社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

目

錄ContentsCAP的定義和診斷1CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥診斷標準2CAP病原學診斷3CAP抗感染治療4CAP的輔助治療5CAP治療后評價和處理、出院標準6特殊類型的CAP7預防82023/6/41當前第1頁\共有96頁\編于星期四\20點PartOne01CAP的定義和診斷2023/6/42當前第2頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP的定義和診斷一、定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。2023/6/43當前第3頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP的定義和診斷二、成人CAP的發(fā)病率及病死率歐洲及北美成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年美國成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，≥80歲16.4/1000人/年中國，研究16585住院的CAP患者≤5歲37.3%及≥65歲28.7%人群的構成比遠高于26-45歲青壯年的9.2%日本

15-64歲、65-74歲、≥75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率2023/6/44當前第4頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP的定義和診斷二、成人CAP的發(fā)病率及病死率德國CAP監(jiān)測網數(shù)據，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本

15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中國2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬，﹤1歲死亡率32.07/10萬25-39歲﹤1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，﹥85歲864.17/10萬病死率2023/6/45當前第5頁\共有96頁\編于星期四\20點致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見病毒病毒檢測基礎發(fā)展，我國成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合并細菌或非典型病原體感染。

細菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體耐藥肺炎支原體對大環(huán)內酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內酯類耐藥率可達25%-46%法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報道我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感三、成人CAP的病原學特點2023/6/46當前第6頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP的定義和診斷影像學胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性陰影、葉/段實變影、或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。社區(qū)發(fā)病四、CAP的臨床診斷標準肺炎相關臨床表現(xiàn)⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；⑵發(fā)熱。⑶肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。2023/6/47當前第7頁\共有96頁\編于星期四\20點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本5.動態(tài)評估CAP經驗性抗感染效果4.合理安排病原學檢查，及時啟動經驗性抗感染治療2.評估CAP病情的嚴重程度，選擇治療場所1.判斷CAP診斷是否成立CAP的定義和診斷五、CAP的診治思路3.推測CAP可能的病原體及耐藥風險6.治療后隨訪，健康宣教2023/6/48當前第8頁\共有96頁\編于星期四\20點細菌性肺炎急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細胞明顯升高，C反應蛋白(CRP)升高，肺部實變體征或濕啰音，影像學可表現(xiàn)為肺泡浸潤或實變呈葉段分布。2023/6/49當前第9頁\共有96頁\編于星期四\20點衣原體或支原體肺炎年齡小于60歲，基礎病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細菌，肺部體征少，外周血白細胞＜10×109/L，影像學可表現(xiàn)為小葉中心性結節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變。31歲，女性，干咳、發(fā)熱5天，口服頭孢類抗生素無效2023/6/410當前第10頁\共有96頁\編于星期四\20點病毒性肺炎多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細胞正?；驕p低、降鈣素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌藥物治療無效，影像學表現(xiàn)為雙側、多葉間質性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。2023/6/411當前第11頁\共有96頁\編于星期四\20點PartTwo02CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準2023/6/412當前第12頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準嚴重程度評分表CURB-65(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，

