維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識

維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一2背景維生素：機(jī)體維持正常代謝和機(jī)能所必需的一類小分子化合物，是人體必需的營養(yǎng)要素靜脈用多種維生素劑量應(yīng)適合大部分人群，但對于因各種原因如高代謝狀態(tài)或是新生組織合成，或是特殊病理因素導(dǎo)致的需要量增加時，可能需要更高劑量的補(bǔ)充大多數(shù)維生素必需從食物中獲得，僅少數(shù)（VD、煙酸）可在體內(nèi)合成或由腸道細(xì)菌產(chǎn)生（VK），所產(chǎn)生的維生素不參與機(jī)體組成和提供能量，但維生素攝入不足即會出現(xiàn)維生素缺乏病[對成人來說，四種脂溶性維生素和九種水溶性維生素是必須的。脂溶性維生素分別是：VA，VD，VE，VK1；水溶性維生素分別是：VC，VB1，VB2，煙酸、VB6，泛酸、葉酸，VB12，和生物素。這些維生素與靜脈用的其他營養(yǎng)物質(zhì)和適合的能量一同使用，能夠維持患者良好的營養(yǎng)狀況因各種疾病需要長期接受腸外營養(yǎng)的患者需要通過靜脈提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一維生素的作用H+/e-供體/受體激素類抗氧化劑轉(zhuǎn)錄因子輔酶類Combs,G.F.,維生素營養(yǎng)與健康基礎(chǔ)（第三版）.2009:科學(xué)出版社維生素B1、維生素B2、維生素PP、維生素B6、泛酸及生物素等參與構(gòu)成三羧酸循環(huán)等物質(zhì)代謝途徑的輔基或輔酶第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一4住院患者存在多種微量營養(yǎng)素攝入不足調(diào)查對象：79例2型糖尿病伴高血壓患者WalkerAF,etal.BrJGenPract2006;56(527):437–443.未達(dá)RNI的患者百分比(%)

國外一項隨機(jī)、對照研究中對79例2型糖尿病伴高血壓患者營養(yǎng)素攝入狀況的調(diào)查結(jié)果顯示患者多種微量營養(yǎng)素攝入低于RNI第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良（malnutrition）營養(yǎng)不足（under-nutrition）肥胖（obesity）中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊,2008版，北京：人民衛(wèi)生出版社，第8頁T.Cederholma,I.Bosaeusb,R.Barazzonietal.DiagnosticcriteriaformalnutritioneAnESPENConsensusStatement.ClinicalNutrition,2015,34:335-340

ESPEN2015將微營養(yǎng)素營養(yǎng)不良明確列為與營養(yǎng)低下和營養(yǎng)過剩并列的營養(yǎng)失調(diào)類型第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一6對營養(yǎng)素的需求增大急慢性傳染?。ㄈ绺窝住⒔Y(jié)核）后的恢復(fù)期青少年兒童生長發(fā)育快速階段妊娠、哺乳階段營養(yǎng)素的吸收和利用障礙疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重代謝紊亂服藥導(dǎo)致的吸收障礙特殊情況的營養(yǎng)素需求孕前補(bǔ)充葉酸嬰兒補(bǔ)充DHA易發(fā)生微量營養(yǎng)素相對缺乏的人群第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一7維生素的亞臨床缺乏過程1臨床疾病1、臨床營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ).上海:上海交通大學(xué)出版社,2013年5月.

需要營養(yǎng)支持的患者幾乎都存在維生素的亞臨床缺乏（CSPEN2008）第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一鐵、維生素B12、葉酸、銅和鋅在紅細(xì)胞生成過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，缺乏引起營養(yǎng)性貧血

第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一維生素B1缺乏的臨床表現(xiàn)病程癥狀早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或干性腳氣病（無水腫）：腱反射活躍，周圍神經(jīng)病變和/或多發(fā)性神經(jīng)炎伴或不伴感覺異常，肌肉無力，和/或肢體末端疼痛，共濟(jì)失調(diào)和/或抽搐高心輸出量心臟病或濕性腳氣?。焊咝妮敵隽啃孕呐K衰竭，下肢水腫，心動過速或過緩，乳酸性酸中毒，呼吸困難，心肌肥厚和擴(kuò)張（尤其是右心室），呼吸窘迫，靜脈高壓等消化系統(tǒng)癥狀胃排空延緩，惡心，嘔吐，空腸或結(jié)腸擴(kuò)張，和/或便秘LauraL.Frank,PhD,MPH,RD,CD.ThiamininClinicalPractice.JournalofParenteralandEnteralNutrition,2015，39(5):503-520第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一晚期

