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第二十二章抗心律失常藥藥理學(xué)演示文稿1當(dāng)前第1頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)優(yōu)選第二十二章抗心律失常藥藥理學(xué)當(dāng)前第2頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)概述概念:心跳節(jié)律和頻率異常分類:緩慢型心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩(病竇綜合征)傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常

房性期前收縮心房纖顫心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性期前收縮室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)當(dāng)前第3頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)4當(dāng)前第4頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)室上性心動(dòng)過(guò)速房室傳導(dǎo)阻滯各種心律失常發(fā)生部位示意圖當(dāng)前第5頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)6當(dāng)前第6頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)7心肌組織的生理特性:

興奮性(所有心肌細(xì)胞)電生理特性自律性(自律細(xì)胞)

傳導(dǎo)性(所有心肌細(xì)胞)機(jī)械特性收縮性(工作細(xì)胞)當(dāng)前第7頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)8心肌細(xì)胞的類型:依工作性質(zhì)及有無(wú)自律性分類:1、普通心肌細(xì)胞(工作細(xì)胞):有興奮性、收縮性、傳導(dǎo)性,無(wú)自律性包括:心房肌、心室肌2、特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的心肌細(xì)胞(自律細(xì)胞):有興奮性、傳導(dǎo)性、自律性,無(wú)收縮能力包括:竇房結(jié)P細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞當(dāng)前第8頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)9依0期去極速度及其形成機(jī)制分類:1、快反應(yīng)細(xì)胞:由Na+通道(快通道)開放導(dǎo)致0期快速去極的心肌細(xì)胞。包括:心室肌細(xì)胞、心房肌細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞2、慢反應(yīng)細(xì)胞:由Ca2+通道(慢通道)開放導(dǎo)致0期緩慢去極的心肌細(xì)胞。包括:竇房結(jié)細(xì)胞、房室結(jié)細(xì)胞當(dāng)前第9頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)HeterogeneousAPsinheart10當(dāng)前第10頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)-300-90440123心室肌快、慢反應(yīng)細(xì)胞跨膜電位特點(diǎn)0-40-800344竇房結(jié)閾電位當(dāng)前第11頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)跨膜電位及形成機(jī)制---心室/房肌細(xì)胞(快反應(yīng)非自律細(xì)胞)1、靜息膜電位:

心肌細(xì)胞在靜息期,細(xì)胞膜兩側(cè)處于內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)。2、動(dòng)作電位:

當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時(shí),發(fā)生除極和復(fù)極,形成動(dòng)作電位。按其發(fā)生順序,分為五期:01

234

200-20-40-60-80-100A

動(dòng)作電位時(shí)相(0,1,2,3))

(靜息膜電位)當(dāng)前第12頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)*0期除極慢*AP幅值小*復(fù)極簡(jiǎn)單(無(wú)1、2期)*4期有自動(dòng)除極0-20-40-60304跨膜電位及形成機(jī)制---竇房結(jié)細(xì)胞(慢反應(yīng)自律細(xì)胞)當(dāng)前第13頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)間當(dāng)前第14頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制15當(dāng)前第15頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)1、沖動(dòng)形成障礙(起源異常)自律性增高或異常1)交感神經(jīng)功能亢進(jìn):竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動(dòng)發(fā)放加速竇性心動(dòng)過(guò)速;2)異位起搏點(diǎn)自律性↑早搏,二聯(lián)律反復(fù)出現(xiàn)(心動(dòng)過(guò)速);3)非自律細(xì)胞:心臟工作肌缺血缺氧靜息電位﹤-60mV時(shí),亦能出現(xiàn)自律性異常。當(dāng)前第16頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)1)早后除極(ealyafterdepolarization)特點(diǎn)C復(fù)極的不一致性(不同步性)AB是在心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的除極,多出現(xiàn)于2相或3相;主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起;最大舒張電位水平較高(負(fù)值較小),除極頻率快,振幅小。早后除極與觸發(fā)活動(dòng)當(dāng)前第17頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)2)遲后除極(delayedafterdepolarization)

特點(diǎn)AB1000ms60/min發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中(舒張?jiān)缙冢?;是?xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所引起(鈉鈣交換);最大舒張電位水平較低(負(fù)值大),除極振幅較大。當(dāng)前第18頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙(2)單向阻滯和折返激動(dòng)(reentry)(1)單純性傳導(dǎo)阻滯包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第19頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)A.正常沖動(dòng)傳導(dǎo)ABC當(dāng)前第20頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)B.折返激動(dòng)的形成機(jī)制ABC當(dāng)前第21頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)22

如Q-T間期延長(zhǎng)綜合征是由3個(gè)基因突變→通道功能異?!募?fù)極減慢→Q-T間期延長(zhǎng)。易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速3、基因缺陷及離子靶點(diǎn)學(xué)說(shuō):