65：年齡)CRB-65肺炎嚴重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）CURXO評分SMART-COP評分一、CAP病情嚴重程度評價2023/6/413當前第13頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/414當前第14頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/415當前第15頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準二、CAP住院標準2分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療評分0-1分：原則上門診治療3-5分：應住院治療（IA）建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準2023/6/416當前第16頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準三、重癥CAP診斷標準主要標準①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復蘇次要標準①需要氣管插管行機械通氣；②膿毒癥休克積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。符合1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，有條件時可收住ICU2023/6/417當前第17頁\共有96頁\編于星期四\20點PartThree03CAP病原學診斷2023/6/418當前第18頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP的病原學診斷CAP特定臨床情況下病原學檢查項目建議在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學檢查（ⅢB）一、CAP病原學診斷方法選擇住院CAP患者通常需要進行病原學檢查（ⅠA）侵入性病原學標本采集技術僅選擇性地適用于部分患者（ⅢB）肺炎合并胸腔積液接受機械通氣治療的患者，可經氣管鏡留取下呼吸道標本經驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無好轉，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者2023/6/419當前第19頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/420當前第20頁\共有96頁\編于星期四\20點下呼吸道感染患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）病原學檢查標準化多中心、隨機、前瞻、對照研究BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfections當前第21頁\共有96頁\編于星期四\20點BALF與CAP在無反應肺炎中，BALF病原學的陽性率可達到20%。Jimenez研究40例中重度CAP時發(fā)現(xiàn)在抗感染之前行BALF檢查，BALF的陽性率可達到77%。Dalhoff研究入住ICU病房的16例重癥CAP時發(fā)現(xiàn)15例患者BALF病原學檢查陽性。重1、Jime′nezP.Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures.Chest1993;103:1023-7.2、DalhoffK,BraunJ,HollandtH,etal.Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon-opportunisticbacterialpneumonia.Infection1993;21:291-6.當前第22頁\共有96頁\編于星期四\20點BALF與CAPFeinsilver研究35例無反應肺炎患者，雖然支氣管鏡肺泡灌洗之前應用抗感染治療至少1周，但BALF的陽性率也高達86%。對無反應肺炎患者而言，即使已經給予抗感染治療，BALF檢查也有意義，因為BALF檢查可以給我們提供一些不同的病原學依據，可以提示肺炎無好轉的原因。無反應FeinsilverSH,FeinAM,NiedermanMS,etal.Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon-resolvingpneumonia.Chest1990;98:1322-6.當前第23頁\共有96頁\編于星期四\20點誘導痰和BALF的比較daSilva,R.M.,Teixeira,P.J.andMoreira,J.S.Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity-acquiredpneumoniainHIV-infectedpatients:Aprospectivecross-sectionalstudy.TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006,10(2),89--93.54例HIV患者當前第24頁\共有96頁\編于星期四\20點各標本的病原診斷率的比較—非HIV免疫低下患者Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax2001,56,379--387.88例55例135例125例當前第25頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP的病原學診斷二、CAP致病菌的主要檢測方法及其診斷意義2023/6/426當前第26頁\共有96頁\編于星期四\20點肺鏈金葡流感嗜血大腸肺克銅綠2023/6/427當前第27頁\共有96頁\編于星期四\20點細菌2023/6/428當前第28頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/429當前第29頁\共有96頁\編于星期四\20點分枝桿菌培養(yǎng)2023/6/430當前第30頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/431當前第31頁\共有96頁\編于星期四\20點軍團菌尿嗜肺軍團菌抗原痰或BALF嗜肺軍團菌核酸檢測當前第32頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/433當前第33頁\共有96頁\編于星期四\20點表5CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義2023/6/434當前第34頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/435當前第35頁\共有96頁\編于星期四\20點支原體、衣原體、病毒核酸=金標準2023/6/436當前第36頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/437當前第37頁\共有96頁\編于星期四\20點真菌2023/6/438當前第38頁\共有96頁\編于星期四\20點曲霉菌2023/6/439當前第39頁\共有96頁\編于星期四\20點PartFour04CAP抗感染治療2023/6/440當前第40頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP抗感染治療一、CAP經驗性抗感染治療2023/6/441當前第41頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/442當前第42頁\共有96頁\編于星期四\20點病例1青年女性，入住呼吸二部發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素無效既往體健胸部CT示：雙下肺炎癥抗生素選擇：（1）頭孢西汀（2）頭孢西汀聯(lián)合米諾環(huán)素（3）頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素（4）左氧氟沙星聯(lián)合頭孢西汀2023/6/443當前第43頁\共有96頁\編于星期四\20點病例2老年男性，入住呼吸二部咳嗽1周，發(fā)熱1天既往高血壓、冠心病病史；胸部CT示雙肺可見斑片影，右肺為著抗生素選擇：（1）頭孢西汀+阿奇霉素（2）頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素（3）頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星（4）泰能+左氧氟沙星2023/6/444當前第44頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/445當前第45頁\共有96頁\編于星期四\20點病例365歲男性咳嗽、咯血3年余，加重伴發(fā)熱、頭暈1天既往慢性支氣管炎、肺氣腫病史胸部CT示右肺上葉炎癥血壓：70/40mmHg，合并機械通氣抗生素：（1）泰能+阿奇霉素（2）頭孢西汀+左氧氟沙星（3）頭孢哌酮舒巴坦2023/6/446當前第46頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP抗感染治療抗菌藥物藥參考其藥代/藥效學特點時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物一、CAP經驗性抗感染治療2023/6/447當前第47頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP抗感染治療二、CAP目標性抗感染治療2023/6/448當前第48頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/449當前第49頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/450當前第50頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/451當前第51頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/452當前第52頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/453當前第53頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/454當前第54頁\共有96頁\編于星期四\20點PartFive05CAP的輔助治療2023/6/455當前第55頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP的輔助治療存在低氧血癥患者推薦鼻導管或面罩氧療，維持血氧飽和度>90%。無創(chuàng)通氣（NIV）能降低記性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）。存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/kg理想體重）（ⅠA）。重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）一、氧療和輔助呼吸2023/6/456當前第56頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP的輔助治療降低合并感染性休克CAP患者的病死率推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時停藥，用藥一般不超過7d二、糖皮質激素2023/6/457當前第57頁\共有96頁\編于星期四\20點PartSIX06CAP治療后評價和處理、出院標準2023/6/458當前第58頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP治療后評價和處理、出院標準一、初始治療后評價的內容實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時應復查X線胸片或胸部CT微生物學指標：可重復進行微生物學檢查，采用分子生物學和血清學方法2023/6/459當前第59頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP治療后評價和處理、出院標準二、初始治療有效的定義及處理初始治療有效：