神經(jīng)精神癥狀（如，Wernicke’s腦病）：多發(fā)性神經(jīng)病、共濟(jì)失調(diào)（眼肌麻痹、眼球震顫），精神混亂，短期記憶喪失；如果精神癥狀和/或幻覺存在，則該病通常被稱為Korsakoff精神病和/或Wernicke-Korsakoff綜合征。LauraL.Frank,PhD,MPH,RD,CD.ThiamininClinicalPractice.JournalofParenteralandEnteralNutrition,2015，39(5):503-520維生素B1缺乏的晚期臨床表現(xiàn)第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一11維生素亞臨床缺乏人群科室患者缺乏原因消化內(nèi)科炎性腸病、消化道潰瘍、潰瘍性結(jié)直腸炎等嘔吐、腹瀉、食欲下降、吸收下降、瘺、體內(nèi)炎癥、氧化應(yīng)激等外科各種疾病圍手術(shù)期術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險，較長時間禁食、原發(fā)病等ICU急危重癥嚴(yán)重創(chuàng)傷急性應(yīng)激的高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致大量消耗燒傷科中重度燒傷大量滲出液皮膚屏障消失休克疼痛應(yīng)激等肝病科酒精肝膽汁淤積性肝炎肝硬化食欲下降、肝儲備功能下降、合成障礙、需求量增加等老年科神經(jīng)內(nèi)科卒中后、抑郁、阿爾茨海默病等攝入不足，吸收下降，消耗增加腫瘤科消化系統(tǒng)腫瘤放射性腸炎手術(shù)、放化療影響、抑郁、慢性氧化應(yīng)激等第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

靜脈用復(fù)合維生素制劑目前市售復(fù)合維生素制劑，主要有：注射用水溶性維生素，每種維生素含量低于每日維生素推薦攝入量；注射用脂溶性維生素，每種維生素含量低于每日維生素推薦攝入量；注射用12種復(fù)合維生素（衛(wèi)美佳），每種維生素含量等于或高于每日維生素推薦攝入量；第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一組成成分日劑量1979年2003年維生素A(視黃醇)3300U3300U維生素D（D2或D3）200U200U維生素E（α-生育酚）10U10U維生素K（葉綠醌）

----150μg維生素C（抗壞血酸）100mg200mg葉酸400μg600μg煙酸40mg40mg維生素B2（核黃素）3.6mg3.6mg維生素B1

3mg6mg維生素B6（吡哆醇）4mg6mg維生素B12（鈷胺素）5μg5μg泛酸15mg15mg生物素60μg60μg我國PN中維生素劑量采用FDA意見第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一共識目的規(guī)范腸外營養(yǎng)中復(fù)合維生素制劑的合理使用；推廣國際上微營養(yǎng)素支持和營養(yǎng)治療的新觀念；重視臨床上維生素缺乏和維生素不足的補(bǔ)充；推動維生素相關(guān)的本土研究；第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一2014.10.17.

2014.12.19《維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識》啟動會《維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識》第二次定稿會2014.5.23《維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識》第一次定稿會

2015.4.10《維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識》預(yù)備會經(jīng)4次全國學(xué)術(shù)會議研討制定2015《維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識》

第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一于健春于波馬良坤韋軍民王新穎王化虹王鳳安田偉軍劉燕萍陳偉朱明煒李元新陳蓮珍遲強(qiáng)孟慶華吳國豪郎韌所

劍趙

彬梁斌錢素云康維明梅丹彭斌韓春茂參與共識編寫及討論的專家

（按姓氏筆畫排序）第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一兩學(xué)會聯(lián)名發(fā)表2015年第九屆全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)會議發(fā)布第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一《中華外科雜志》第7期正式見刊發(fā)表第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一背景證據(jù)

一、長期家庭腸外營養(yǎng)二、圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)