通道基因突變,表達(dá)異常,造成通道功能異常,通道間的平衡被打破,發(fā)生心律失常。抗心律失常藥物作用的最佳靶點(diǎn)---離子通道理想的抗心律失常藥作用靶點(diǎn)至少2種以上當(dāng)前第22頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類23當(dāng)前第23頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)1)促進(jìn)3相K+外流---最大舒張電位↑

遠(yuǎn)離閾電位---自律性↓2)快反應(yīng)細(xì)胞:抑制4相Na+內(nèi)流降低4相去極斜率---自律性↓慢反應(yīng)細(xì)胞:抑制4相Ca2+內(nèi)流3)延長(zhǎng)APD

---自律性↓一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制(針對(duì)起源異常)1.降低自律性:2.減少后除極與觸發(fā)活動(dòng):早后除極:Ca2+內(nèi)流↑所致——鈣拮抗藥遲后除極:細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多和短暫Na+內(nèi)流

——鈣拮抗藥+Na+通道阻滯藥當(dāng)前第24頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)(針對(duì)傳導(dǎo)異常)增強(qiáng)膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)取消單向阻滯折返激動(dòng);

苯妥英鈉:促K+

外流最大舒張電位↑與閾電位距離↑傳導(dǎo)↑;減弱膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯折返;

奎尼?。阂种芅a+內(nèi)流

Vmax↓傳導(dǎo)↓4.延長(zhǎng)或相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期(使ERP/APD比值↑)

ERP↑﹥APD↑

--(絕對(duì)延長(zhǎng))

奎尼?。阂种芅a+通道恢復(fù)重新開放的時(shí)間延長(zhǎng)沖動(dòng)更多落入ERP中消除折返ERP↓﹤APD↓--(相對(duì)延長(zhǎng))

利多卡因:促K+外流﹥抑制Na+內(nèi)流

APD縮短,ERP相對(duì)↑3.改變傳導(dǎo)速度:當(dāng)前第25頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)二、抗心律失常藥分類

類別藥物

Ⅰ類鈉通道阻斷藥(Sodiumchannelblokers):Ⅰa(適度阻滯)

奎尼丁(Quinidine),普魯卡因胺;

Ⅰb(輕度阻滯)

利多卡因(Lidocaine),苯妥英鈉,

Ⅰc(明顯阻滯)

普羅帕酮,氟卡尼

Ⅱ類-受體阻斷藥:

普萘洛爾(Propanolol)

Ⅲ類延長(zhǎng)APD藥:

胺碘酮(Amiodarone)

(阻斷Na+通道,

Ca2+,K+通道)Ⅳ類鈣拮抗藥:

維拉帕米(Verapamil),Diltiazem

Otheragents:

腺苷(Adenosine)當(dāng)前第26頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)第四節(jié)常用抗心律失常藥27當(dāng)前第27頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)奎尼丁Quinidine

(Ia類,廣譜抗心律失常藥)【來(lái)源】茜草科金雞納樹皮中的生物堿奎寧(左旋體)抗瘧藥;奎尼?。ㄓ倚w)抗心律失常Ⅰ類鈉通道阻滯藥【體內(nèi)過(guò)程】

口服吸收良好;

安全范圍小;肝代謝物(三羥奎尼丁)仍具藥理活性;腎排泄。(一)Ⅰa類適度阻滯鈉通道的藥物當(dāng)前第28頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)【藥理作用】

低濃度阻滯INa,IKr;較高濃度阻滯IKs,IK1,Ito,ICa(L)膜穩(wěn)定作用(抑制Na+內(nèi)流,抑制K+外流);抗膽堿作用:阻斷M-受體;阻斷受體,擴(kuò)血管——低血壓1、降低自律性(快反應(yīng)細(xì)胞)2、減慢傳導(dǎo)(心房肌、心室肌、浦氏纖維)3、延長(zhǎng)APD和ERP4、其他:負(fù)性肌力(較高濃度),抗膽堿(房室結(jié)傳導(dǎo)↑)及阻斷受體(外周血管擴(kuò)張)Quinidine當(dāng)前第29頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)【臨床應(yīng)用】

——廣譜抗心律失常Quinidine1、房顫、房撲藥物轉(zhuǎn)律預(yù)防房顫、房撲電轉(zhuǎn)律后復(fù)發(fā)2、室上性和室性早搏、心動(dòng)過(guò)速治療和預(yù)防當(dāng)前第30頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)Quinidine【不良反應(yīng)】1、胃腸道反應(yīng),心收縮力↓,Bp↓2、金雞納反應(yīng)3、心內(nèi)抗膽堿作用:增加竇性頻率,加快房室傳導(dǎo)(治療前控制心室率)4、心律失常:室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速、甚至室顫當(dāng)前第31頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)【藥物相互作用】1、與地高辛合用:減少地高辛用量2、與雙香豆素、華法林合用抗凝血作用↑3、與肝藥酶誘導(dǎo)劑(苯巴比妥、苯妥英鈉)合用,加速代謝、血藥濃度↓Quinidine當(dāng)前第32頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)構(gòu)效關(guān)系:局麻藥普魯卡因的衍生物,兼具有局麻作用。特點(diǎn):(與奎尼丁比較)1、與奎尼丁相似、而弱2、無(wú)α-R阻斷和抗膽堿作用3、主要用于室性心律失常4、靜脈注射可搶救危重病例5、久用→SLE普魯卡因胺Procainamide(Ⅰa類,廣譜)當(dāng)前第33頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)原為一局麻藥,最初用于心導(dǎo)管和心臟手術(shù)時(shí)的心律失常。【體內(nèi)過(guò)程】