經治療后達到臨床穩(wěn)定可以認為初始治療有效①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，

吸入空氣）初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（ⅠA）對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療（ⅠA）2023/6/460當前第60頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP治療后評價和處理、出院標準三、初始治療失敗的定義及處理初始治療失敗：

經治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失?、龠M展性肺炎：再入院72h內進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；②對治療無反應：初始治療72h，患者不能達到臨床穩(wěn)定標準。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性2023/6/461當前第61頁\共有96頁\編于星期四\20點BALF與CAP無反應當前第62頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/463當前第63頁\共有96頁\編于星期四\20點CAP治療后評價和處理、出院標準診斷明確病情明顯好轉體溫正常超過24h，且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標可轉為口服藥物治療無需進一步處理的并發(fā)癥無精神障礙四、出院標準2023/6/464當前第64頁\共有96頁\編于星期四\20點Partseven07特殊類的CAP2023/6/465當前第65頁\共有96頁\編于星期四\20點特殊類型CAP病毒性肺炎常見病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以來H1N1與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（MERS）出現(xiàn)。結合流行病學和臨床特征早期診斷、早期抗病毒及合理的支持對癥治療是降低死亡率的關鍵手段。一、特殊病原體2023/6/466當前第66頁\共有96頁\編于星期四\20點2023/6/467當前第67頁\共有96頁\編于星期四\20點主訴：皮疹、發(fā)熱伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛藥物后耳后、前臂出現(xiàn)少量皮疹，瘙癢，進行性加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn)、體溫39.8℃，偶有咳痰，為白色粘痰，雙下肢、胸前、肩背出現(xiàn)大片粉紅色皮疹，高起皮膚，捫之灼熱，全身肌肉疼痛明顯，瘙癢。血常規(guī)示：WBC21.6×109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；血氣分析示：PH7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；PCT15.12ng/ml；病例1—中日醫(yī)院當前第68頁\共有96頁\編于星期四\20點急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除膿腫治療，痊愈出院。過敏性皮炎病史8月，應用氨曲南及其他抗生素，曾應用甲潑尼龍每天8片治療1周；2016年在海淀婦幼醫(yī)院做乳腺炎膿腫切除術，對青霉素、頭孢、氨曲南過敏；4月前順產一女嬰，其他病史無特殊。病例1—中日醫(yī)院當前第69頁\共有96頁\編于星期四\20點當前第70頁\共有96頁\編于星期四\20點當前第71頁\共有96頁\編于星期四\20點金黃色葡萄球菌當前第72頁\共有96頁\編于星期四\20點MRSA與MSSA？萬古霉素治療后好轉出院當前第73頁\共有96頁\編于星期四\20點特殊類型CAP社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陸較少，僅兒童及青少年有報道。皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例較低。估計CA-MRSA肺炎發(fā)病率0.51-0.64/10萬人，病死率41.1%易感人群：與MRSA患者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、靜脈吸毒人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。一、特殊病原體2023/6/474當前第74頁\共有96頁\編于星期四\20點特殊類型CAP社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎臨床癥狀：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合癥、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。影像學特征為雙側廣泛的肺實變及多發(fā)空洞流感后或既往健康青年患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加，大咯血、中性粒細胞減少，紅斑性皮疹是需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物。一、特殊病原體2023/6/475當前第75頁\共有96頁\編于星期四\20點病例2—中日醫(yī)院姓名：徐某某