三、危重癥

四、燒傷五、肝病六、再喂養(yǎng)綜合征與重度營養(yǎng)風(fēng)險

七、炎性腸病八、兒科九、妊娠劇吐十、減重術(shù)后附錄腸外營養(yǎng)液中多種維生素規(guī)范化配制指導(dǎo)原則共識內(nèi)容第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一貫穿于這十個主題的中心思想一旦開始營養(yǎng)支持，其營養(yǎng)方案中都應(yīng)包括維生素和微量元素對于常規(guī)補(bǔ)充維生素仍可疑缺乏的患者，其營養(yǎng)方案中應(yīng)加量補(bǔ)充，以預(yù)防性治療維生素的亞臨床缺乏第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一PN缺乏維生素病例加深了對維生素的認(rèn)識1997年，1例短腸綜合征患者腸外營養(yǎng)未添加維生素而發(fā)生Wernicke腦病，恢復(fù)添加靜脈多種維生素后，精神狀態(tài)和神經(jīng)功能恢復(fù)正常1。1997年，3例長期全腸外營養(yǎng)的患者因B族維生素缺乏導(dǎo)致出現(xiàn)乳酸酸中毒2。1999年，1例16歲使用家庭腸外營養(yǎng)的患者，因維生素缺乏導(dǎo)致代謝性酸中毒，經(jīng)靜脈維生素補(bǔ)充治療后，臨床癥狀改善3。2012年，5例由于家庭腸外營養(yǎng)未添加靜脈用多種維生素而發(fā)生Wernicke腦病4。1.ShortageofIntravenousMultivitaminSolutionintheUnitedStates.TheNewEnglandjournalofmedicine,1997,337(1):54-56.2.WhatGoesAroundComesAround?WernickeEncephalopathyandtheNationwideShortageofIntravenousMultivitaminsRevisited.JournalofClinicalOncology,2012,30(31):ppe318-320.3.FromtheCentersforDiseaseControlandPrevention.Lacticacidosistracedtothiaminedeficiencyrelatedtonationwideshortageofmultivitaminsfortotalparenteralnutrition--UnitedStates.JAMA,1997,278(2):109-111.4.Metabolicacidosisandthiaminedeficiency.MayoClinicProceeding,1999,74(3):259-263.第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一臨床營養(yǎng)治療方案中應(yīng)包含維生素

ESPEN2009ASPEN2009CSPEN2008EN/PN基礎(chǔ)方案

宏營養(yǎng)素微營養(yǎng)素電解質(zhì)水脂肪乳氨基酸維生素微量元素碳水化合物JSPENAuSPEN第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一23每日微量營養(yǎng)素參考攝入量的應(yīng)用營養(yǎng)素攝入不足和過多的危險性EARRNIUL毒副作用缺乏00.51.000.51.0中國營養(yǎng)學(xué)會.2001第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一24中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的各種維生素攝入量年齡Age/歲YearVAVDVEVB1VB2VB6VB12VC泛酸葉酸煙酸膽堿生物素RNIRNIAIRNIRNIAIAIRNIAIRNIRNIAIAI/mgRE*/mg/mgα-TE*/mg/mg/mg/mg/mg/mg/mgDFE/mgNE/mg/mg男