1、口服一般無(wú)效,須靜脈滴注給藥。2、維持時(shí)間短。利多卡因Lidocaine(Ⅰb類,抗室性心律失常藥)(二)Ⅰb類輕度阻滯鈉通道當(dāng)前第34頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)【藥理作用】1、降低自律性,對(duì)正常心肌影響小促進(jìn)K+外流—最大舒張電位↑—遠(yuǎn)離閾電位—自律性↓

抑制4相Na+內(nèi)流—降低4相去極斜率--自律性↓2、傳導(dǎo)性:抑制Na+內(nèi)流—減慢浦氏纖維傳導(dǎo)—單向阻滯變?yōu)殡p向—折返↓3、相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期:促進(jìn)K+外流>輕度抑制2相Na+內(nèi)流—APD↓>ERP↓ERP/APD比值↑(相對(duì)延長(zhǎng))—(折返↓)Lidocaine當(dāng)前第35頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)【臨床應(yīng)用】

各種室性心律失?!走x藥

室性早搏、室顫急性心肌梗塞、強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常LidocaineVentriculartachycardiaVentricularfibrillation46當(dāng)前第36頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)Lidocaine【不良反應(yīng)】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2、過(guò)量抑制心臟:心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、Bp↓3、Ⅱ、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯禁用當(dāng)前第37頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)苯妥英鈉Phenytoinsodium(Ib類,抗室性心律失常)1、作用、用途似利多卡因2、對(duì)強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常療效好

——首選

機(jī)制:競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶,抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極當(dāng)前第38頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)1、降低自律性2、減慢傳導(dǎo)(心房、心室、浦氏f)3、延長(zhǎng)APD、ERP(阻滯鉀通道)4、輕度的β-R阻斷、阻滯L-型鈣通道

廣譜的抗心律失常藥(三)Ⅰc類:明顯阻滯鈉通道普羅帕酮propafenone(Ic類,廣譜抗心律失常)當(dāng)前第39頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)【藥理作用】1、-受體阻斷作用:主要作用于竇房結(jié)和房室結(jié)1)竇房結(jié):減慢舒張期自發(fā)去極斜率,自律性↓;2)房室結(jié):傳導(dǎo)↓,(-受體阻斷+膜穩(wěn)定作用)3)延長(zhǎng)房室結(jié)ERP4)減少兒茶酚胺所致的遲后除極2、直接穩(wěn)定細(xì)胞膜(大劑量時(shí)):浦氏纖維:抑制0相Na+內(nèi)流---0相去極↓,傳導(dǎo)↓II類-腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾Propranolol(主要用于室上性心律失常)當(dāng)前第40頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)【臨床應(yīng)用】1、主要用于室上性心律失常:如交感N興奮性過(guò)高、甲亢、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(分泌遞質(zhì)↑)所致房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,尤以竇性心動(dòng)過(guò)速,療效最好;2、心?;颊呤褂脺p少心律失常發(fā)生率、縮小梗死面積、降低死亡率;3、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等所致的室性心律失常亦有效;Propranolol當(dāng)前第41頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)42【禁忌癥】

1、重癥心絞痛患者長(zhǎng)期服用時(shí),忌久用驟停

2、支氣管哮喘阿替洛爾、艾司洛爾選擇阻斷1-R

主要用于室上性的心律失常當(dāng)前第42頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)【藥理作用】抑制多種離子通道(鈉、鉀、鈣)1、自律性↓、傳導(dǎo)↓(竇房結(jié),浦氏f)2、明顯延長(zhǎng)APD和ERP:無(wú)翻轉(zhuǎn)使用依賴性(該作用易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速)3、非競(jìng)爭(zhēng)阻斷α、β-R作用和擴(kuò)血管作用

——擴(kuò)冠脈、耗氧↓化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似,原為抗心絞痛藥。特點(diǎn):起效慢,維持久,作用廣泛,不良反應(yīng)多。III類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥

胺碘酮Amiodarone

(廣譜抗心律失常藥)當(dāng)前第43頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\22點(diǎn)【不良反應(yīng)】1、淚腺排泄:角膜褐色微粒沉著2、甲狀腺機(jī)能紊亂

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