第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

三、移植前的準(zhǔn)備

（二）器官保存

安全有效的器官保存是移植成功的先決條件，目的是保持移植器官的最大活力。

離體缺血器官在35~37℃常溫下（稱為熱缺血）短時間內(nèi)即趨于失去活力。第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

三、移植前的準(zhǔn)備

（二）器官保存1、器官保存原則：低溫、預(yù)防細(xì)胞腫脹、避免生化損傷2、器官處理和保存：器官灌洗液（0―4℃）快速灌洗，使器官溫度迅速而又均勻地降到10℃以下，盡可能洗凈血液；然后保存于2―4℃保存液中直至移植（稱為冷缺血）。臨床：心臟肝胰腺腎

5h12h20h24h第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

三、

移植前準(zhǔn)備（三）受者的準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備2、完善相關(guān)檢查3、免疫抑制藥物的應(yīng)用4、預(yù)防感染5、其他準(zhǔn)備：皮膚、胃腸道、營養(yǎng)、休息、術(shù)晨測量體重并記錄第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

三、移植前的準(zhǔn)備

（四）病室準(zhǔn)備1、病室設(shè)施：光線、通風(fēng),空調(diào)、中心供氧、負(fù)壓吸引、空氣層流設(shè)備。電視、電話、冰箱等2、物品準(zhǔn)備（1）滅菌物品（2）儀器（3）其他：精密尿袋、量杯、磅秤；隔離衣帽鞋第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

三、移植前的準(zhǔn)備

（四）病室準(zhǔn)備3、專用藥柜：止血藥、抗生素、免疫抑制劑、維生素、降壓藥、利尿藥、急救藥等4、消毒與隔離（1）消毒：術(shù)前日、手術(shù)日：消毒液擦拭、空氣消毒。有條件：空氣層流設(shè)備的潔凈病房（2）隔離第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

四、免疫抑制治療

（一）免疫抑制治療的基本原則器官移植免疫治療可分為：基礎(chǔ)治療和挽救治療基礎(chǔ)治療：應(yīng)用免疫抑制劑預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生挽救治療：當(dāng)排斥反應(yīng)發(fā)生時，加大免疫抑制劑的應(yīng)用劑量或調(diào)整免疫抑制劑的應(yīng)用方案，以逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)。第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

四、免疫抑制治療

（一）免疫抑制治療的基本原則

理想的免疫抑制治療：既能保證移植物不被排斥，又盡可能使其毒副作用及對受者免疫系統(tǒng)的影響減至最小程度。個體化治療方案、聯(lián)合用藥：

增加協(xié)同作用，減少毒副作用第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

四、免疫抑制治療

（二）常用免疫抑制劑1、硫唑嘌呤2、霉酚酸酯3、皮質(zhì)類固醇4、環(huán)孢素5、他克莫司6、抗淋巴細(xì)胞球蛋白7、莫羅莫那-CD3第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一心血管疾病:移植后15年慢性心臟病、腦血管病和周圍血管病的發(fā)病率分別是23％、15％和15％。糖尿病和腫瘤：移植后成人發(fā)生糖尿病已達(dá)到10％.最多的腫瘤是淋巴瘤和皮膚癌移植后感染：三個時期：移植后0－1個月，1－6個月和6個月以后；免疫抑制劑使用數(shù)周后明顯增加了各種微生物感染機(jī)會，如CMV、EBV、李司特氏菌、肺囊蟲、放線菌等等免疫抑制劑毒副作用第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一五、排斥反應(yīng)與抗排斥治療

（一）排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)：受者對移植器官抗原的特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)。根據(jù)發(fā)生時間、免疫機(jī)制及組織形態(tài)學(xué)的不同分為：1、超急性排斥反應(yīng)2、加速血管排斥反應(yīng)3、急性排斥反應(yīng)4、慢性排斥反應(yīng)第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

（一）排斥反應(yīng)與治療1、超急性排斥反應(yīng)：◆以抗體介導(dǎo)為主的體液免疫反應(yīng)?！羰苷唧w內(nèi)預(yù)先存在抗供者組織抗原的抗體。◆移植后數(shù)分鐘、數(shù)小時出現(xiàn)排斥反應(yīng)，移植器官功能迅速衰竭，只能再移植。第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

（一）排斥反應(yīng)與治療2、加速血管排斥反應(yīng)：◆由體液介導(dǎo)并依賴一種新的、發(fā)展迅速的抗移植物抗體而發(fā)生的免疫反應(yīng)。◆小動脈纖維蛋白樣壞死伴血管內(nèi)血栓形成。◆移植后1周內(nèi)，病程進(jìn)展快，移植物功能逐漸惡化并最終發(fā)生衰竭，經(jīng)激素沖擊治療結(jié)合血漿置換去除血液中的抗體，有逆轉(zhuǎn)的可能第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

