PICC并發(fā)癥處理-課件

臨床并發(fā)癥處理三向瓣膜式PICC內(nèi)容提要血栓形成纖維蛋白鞘形成導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管異位導(dǎo)管損傷導(dǎo)管脫落/斷裂導(dǎo)管推進(jìn)困難靜脈解剖因素導(dǎo)致靜脈瓣血管痙攣靜脈曲屈,靜脈分支,解剖異常由于以前靜脈置管、靜脈手術(shù)或靜脈損傷導(dǎo)致的斑痕或管腔縮窄導(dǎo)管推進(jìn)困難其他因素：插管鞘未進(jìn)入或脫出靜脈病人體位有關(guān)導(dǎo)管誤進(jìn)入側(cè)支其他已經(jīng)存在的胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材的影響、腫瘤壓迫預(yù)防及處理插管前先了解清楚有關(guān)信息:胸腔內(nèi)是否有腫瘤或腫塊已有的血管內(nèi)留置器材使用器材的既往史，并發(fā)癥發(fā)生的既往史手臂、肩膀、胸部的手術(shù)外傷史選定血管后止血帶再向上結(jié)扎一下可以了解更多血管情況預(yù)防及處理在可能的情況下盡量選擇貴要靜脈穿刺固定好插管鞘，使之不脫出血管調(diào)整體位邊推進(jìn)邊沖管,強(qiáng)調(diào)推進(jìn)時(shí)動(dòng)作必須輕柔導(dǎo)管是進(jìn)入側(cè)支不是碰到靜脈瓣的判斷：向?qū)Ч軆?nèi)推鹽水，若能輕松推入，說明是碰到靜脈瓣，可調(diào)整體位，邊沖鹽水邊繼續(xù)送管；若推注困難，說明導(dǎo)管進(jìn)入側(cè)支的盲端，這時(shí)要撤出導(dǎo)管另找外周置管。靜脈瓣將病人上肢外展與軀干垂直成900角，退出導(dǎo)管2-5cm,再進(jìn)行送管。血栓形成機(jī)理注：TXA2（血栓素A2)可使血管痙攣、促進(jìn)血小板聚集和血栓形成血栓研究進(jìn)展PICC導(dǎo)致上肢靜脈血栓形成的發(fā)生率較低,國(guó)外報(bào)道0.3%～2%上肢區(qū)域靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的報(bào)道少見,但55%～60%的下肢靜脈血栓可以并發(fā)肺栓塞,其中4%～8%為致死性參考文獻(xiàn)：PrandoniP,PolistenaP,BernardiE,etal1Upper2extremitydeepveinthrombosis1Riskfactors,diagnosis,andcompli2cations[J]1ArchInternMed,1997,157(1):572621DecoususH,LeizoroviczA,ParentF,etal1Aclinicaltrialofvenacavalfiltersinthepreventionofpulmonaryembolisminpatientswithproximaldeepveinthrombosis[J]1NEngJMed,1998,338(7):40924151[12]GrassiCJ,SwanTI,CardellaJF,血栓研究進(jìn)展診斷方法血管多普勒超聲血管造影-患者臨床表現(xiàn)-PICC導(dǎo)管功能下降＊

上肢水腫＊輸液速度降低＊紅＊無法抽到回血＊痛PICC相關(guān)的主要原因是導(dǎo)管型號(hào)過粗或?qū)Ч芗舛宋恢貌粚?duì)血栓生成的病因?qū)WPICC相關(guān)因素分析-病人因素PICC相關(guān)因素分析-導(dǎo)管因素PICC相關(guān)因素分析-操作因素血栓生成的預(yù)防根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管穿刺過程中盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷對(duì)易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置血栓生成的治療治療應(yīng)以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)抗凝治療溶栓治療拔除導(dǎo)管治療方案由醫(yī)生決定血栓診斷明確后處理方法:(1)立即拔出PICC,導(dǎo)管末端行細(xì)菌培養(yǎng);(2)抗凝治療(低分子肝素鈉5000IU,皮下注射,2次/天);(3)33%硫酸鎂局部熱敷;(4)靜脈給予廣譜抗生素;(5)經(jīng)股靜脈、下腔靜脈、右心房、上腔靜脈途徑,距離右心房不少于2cm置入上腔靜脈濾器(經(jīng)血管造影證實(shí)),預(yù)防血栓脫落。血栓生成的治療摘自：經(jīng)外周中心靜脈置管導(dǎo)致深靜脈血栓并發(fā)癥的防治朱明煒,崔紅元,奚桓,葉國(guó)棟,李大軍,韋軍民#(衛(wèi)生部北京醫(yī)院普外科,北京100730)中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志

纖維蛋白鞘纖維蛋白、血小板等將導(dǎo)管末端包裹

纖維蛋白鞘纖維蛋白鞘的形成置管后幾小時(shí)內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基而引發(fā)感染形成纖維蛋白鞘的應(yīng)對(duì)適當(dāng)增加沖洗的頻率和速度考慮使用肝素生理鹽水封管使用尿激酶