女男女男女男女18～80070051005.040014135003050～800700102.41005.04001350030中國營養(yǎng)學(xué)會.2013*RE視黃醇當(dāng)量(Retinolequivalent)*α-TE=α-生育酚當(dāng)量(α-Tocopherolequivalent)第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一25部分微量營養(yǎng)素的可耐受最高攝入量VAVDVEVCB1葉酸鈣鎂鋅硒鉻煙酸膽堿/mgRE*/mg/mgα-TE*/mg/mg/mgDFE/mg/mg/mg/mg/mg/mgNE/mg30000.0260010005010002000700男45女370.40.5353500*RE視黃醇當(dāng)量(Retinolequivalent)*α-TE=α-生育酚當(dāng)量(α-Tocopherolequivalent)中國營養(yǎng)學(xué)會.2001第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一26*單獨補(bǔ)充：獲益不明顯，可能存在負(fù)面影響提示：抗氧化微量營養(yǎng)素促使人體產(chǎn)生的對氧化壓力的防御反應(yīng)，在一定范圍內(nèi)存在著抗氧化-過氧化的平衡，大量攝入單一的抗氧化劑可能打破這種平衡，反而對人體有害結(jié)局維C補(bǔ)充劑組（RR）心血管疾病1.20冠狀動脈疾病1.20中風(fēng)1.51AmJClinNutr2004;80:1194-1200Iowa研究：絕經(jīng)后糖尿病婦女使用VC與各種疾病死亡的風(fēng)險相關(guān)性第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一27*補(bǔ)充復(fù)合微量營養(yǎng)素降低感染發(fā)生率感染發(fā)生率（%）降低76%P<0.001對照組補(bǔ)充組BarringerTA,etal.Annalsofinternalmedicine.2003;138(5):365-71隨機(jī)對照研究表明，T2DM患者補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)一年，顯著降低感染發(fā)生率第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一1.MetteM.Berger,Vitaminsandtraceelements:Practicalaspectsofsupplementation.Nutrition22(2006)952-9552.索伯斯卡.臨床營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)[M].蔡威譯.上海：上海交通大學(xué)出版社，2013：137-145.3.武超，王新穎，劉思彤，等.多種維生素對腹部手術(shù)后患者氧化應(yīng)激及過度炎性反應(yīng)的影響[J/OL].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2013，8（2）：30-33.減輕全身炎癥反應(yīng)4促進(jìn)營養(yǎng)素的吸收和利用11改善免疫功能2促進(jìn)傷口愈合56縮短住院時間節(jié)省治療費用6提高機(jī)體抗氧化能力3維生素治療獲益1,2,3第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一維生素是宏量營養(yǎng)素代謝的輔酶或輔基第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一30VB6是體內(nèi)氨基酸代謝的輔酶第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一31*各種抗氧化微營養(yǎng)素的作用機(jī)理抗氧化微營養(yǎng)素作用機(jī)理硒硒主要通過參與谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的合成，發(fā)揮抗氧化作用。鋅鋅主要通過參與SOD的構(gòu)成，清除氧化自由基；作為核酸修復(fù)酶的必要成分，減輕DNA的受損。鉻鉻作為葡萄糖耐量因子的主要成分參與體內(nèi)糖脂代謝，可以增強(qiáng)胰島素的作用，抑制脂質(zhì)代謝，同時，降低血清膽固醇的含量。維生素A是各種自由基的有效萃滅劑和捕捉劑，可降低發(fā)生在細(xì)胞膜上的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而保護(hù)機(jī)體免受過氧化物的損傷。維生素E通過分布在生物膜上的活性基團(tuán)，捕獲自由基、清除過氧化物。維生素C是體內(nèi)有效的還原劑之一，在保護(hù)和維持體內(nèi)一些重要物質(zhì)處于還原狀態(tài)中起著非常重要的作用。曹文彬等.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2006:22(2):73.第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一32*VC與VE協(xié)同VC可抑制糖基化蛋白形成，VE可抗氧化；VC和VE的協(xié)同作用還可以防止脂質(zhì)的過氧化，達(dá)到避免心臟病的目的。VE與硒協(xié)同VE和硒的抗氧化作用可以阻止糖基化蛋白自動氧化中的某些環(huán)節(jié)，VE可以促進(jìn)六價硒轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿叩亩r硒，兩種元素互相補(bǔ)充發(fā)揮更好的效果。VE、VC和硒協(xié)同

硒作為谷胱甘肽過氧化物酶的成分，在體內(nèi)起抗氧化作用。硒和VE使視網(wǎng)膜上的氧化損傷降到最低，加上VC對微血管的保護(hù)作用，適量補(bǔ)充VE、VC和硒可以使糖尿病人的失明得到較大改善。各種抗氧化微量營養(yǎng)素之間有協(xié)同作用第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一*維生素的其他作用：抗氧化定義：是指一些具有抑制自由基產(chǎn)生、清除自由基功能或抑制自由基對大分子的氧化損傷作用的微量營養(yǎng)素，在體內(nèi)起到抗氧化的作用，維護(hù)人體健康分類：