（一）排斥反應(yīng)與治療3、急性排斥反應(yīng)：◆主要為T、B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)、以特異性細(xì)胞免疫為主并有體液免疫參與的免疫應(yīng)答?！粢约毙匝懿∽?yōu)橹饕卣?，主要癥狀：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、全身不適、移植物腫大而引起局部脹痛等，并出現(xiàn)移植器官功能減退?！舻湫偷囊浦裁庖叻磻?yīng)，移植后4―14天內(nèi)，術(shù)后1月內(nèi)或數(shù)月后，及時診斷、治療，可逆轉(zhuǎn)。第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

（一）排斥反應(yīng)與治療4、慢性排斥反應(yīng)：◆由體液免疫和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)和參與的慢性進(jìn)行性免疫損傷過程?！粢浦参锢w維化、血管內(nèi)膜增生為病理特征，移植物功能逐漸喪失◆術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年，再次移植。

第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

第二節(jié)腎移植腎移植：治療終末期腎臟疾病最主要的手段

開展早、例數(shù)和臨床療效均居首位我國每年5000例。第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一腎移植一般采用異位移植：

髂窩內(nèi)或腹膜后移植髂窩內(nèi)移植：供腎動脈與髂內(nèi)動脈吻合供腎靜脈與髂外靜脈吻合供腎輸尿管與膀胱吻合第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一腎移植手術(shù)選擇在髂窩部進(jìn)行有以下優(yōu)缺點：

手術(shù)操作簡單易行，不進(jìn)入腹腔，合并癥少；部位表淺，易于通過觸摸來估計移植腎的大小和硬度，有助于醫(yī)生及時判斷有無外科情況和排斥反應(yīng)；部位表淺，便于進(jìn)行移植腎的超聲波、同位素和穿刺活組織檢查。發(fā)生合并癥時，便于再次進(jìn)行手術(shù)處缺點：移植腎位于髂窩部，因位置表淺而易受外傷，應(yīng)注意保護(hù)。

第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

一、護(hù)理評估（一）術(shù)前評估1、健康史和相關(guān)因素：（1）腎病情況；（2）其他器官功能狀況；（3）既往史2、全身狀況：（1）全身；（2）局部；（3）輔助檢查3、心理和社會支持狀況：（1）心理狀態(tài)：迫切型、遲疑型、恐懼型（2）認(rèn)知程度（3）社會支持系統(tǒng)第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

一、護(hù)理評估（二）術(shù)后評估1、術(shù)中情況2、生命體征3、移植腎功能4、心理和認(rèn)識狀況第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

二、護(hù)理診斷1、焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)及效果有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、胃腸道吸收不良及低蛋白飲食有關(guān)3、有體液不足的危險：與術(shù)前透析過度或術(shù)后多尿期體液排出過多有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：出血、感染、急性排斥反應(yīng)第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

三、護(hù)理措施1、減輕焦慮和恐懼根據(jù)病人的心理反應(yīng)，針對性的給予心理護(hù)理。2、合理飲食/提供營養(yǎng)支持鼓勵進(jìn)食適量優(yōu)質(zhì)蛋白、高碳水化合物、高維生素、低鹽飲食，必要時腸內(nèi)外營養(yǎng)。3、維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡：（1）監(jiān)測生命體征：P、BP、CVP（2）保持出入平衡：詳細(xì)記錄出入量，尤其嚴(yán)密監(jiān)測每小時尿量，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量第四十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

三、護(hù)理措施（2）保持出入平衡：1）監(jiān)測尿量：

尿量是反映移植腎功能狀況和體液平衡的重要指標(biāo)。尿量:術(shù)后第1天：>300ml/h,不少于100ml/h>1000ml/h,多尿期（術(shù)后24h內(nèi)）：術(shù)前鈉水潴留少尿/無尿：術(shù)前血液透析過度、術(shù)中失血致血容量不足、術(shù)后發(fā)生急性腎小管壞死或急性排斥反應(yīng)2）監(jiān)測引流量：3）合理靜脈輸液：①靜脈選擇；②輸液原則：量出為入；③保持靜脈通路通暢4）飲食指導(dǎo)：術(shù)后2天第四十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期一

三、護(hù)理措施4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血的預(yù)防和護(hù)理

1）防止血管吻合口破裂：①采取適當(dāng)體位：術(shù)后平臥24h，腎移植側(cè)下肢屈曲15°―25°，禁忌突然改變體位減少血管吻合口的張力②指導(dǎo)活動：術(shù)后