——溶解附于導(dǎo)管開口處的纖維素導(dǎo)管相關(guān)性血流感染內(nèi)因粒細(xì)胞減少有皮膚破損嚴(yán)重的原發(fā)病存在其他部位的感染增加感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：外因洗手不規(guī)范穿刺技術(shù)不佳導(dǎo)管的管徑、材料導(dǎo)管的通道數(shù)穿刺部位選擇不當(dāng)皮膚菌落的變化導(dǎo)管輸液接口污染導(dǎo)管放置時(shí)間長(zhǎng)深靜脈營(yíng)養(yǎng)血管通道器材感染率產(chǎn)品類型BSIs/1000IVD.天輸液港0.2%1PICC0.4%2中線導(dǎo)管0.4%1外周靜脈導(dǎo)管0.6%1隧道CVC（袖套）1.0%1非隧道CVC（袖套或藥物）1.5%2急性CVC（無袖套或不含藥）2.2%1CRI的管理計(jì)算感染率的方法感染導(dǎo)管數(shù)所有病人留置導(dǎo)管的總天數(shù)X1000=每1000個(gè)病人導(dǎo)管留置日內(nèi)

感染率導(dǎo)管血管血流感染的診斷提示感染

的臨床表現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)/發(fā)抖低血壓無明顯的其他血流感染源(除導(dǎo)管之外)至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng):有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥102CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)同時(shí)有≥5∶1的定量血培養(yǎng)結(jié)果(中心靜脈導(dǎo)管比外周靜脈)陽性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h)導(dǎo)管血管血流感染的診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防嚴(yán)格無菌操作技術(shù)妥善選擇穿刺點(diǎn)保持導(dǎo)管尖端的位置選用透氣性能好的透明敷料使用適當(dāng)?shù)墓潭夹g(shù)限制使用輸注TPN的導(dǎo)管腔輸注其他藥物減少對(duì)已留置器材的無謂觸動(dòng)拔除導(dǎo)管的管理病人體溫升高、穿刺點(diǎn)膿性分泌物或紅腫以及其他相關(guān)癥狀需通知醫(yī)生抽血送血培養(yǎng)–外周取血和經(jīng)由導(dǎo)管取血，做定量培養(yǎng)血培養(yǎng)呈陽性，且找不到其它感染源，而病人感染癥狀持續(xù)有發(fā)生蜂窩織炎或菌血癥的趨勢(shì)導(dǎo)管異位原因:

固定不佳解剖因素胸腔內(nèi)壓力增加血管穿透?jìng)A(yù)防導(dǎo)管異位強(qiáng)化導(dǎo)管固定—膠布、免縫膠帶、縫合固定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)最初即推送導(dǎo)管到達(dá)最佳位置導(dǎo)管異位的臨床表現(xiàn)要注意，它也許沒有臨床癥狀常規(guī)、充分的病人監(jiān)測(cè)包括全手臂、肩膀、腋下、頸部、后背、胸部、頜面部、耳周監(jiān)測(cè)體外部分導(dǎo)管的長(zhǎng)度定期做胸片檢查導(dǎo)管異位的處理原則：不能在無菌區(qū)已被破壞的情況下向病人體內(nèi)推送導(dǎo)管在導(dǎo)管室影像監(jiān)測(cè)下將導(dǎo)管置入準(zhǔn)確位置。自發(fā)進(jìn)入的導(dǎo)管：拔出來血流可能會(huì)將導(dǎo)管沖擊到正確位置快速?zèng)_洗導(dǎo)管，使之可以到達(dá)正確位置（只能在導(dǎo)管沒有堵塞的情況下使用）調(diào)整病人體位或活動(dòng)拔管或換管進(jìn)入頸靜脈導(dǎo)管返折導(dǎo)管損傷原因不正確的導(dǎo)管固定方法注射壓力過高使用過小的注射器（注射器活塞橫截面積小于10ml注射器的活塞）針或其他銳利物品的意外損傷癥狀及表現(xiàn)：

導(dǎo)管體外部分漏液

接頭破損導(dǎo)管分支處破損導(dǎo)管折曲導(dǎo)管損傷的預(yù)防與處理預(yù)防：沖洗導(dǎo)管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞不要在此肢體處測(cè)血壓不要使用高壓注射裝置處理：體外部分損傷—

可以用廠家配的配

件修復(fù)根據(jù)情況決定是修

復(fù)還是拔管更換連接器—嚴(yán)禁重復(fù)使用連接器

原因：

1.修復(fù)破損的導(dǎo)管

2.修復(fù)體外部分過長(zhǎng)的導(dǎo)管注意事項(xiàng)：

1.呈90度直角剪斷導(dǎo)管

2.導(dǎo)管推到金屬柄底