抗氧化微量元素：鋅、硒、鉻等抗氧化維生素：維生素C、維生素E、維生素A等第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一34維生素是抗氧化系統(tǒng)的組成成分酶類抗氧化系統(tǒng)非酶類抗氧化系統(tǒng)超氧化物歧化酶（SOD）過氧化氫酶硒谷胱甘肽過氧化物酶不含硒的谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶脂溶性抗氧化劑VE、VA、輔酶Q水溶性小分子抗氧化劑VC、VPP、

谷胱甘肽等抗氧化蛋白類銅藍(lán)蛋白清蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白等維生素E是體內(nèi)最強(qiáng)和最主要的脂質(zhì)過氧化抗氧化劑；維生素C是體內(nèi)最主要的水溶性抗氧化劑，是血液循環(huán)中最主要的抗氧化劑；第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一維生素B1缺乏的診斷

BrinM.JournaloftheAmericanMedicalAssociation1964;187:762-766Groupofstudentsvolunteeredfora6weekstudyNormaldietbutdeficientinthiamin(<200ug/day,EAR1000ug)TesterythrocytethiaminpyrophosphateTPPEffect–measuresincreaseinenzymeactivitywhenthiaminisaddedtobloodsampleTimeindaysClinicalPictureTPPEffectDrBrin’sTerm5None.Intake<Requirement<1.1Preliminary10-20Fallinbloodandurinelevels>1.1Biochemical21-28Fatigue,lossofappetite,nausea,insomnia,calfpain,anxiety1.2Physiological30Ankleswelling,cardiacenlargement,significantweightloss1.35Clinical>30-300Cardiacfailure,lossofbalance/co-ordination,mentaldeclineEst1.5Anatomical第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一*評價機(jī)體內(nèi)維生素營養(yǎng)狀況方法微量營養(yǎng)素常用指標(biāo)評價示例（缺乏）VA血清VA水平；視覺暗適應(yīng)功能測定；血漿視黃醇結(jié)合蛋白血清VA<120μgVD血漿1,25-(OH)2D3水平<25nmol/L(10ng/mL)VE血清VE水平；紅細(xì)胞溶血試驗血清VE<5mg/LVC尿負(fù)荷試驗；血漿VC含量；白細(xì)胞VC濃度白細(xì)胞中VC＜2mg/100gB1ETK-AC或TPP效應(yīng)；尿負(fù)荷試驗；任意一次尿B1與肌酐排出量比值TPP效應(yīng)＞16%B2EGR-AC；尿負(fù)荷試驗；任意一次尿B2與肌酐排出量比值EGR-AC＞1.2第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一成人患者PN中維生素補(bǔ)充的一般原則為確保腸外營養(yǎng)中營養(yǎng)素全面、均衡，推薦腸外營養(yǎng)啟動時即常規(guī)使用靜脈用復(fù)合維生素由于人體內(nèi)無法合成多數(shù)維生素，長期腸外營養(yǎng)必需添加靜脈用維生素，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)素缺乏引起的代謝障礙第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，可能需要經(jīng)靜脈額外補(bǔ)充維生素和電解質(zhì)、礦物質(zhì)

維生素缺乏高危人群的維生素補(bǔ)充推薦嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者腸外營養(yǎng)需補(bǔ)充2倍DRI劑量多種維生素并及時補(bǔ)充VB1以預(yù)防和治療再喂養(yǎng)綜合征第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

維生素缺乏高危人群的維生素補(bǔ)充推薦

因嘔吐、腹瀉、瘺漏出、創(chuàng)傷、引流、燒傷和ARDS等病理情況，容易大量丟失維生素而導(dǎo)致機(jī)體需求增加，腸外營養(yǎng)支持時應(yīng)增加常規(guī)維生素劑量，可參照嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的維生素推薦劑量，必要時額外補(bǔ)充某一種或幾種維生素第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一40再喂養(yǎng)綜合征

