HIV初篩實驗室常用表格

秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為合作伙伴創(chuàng)造價值！HIV抗體篩查報告REPORTOFHIVANTIBODYSCREENINGTESTING送檢單位送檢標本名NAMENATIONALITY檢測方法ELISA送檢日期DATE送檢人群性別DATEN齡址S年月日YEARMONTHDAY職業(yè)N檢測結(jié)果檢測者篩查單位或?qū)嶒炇?公章)INSTITUTIONOR發(fā)報告日期者DATEHEAD年YEAR月MONTH日DAY以人為本誠信務實勇于創(chuàng)新樂于奉獻,竭力為客戶提供滿意的產(chǎn)品和服務!秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為合作伙伴創(chuàng)造價值！HIV抗體復檢化驗單秘密編號送檢單位送檢標本性別姓名性別現(xiàn)住址初篩試驗檢測日期檢測方法試劑廠家批號有效期空白ELISA法結(jié)果檢測者值送檢標本送檢單位(公章)送檢日期年月送檢日期送檢人群年齡職業(yè)戶籍所在地復檢試驗第一次第二第一次備注：本表全部由送檢單位填寫中國疾病預防控制中心制訂以人為本誠信務實勇于創(chuàng)新樂于奉獻,竭力為客戶提供滿意的產(chǎn)品和服務!秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為合作伙伴創(chuàng)造價值！HIV抗體確認檢測報告單REPORTOFHIVANTIBODYCONFIRMATORYTESTING送檢單位送檢標本NAME婚姻狀況MARRIAGEWEDLOCKNATIONALITY檢測方法METHOD送檢日期年月日DATEYEARMONTHDAY送檢人群性別職性別職業(yè)文化程度S地址檢測結(jié)果檢測結(jié)果DATEWB帶型檢測者者HEAD確認單位或?qū)嶒炇?公章)INSTITUTIONOR報告日期DATE年月YEARMONTH日DAYPRINTEDBYCHINESECENTERFORDISEASECONTROLAND中國疾病預防控制中心制訂以人為本誠信務實勇于創(chuàng)新樂于奉獻,竭力為客戶提供滿意的產(chǎn)品和服務!秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為合作伙伴創(chuàng)造價值！HIV感染流行病學監(jiān)測疫情報告單REPORTOFHIVSEROEPIDEMIOLOGYSURVEILLANCE第頁共頁送檢單位送檢日期年月日FROMDATEYEARMONTHDAY送檢標本標本編號起始號末號送檢人群標本數(shù)量No.FROMENDQUANTITY采樣地址檢測方法、試劑標本編號No.原送檢號No.檢測結(jié)果疫情報告結(jié)論檢測者者HEAD檢測單位或?qū)嶒炇?公章)INSTITUTIONOR報告日期年月日DATEYEARMONTHDAY以人為本誠信務實勇于創(chuàng)新樂于奉獻,竭力為客戶提供滿意的產(chǎn)品和服務!秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為合作伙伴創(chuàng)造價值！HIV抗體替代策略檢測報告單REPORTOFHIVANTIBODYALTERNATIVESTRATEGYTEST送檢單位送檢標本NAME婚姻狀況MARRIAGEWEDLOCKNATIONALITY送檢日期年月日DATEYEARMONTHDAY送檢人群性別職性別職業(yè)文化程度TS地址檢測方法、試劑第一種篩查檢測(ELISA-1)第二種篩查檢測(ELISA-2)第三種篩查檢測(高特異性試劑)檢測者DATEHEAD檢測單位或?qū)嶒炇?公章)INSTITUTIONOR檢測結(jié)果報告日期年月日DATEYEARMONTHDAY中國疾病預防控制中心制訂以人為本誠信務實勇于創(chuàng)新樂于奉獻,竭力為客戶提供滿意的產(chǎn)品和服務!秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為合作伙伴創(chuàng)造價值！HIV抗體檢測數(shù)季報表No.人群分類性病病人暗娼、嫖客吸毒者有償供血(漿)者受血或輸注血液制品者者HIV陽性者的配偶/性伴臨床可疑者術(shù)前檢查者獻血員出境、入境體檢者婚檢者孕產(chǎn)婦無關(guān)聯(lián)、自愿檢測流動人口其它合計篩查檢測數(shù)陽性數(shù)本季度WB檢測數(shù)陽性數(shù)不確定用于監(jiān)測的實驗室檢測方法報告疫情復測數(shù)陽性數(shù)本年度累計報告單位(蓋章)：為本誠信務實案登記表勇于創(chuàng)新樂于奉獻,竭力為客戶提供滿意的產(chǎn)品和服務!秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為合作伙伴創(chuàng)造價值！編號性別年齡/工齡/職業(yè)發(fā)生時間發(fā)生地點暴露時從事何種防治活動是否接受過艾滋病安全操作培訓1.皮膚無破損□有破損□2.粘膜□3.接觸部位4.接觸面積cm25.暴露量和時間量小暴露時間短□量大暴露時間長□6.污染物來源(1)血液□(2)何種體液(3)其它:(二)針刺或銳器割傷1.何種器械(1)空心針□(2)實心針□(3)其它器械:2.損傷程度、危險表皮擦傷、針刺低?！鮽谳^深、器皿上可見血液高?！醵?.污染物來源(1)血液□(2)含血體液:(3)其它: (三)其它方式致傷方式抓傷□咬傷□其它破損、出血有□無□實驗室標本況:□體液:4.病毒含量:滴度低滴度高以人為本誠信務實勇于創(chuàng)新樂于奉獻,竭力為客戶提供滿意的產(chǎn)品和服務!秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為合作伙伴創(chuàng)造價值！來源于患者：患者編號患者病情病毒載量性別無癥狀HIV感染者□確診時年齡間有癥狀，但不同艾滋病期.于艾滋病□□1.清水沖洗□2.是否用肥皂是□否□(二)粘膜備注：3.是否擠出損傷處血液:是□否□5.沖洗時間:min□4.消毒藥物:4.沖洗時間:□(二)暴露源頭嚴重程度評估人:□(3)不明□□以人為本誠信務實勇于創(chuàng)新樂于奉獻,竭力為客戶提供滿意的產(chǎn)品和服務!秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為合作伙伴創(chuàng)造價值！用藥2.用何種藥物及用量.開始用藥時間5.因毒副作用,修改治療方案4.停止用藥時間肝功能檢查暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV感染癥狀是□何種癥狀注：持續(xù)時間項目日期結(jié)果項目日期結(jié)果暴露后當天以人為本誠信務實勇于創(chuàng)新樂于奉獻,竭力為客戶提供滿意的產(chǎn)品和服務!秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為合作伙伴創(chuàng)造價值！1.暴露后未感染HIV2.暴露后感染HIV_以人為本誠信務實勇于創(chuàng)新樂于奉獻,竭力為客戶提供滿意的產(chǎn)品和服務!秉承“誠實守信、服務創(chuàng)新、合作共贏”的理念，為