性別：男

年齡：68歲2天前患者受涼后出現(xiàn)全身乏力，伴大汗，納差、嘔吐胃內容物2次，腹瀉，排水樣便，1日約10余次，未測體溫，無咽痛、腹痛、肌痛，無明顯咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院急診科就診，測體溫39攝氏度，給予頭孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等藥物靜脈滴注治療。第2日，患者仍有乏力，未再嘔吐、腹瀉。當前第76頁\共有96頁\編于星期四\20點病例2—中日醫(yī)院既往史：3年前因“腦梗塞”住我院神經科治療，好轉后出院，未遺留神經系統(tǒng)癥狀，長期口服阿司匹林100mgqd；住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，出院診斷為“糖耐量異?！保剿匚幢O(jiān)測血糖。個人史：吸煙史50年余，1-2包/日，已戒煙4年余，家族史無特殊。血氣分析（，吸氧2L/min）：PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；ESR（）：69mm/h；PCT17.22ng/ml.77當前第77頁\共有96頁\編于星期四\20點當前第78頁\共有96頁\編于星期四\20點當前第79頁\共有96頁\編于星期四\20點病原體尿嗜肺軍團菌抗原初篩：陽性BALF嗜肺軍團菌核酸檢測：陽性當前第80頁\共有96頁\編于星期四\20點特殊類型CAP軍團菌肺炎易感人群：老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應用腫瘤壞死因子α拮抗劑等流行病學：接觸被污染的空調或空調冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團菌病原地旅游史等。成人CAP患者出現(xiàn)相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎損傷、對β-內酰胺類抗菌藥物無應答時，要考慮軍團菌肺炎的可能。一、特殊病原體2023/6/481當前第81頁\共有96頁\編于星期四\20點特殊類型CAP軍團菌肺炎治療免疫功能正常輕、中度軍團菌肺炎患者：大環(huán)內酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療。重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下患者：建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內酯類藥物治療（IA）一、特殊病原體2023/6/482當前第82頁\共有96頁\編于星期四\20點軍團菌肺炎65歲男性，發(fā)熱1周，咳嗽2天，頭痛2023/6/483當前第83頁\共有96頁\編于星期四\20點劉XX，男，31歲主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，呼吸困難伴意識障礙1天患者5天前（2017-06-10）勞累后出咳嗽、咳痰，為白色稀薄樣痰，痰量呈進行性增多，難以咳出，活動后稍有氣短，伴發(fā)熱，最高體溫39℃，無寒戰(zhàn)，伴有乏力，全身肌肉酸痛，在當?shù)卦\所輸液治療（具體用藥不詳），效果不佳。病例3：中日醫(yī)院84當前第84頁\共有96頁\編于星期四\20點病例3：中日醫(yī)院3天前（6-13）患者前往任丘益民醫(yī)院就診，完善相關檢查血常規(guī)：WBC：5.9×10^9/L,

Lymph：0.5×10^9/L,

N：87.8%,

HGB：150g/L,

PLT：154×10^9/L胸片:右肺可見少許斑片影血氣分析：pH7.46PCO234.7mmHgPO251mmHg（氧濃度不詳）HCO3-24.4mmol/lSO288.2%Lac1.0mmol/L胸部CT（2017-6-15華北石油管理局總醫(yī)院）：左肺炎癥改變，右肺彌漫性密度增高影-炎性滲出？當前第85頁\共有96頁\編于星期四\20點病例3