（ReFeedingSyndrome,RFS）概述一種營養(yǎng)治療常見的并發(fā)癥。長期營養(yǎng)不良的患者，當(dāng)相對過快過多地給予營養(yǎng)支持時，出現(xiàn)的以低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、維生素B1急性缺乏為主要特征的臨床綜合征。第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一RFS發(fā)生機(jī)制1饑餓/長期低攝入糖原分解；糖異生；蛋白質(zhì)分解代謝蛋白質(zhì)，脂肪，礦物質(zhì)，電解質(zhì)和維生素缺乏再喂養(yǎng)（合成代謝）碳水化合物是主要的能量來源胰島素分泌糖原攝入；利用維生素B1等B族維生素；K+、Mg2+、PO42-攝入低磷血癥；低鉀血癥；低鎂血癥；多種維生素耗竭；維生素B1急性缺乏；水鈉潴留再喂養(yǎng)綜合征1.臨床營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)[M].上海:上海交通大學(xué)出版社,2013年5月維生素儲備耗竭消耗增加主要臨床表現(xiàn)第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一421.Refeedingsyndromeinpatientswithgastrointestinalfistula.Nutrition,2004,20:346:3502.Hypophosphataemiainoldpatientsisassociatedwiththerefeedingsyndromeandreducedsurvival.JInternMed,2005,257:461-468.3.Theincidenceoftherefeedingsyndromeincancerpatientswhoreceiveartificalnutritionaltreatment.NutrHosp,1996,11:98-101腸瘺神經(jīng)性厭食腫瘤（腸外營養(yǎng)）腫瘤（腸內(nèi)營養(yǎng)）重度營養(yǎng)不良老年患者0%20%40%60%80%10%28%18.5%37.5%>50%14%RFS發(fā)病率RFS國外流行病學(xué)數(shù)據(jù)1,2,3第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一43危重癥老年患者腸瘺識別率低10年報道54例我國RFS：識別率低預(yù)防和治療不足第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一44RFS預(yù)后1：如未能積極及時治療，可致命系統(tǒng)臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)猝死；心律失常；心衰；休克；低血壓呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭；呼吸異常、脫離呼吸機(jī)失敗神經(jīng)系統(tǒng)精神錯亂；感覺異常；癱瘓；癲癇發(fā)作；抽搐；韋尼克腦病血液系統(tǒng)溶血、血小板計數(shù)下降肌肉骨骼系統(tǒng)橫紋肌溶解；肌肉疼痛，膈肌無力，肌病其它腎功能衰竭，酸中毒，膿毒癥，1.曹偉新.再喂養(yǎng)綜合征的防治第九屆全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)會議2015.5.北京第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一ASPEN臨床營養(yǎng)實踐-成人微營養(yǎng)素臨床實踐考量2009（1）參與代謝過程：糖代謝、蛋白質(zhì)合成等消耗維生素B1、維生素B2等。（2）機(jī)體氧化應(yīng)激：自由基過多產(chǎn)生時，大量消耗機(jī)體抗氧成分，如維生素E、維生素C等。（3）調(diào)控細(xì)胞生長與分化：調(diào)節(jié)某些基因表達(dá)，維持細(xì)胞生長與分化，消耗維生素A、維生素D。（4）丟失：出汗、嘔吐、排泄等，水溶性維生素易丟失。…………多種維生素貯備耗竭，維生素B1缺乏是發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的成因之一。第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一再喂養(yǎng)綜合征高危人群非人為的體重丟失營養(yǎng)攝入低下1個月內(nèi)丟失>5%體重饑餓>7d3個月內(nèi)丟失>7.5%體重長期低能量攝入或禁食6個月內(nèi)丟失>10%體重慢性吞咽問題和神經(jīng)功能障礙營養(yǎng)低下的兒童神經(jīng)性厭食慢性乙醇中毒營養(yǎng)素丟失增加/營養(yǎng)素吸收減少老年抑郁明顯嘔吐和（或）腹瀉癌癥患者胃腸道功能紊亂或炎癥慢性感染性疾?。ㄈ鏏IDS,結(jié)核）慢性胰腺炎術(shù)后患者慢性大劑量利尿劑使用者糖尿病高滲狀態(tài)肥胖患者術(shù)后病態(tài)肥胖者嚴(yán)重體重丟失流浪者，社會剝奪異食癖絕食者高分解代謝患者第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一RFS治療1：預(yù)防是關(guān)鍵提高認(rèn)識更新知識早期評估識別出高?；颊郀I養(yǎng)支持小組成員參與制定營養(yǎng)治療方案監(jiān)測和糾正水、電解質(zhì)等代謝紊亂加強(qiáng)臨床觀察：生命體征臨床癥狀認(rèn)真制定能量攝入量，并在4-10天內(nèi)逐步增加1.NutritioninClinicalPractice—therefeedingsyndrome:illustrativecasesandguidelinesforpreventionandtreatment.JournalofClinicalNutrition(2008)62,687–694第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一48RFS高危人群營養(yǎng)方案中維生素的補(bǔ)充推薦

（ESPEN指南）1在開始營養(yǎng)支持之前即應(yīng)經(jīng)驗性補(bǔ)充維生素和電解質(zhì)；多種維生素劑量：按照2倍DRI供給；VB1的補(bǔ)充：開始營養(yǎng)支持前30min靜脈補(bǔ)充VB1200-300mg,開始后的前3天每日靜脈或口服VB1200-300mg；礦物質(zhì)和微量元素按照DRI供給，第1-6天不易補(bǔ)鐵，第7天開始添加鐵劑；1、NutritioninClinicalPractice—therefeedingsyndrome:illustrativecasesandguidelinesforpreventionandtreatment.JournalofClinicalNutrition(2008)62,687–694.第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一49肝病1,2,3對有出血傾向的肝病患者除常規(guī)補(bǔ)充水溶性維生素和脂溶性維生素外，還應(yīng)補(bǔ)充維生素K；使用利尿劑的肝硬化患者隨著尿量增加，水溶性維生素丟失增加，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)充；[1]PlauthM，CabréE，CampilloB，etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition：hepatology[J].ClinNutr，2009，28（4）：436-444.[2]李雪梅，侯維，孟慶華，等.慢加急性肝功能衰竭的患者維生素B1的缺乏與補(bǔ)充[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志，2013，20（2）：72-74.[3]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：77-80.第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一燒傷1,2燒傷后由于創(chuàng)面丟失和大量滲出，燒傷后機(jī)體的高分解代謝和高氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致大量維生素的丟失和消耗，應(yīng)增加維生素和微量元素的補(bǔ)充，并盡早開始；研究發(fā)現(xiàn)，1.5-3.0倍日推薦量的維生素C、E可降低燒傷患者的氧化應(yīng)激促進(jìn)傷口愈合；關(guān)于維生素D的補(bǔ)充尚不確定：已知目前的每日推薦劑量200U（腸外）或400U（腸內(nèi)）并不充分；[1]韓春茂主編.S燒傷管理診療常規(guī)與技術(shù)規(guī)范[M].杭州：浙江大學(xué)出版社,2014:165.

[2]AF，LosserMR，IchaiC，etal.ESPENendorsedrecommendations：nutritionaltherapyinmajorburns[J].ClinNutr，2013，32（4）：497-502.第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一51《ASPEN成人微營養(yǎng)素實踐考量（2009）》

危重疾病的維生素補(bǔ)充建議1維生素膳食推薦攝入量（日）標(biāo)準(zhǔn)劑量（日）額外補(bǔ)充加強(qiáng)ENPN制劑EN制劑維生素A1mg1mg0.9~1.0mg/LPN:3.5mg/dEN:8.6mg/d1.5~4mg/L維生素C75~90mg200mg125~250mg/L500~3000mg/d80~844mg/L維生素E（α-生育酚）15mg10mg25~50mg/LPN:400mg/dEN:40~1000mg/d40~212mg/L維生素K150μg150μg40~135μg/L------注：EN腸內(nèi)營養(yǎng)；PN腸外營養(yǎng)；SPN補(bǔ)充腸外營養(yǎng)；ASPEN美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會1.SriramK，LonchynaVA.Micronutrientsupplementationinadultnutritiontherapy：practicalconsiderations[J].JPENJParenterEnteralNutr，2009，33（5）：548-562.第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

減重術(shù)史ASPEN推薦意見1,2有袖狀胃切除術(shù)、胃旁路手術(shù)、膽胰曠置術(shù)等限制性減重手術(shù)史患者應(yīng)給予2倍DRI的維生素和微量元素；維生素D攝入應(yīng)至少每日3000U，以使血清25-OH-D>30μg/L;應(yīng)每年測定葉酸、鐵、25-OH-D的水平；[1]

ChobanP，DickersonR，MaloneA，etal.A.S.P.E.N.Clinicalguidelines：nutritionsuportofhospitalizedadultpatientswithobesity[J].JPENJParenterEnteralNutr，2013，37（6）：714-744.[2]

BoullataJI，GilbertK，SacksG，etal.A.S.P.E.N.clinicalguidelines：parenteralnutritionordering，orderreview，compounding，labeling，anddispensing[J].JPENJParenterEnteralNutr，2014，38（3）：334-377.第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會維生素推薦劑量1)健康成人參考攝入量腸外營養(yǎng)推薦劑量兒童成人維生素A800IU2300IU3300IU維生素D3200IU400IU200IU維生素E14IU7IU10IU維生素K12μg/kg0.2mg150μg維生素C100mg80mg200mg維生素B11.4mg(女1.3mg)1.2mg6.0mg維生素B21.4mg1.4mg(1.9mg)3.6mg(4.9mg)維生素B314mg17mg40mg維生素B61.2mg1.0mg6.0mg葉酸400μg140μg600μg泛酸5mg5mg15mg生物素30μg20μg60μg1)根據(jù)國內(nèi)《中國居民膳食推薦指南》、《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南》和臨床營養(yǎng)學(xué)專家意見，并參考FDA指南第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一

新生兒科和兒科

新生兒和兒科患者均因營養(yǎng)狀況、伴隨疾病、生長階段的不同而產(chǎn)生不同的營養(yǎng)需求，腸外營養(yǎng)時維生素的補(bǔ)充劑量與成人有很大差別。補(bǔ)充13種維生素補(bǔ)充專用型多種維生素制劑（含維生素K）。1.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒外科學(xué)組.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志,2013,34(10):33-38.2.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組.中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華兒科雜志,2010,48(6):436-441.第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一我國新生兒兒童腸外營養(yǎng)維生素推薦攝入量維生素新生兒腸外營養(yǎng)推薦攝入量（/kg/d）嬰兒腸外營養(yǎng)推薦攝入量（/kg/d）兒童腸外營養(yǎng)推薦攝入量（/d）維生素A(μg)a150-300(500-1000IU)150-300

(500-1000IU)150(500IU)維生素D

(μg)b0.8(32IU)0.8(32IU)10(400IU)維生素E(mg)2.8-3.52.8-3.57

維生素K(μg)10.010200維生素C(mg)c15-25

15-25

80維生素B1(mg)0.35-0.5

0.35-0.5

1.2維生素B2(mg)0.15-0.2

0.15-0.2

1.4維生素PP(mg)4.0-6.84.0-6.817維生素B6(mg)0.15-0.20.15-0.21維生素B12(mg)0.3

0.31維生素B5(mg)1.0-2.0

1.0-2.0

5維生素H(μg)5.0-8.0

5.0-8.0

20葉酸(μg)5656140a1μg視黃醇當(dāng)量(RE)=1μg視黃醇=3.33IU維生素Ab10μg維生素D=400IUc2.8mgα-生育酚=2.8IU維生素E1.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒外科學(xué)組.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志,2013,34(10):33-38.2.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組.中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華兒科雜志,2010,48(6):436-441.第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一臨床應(yīng)用設(shè)計建立研究隊列干預(yù)組手術(shù)PN+復(fù)合Vit觀察指標(biāo)對照組手術(shù)PN+NS觀察指標(biāo)隨機(jī)對照試驗（RCT）（注冊號：ChiCTR-TRC-13004015）AOD1POD1POD4POD6觀察指標(biāo)：主要指標(biāo)：代謝表型改變和代謝通路分析

次要指標(biāo)：血清IL、MDA、Vit水平

臨床結(jié)局（并發(fā)癥、住院時間、住院費用）

第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期一檢測方法

白介素（IL-1a、IL-6、IL-8):AimPlex

流式高通量多因

子檢測；MDA：ELISA--人丙二醛（MDA）試劑盒；水溶性維生素(B1、B2、C)：電化學(xué)方法檢測；脂溶性維生素(A、D、E)：超高效液相色譜(UPLC)法；代謝組學(xué)分析：清華大學(xué)蛋白質(zhì)組學(xué)與代謝組學(xué)實驗室液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜（LC-MS/MS）采集