新生兒黃疸科室講課詳解演示文稿

新生兒黃疸科室講課詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)（優(yōu)選）新生兒黃疸科室講課當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)概述

TSB大于5mg/dl肉眼可見黃疸當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)

1.膽紅素紅細(xì)胞、血紅素膽紅素代謝白蛋白YZZYZYUDPGT-glucuronidase糞膽素尿膽原巨噬細(xì)胞2.膽紅素-白蛋白復(fù)合體肝臟3.結(jié)合膽紅素4.腸道腸肝循環(huán)Bacteria

當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)

膽紅素代謝

原材料：主要是紅細(xì)胞加工廠：巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝臟排泄系統(tǒng)：腸道、腎臟

膽紅素代謝當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)

膽紅素代謝

結(jié)合膽紅素：與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素未結(jié)合膽紅素：

與白蛋白連接的膽紅素未連接膽紅素：完全游離，可透過血腦屏障膽紅素分類當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)

膽紅素代謝

對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考，當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥定義當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)

膽紅素代謝

新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（BhutaniVK1,etal.Predictiveabilityofapredischargehour-specificserumbilirubinforsubsequentsignificanthyperbilirubinemiainhealthytermandnear-termnewborns.Pediatrics.

1999，103(1):6-14.）新生兒高膽紅素血癥定義當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)

膽紅素生成較多：（肝細(xì)胞膽紅素負(fù)荷增加）：新生兒膽紅素產(chǎn)生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.d1．紅細(xì)胞破壞過多2．紅細(xì)胞壽命短新生兒70-90d，成人120d3.膽紅素旁路來源較多①

過氧化氫酶、細(xì)胞色素P450等②

膽紅素前體←無效造血4.產(chǎn)生膽紅素的酶—血紅素加氧酶含量高（1-7天）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(1):當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)膽紅素運(yùn)輸不足：血漿白蛋白量不足，或連接能力差肝功能不成熟：1.攝取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天達(dá)成人水平）2.處理↓：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶↓（1周左右始↑，2周達(dá)成人水平）3.排泄↓：易行成膽汁郁積腸肝循環(huán)特殊：1．正常菌群↓，腸道內(nèi)膽紅素--∥→膽素原（尿膽原，糞膽原）2.β-葡萄糖醛酸苷酶↑：腸肝循環(huán)↑新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(2):當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)新生兒黃疸分類生理性黃疸:

全部滿足下列病理性黃疸：下列任一情況生后2-3d出現(xiàn)生后<24h出現(xiàn)14d內(nèi)消失（早產(chǎn)兒可3-4w內(nèi)消失）

持續(xù)時(shí)間過久(足月兒>2W,早產(chǎn)兒>4W)

總膽紅素<12.9mg/dl

總膽紅素(TB)>12.9mg/dl或每天上升>5mg/dl一般情況良好

黃疸退而復(fù)現(xiàn)

血清結(jié)合膽紅素(DB)>2mg/dl當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)膽紅素生成過多肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下膽紅素排泄障礙病理性黃疸病因分類當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)免疫性溶血：ABO、Rh紅細(xì)胞增多癥：Hb>220，Hct>65%血管外溶血：頭顱血腫，顱內(nèi)出血其他出血感染：細(xì)菌、病毒等引起的重癥感染可致溶血膽紅素生成過多當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)膽紅素生成過多血紅蛋白?。旱刂泻Ｘ氀燃t細(xì)胞膜異常：G-6-PD缺陷癥，遺傳球形細(xì)胞增多癥等當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下Crigler—Najjar綜合征：先天性UDPGT缺乏

Ⅰ型：常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活；Ⅱ型：常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效。當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下Gilbert綜合征：先天性非溶血性未結(jié)合膽紅增素高癥，常染色體顯性遺傳，肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙Lucey—Drisoll綜合征：即家族性暫時(shí)性新生兒黃疽，由于孕婦血清中的孕激素，抑制UDPGT活性所致。缺氧：如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下藥物：磺胺、水楊酸鹽、VitK3、K4、消炎痛、西地蘭等，可與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn)其他：先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)膽紅素排泄障礙膽管阻塞：先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫新生兒肝炎：由病毒引起宮內(nèi)感染所致

乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)膽紅素排泄障礙先天性代謝缺陷?。害?-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、糖原累積病IV型及尼曼匹克病、高雪病等可有肝細(xì)胞損害。膽汁粘稠綜合征：見于嚴(yán)重新生兒溶血?。桓?、膽腫瘤壓迫膽管造成阻塞當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)膽紅素腦病未結(jié)合膽紅素在腦細(xì)胞的沉積。多見于生后4—10天，最早可于出生后1—2天膽紅素腦病的血清膽紅素閥值：18-20mg/dl但當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧、嚴(yán)重感染、低蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于1.5kg時(shí)，血清膽紅素低于臨界值，甚至低于4mg/dl亦可發(fā)生膽紅素腦病。當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)膽紅素腦病早期（警告期）

表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，持續(xù)約12--24小時(shí)。痙攣期

出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-48小時(shí)。當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)膽紅素腦病恢復(fù)期

吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2周。后遺癥期

核黃疸四聯(lián)癥：①手足徐動(dòng)②眼球運(yùn)動(dòng)障礙③聽覺障礙④牙釉質(zhì)發(fā)育不良。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)膽紅素腦病急性膽紅素腦?。?/p>

急性期、痙攣期、恢復(fù)期

核黃疸：

后遺癥期

當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)診斷（1）：

病史：1．出現(xiàn)時(shí)間

<24小時(shí)新生兒溶血癥2-3天生理性黃疸，ABO溶血4-7天敗血癥>7天母乳性黃疸，敗血癥，肝炎，膽道閉鎖2．發(fā)展速度：快→溶血癥；慢→肝炎，膽道閉鎖3．糞便及尿顏色4．家族史：G6PD缺乏癥，地中海貧血等5．生產(chǎn)史:胎膜早破，產(chǎn)程延長→產(chǎn)時(shí)感染當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)診斷（2）：

體征：皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素黃疸部位血清膽紅素(mg/dl)頭頸部6臍10膝關(guān)節(jié)12足背15手心、足底﹥20當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)顏面新生兒黃疸皮膚黃染順序8.1mg/dl14.3mg/dl22.5mg/dl足背足底當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)診斷（2）：

體征：原發(fā)病表現(xiàn)、有無膽紅素腦病表現(xiàn)等

如：顱內(nèi)出血前囟緊張、肌張力增高等敗血癥皮膚粘膜出血點(diǎn)，休克癥狀，肝脾增大等當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)診斷（3）：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血常規(guī)：網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，紅細(xì)胞分布寬度增加，紅細(xì)胞形態(tài)2.大便：白陶土樣→膽道閉鎖色深→溶血，肝炎3.溶血癥血清學(xué)檢查當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)4.血培養(yǎng)5.肝功能：a.TB,DBb.血清轉(zhuǎn)氨酶

6.有關(guān)膽道閉鎖的特殊檢查:

a.B超;

b.肝活檢：膽小管大量增升;

c.剖腹探查：<2月內(nèi)施行診斷（4）：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)

診斷（4）：

黃疸病因分析思路

黃疸間接膽紅素升高結(jié)合膽紅素升高膽紅素生成過多：多見于溶血、紅細(xì)胞增多癥等性疾病膽汁排泄不暢：多見于膽道狹窄或閉鎖，肝炎，遺傳代謝性疾病的當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)

測總膽紅素和結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素增高未結(jié)合膽紅素增高敗血癥宮內(nèi)感染血型（母子），Coombs‘試驗(yàn)紅細(xì)胞形態(tài)、壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞弓形體病風(fēng)疹病毒Coombs‘試驗(yàn)陽性Coombs‘試驗(yàn)陰性巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒同族免疫性溶血紅細(xì)胞壓積梅毒Rh溶血病膽道閉鎖ABO溶血病正常或減低增高新生兒肝炎其他血型系統(tǒng)膽汁粘稠綜合征紅細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細(xì)胞母親輸血至胎兒膽總管囊腫雙胎間輸血半乳糖血癥異常正常斷臍延遲

α抗胰蛋白酶缺乏癥小于胎齡兒囊性纖維性變特異性異常非特異性異常血管外出血紅細(xì)胞增多癥高蛋氨酸血癥球型紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞酶缺乏頭顱血腫，皮下出血橢圓型紅細(xì)胞增多癥血紅蛋白病腸肝循環(huán)增加口型紅細(xì)胞增多癥DIC幽門狹窄，小腸閉鎖固縮紅細(xì)胞增多癥G-6-PD缺陷癥胎糞排出延遲丙酮酸激酶缺乏母乳喂養(yǎng)性黃疸藥物甲狀腺功能低下半乳糖血癥垂體功能低下高蛋氨酸血癥母乳性黃疸Lucey-Drisoll綜合征Grigler-Najjar綜合征Gilbert病其他：早產(chǎn)兒黃疸糖尿病母親嬰兒熱卡攝入不足當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)治療

原則：

1.盡快有效地處理溶血癥和其它原因的嚴(yán)重黃疸→防膽紅素腦病2.找出原因，相應(yīng)治療當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)治療

(一)光療：1.原理:

光

尿液

未結(jié)合膽紅素―――――→水溶性異構(gòu)體――→排出

425-475nm(藍(lán)色)

膽汁

510-530nm(綠色)日光燈,日光

2.設(shè)備:光療箱、光療燈、光療毛毯……眼罩,尿布外生殖器保護(hù)：外生殖器鱗癌、卵巢及睪丸DNA損傷眼罩：防止視網(wǎng)膜、角膜、結(jié)膜損傷體溫監(jiān)測

當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)治療

光療強(qiáng)度：1.標(biāo)準(zhǔn)光療:8-10μw/（cm2.nm）

2.強(qiáng)光療：30μw/（cm2.nm）接近換血閾值時(shí)建議強(qiáng)光療，

雙面光療可達(dá)強(qiáng)光療

當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)·新生兒黃疸光療參考值

(新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識,中華兒科雜志，2014,52（10）:745-747)當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)治療

停止光療指征：1.標(biāo)準(zhǔn)光療：TSB降至光療閾值3mg/dl以下2.達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)的病人，應(yīng)行強(qiáng)光療，

TSB降至換血閾值3mg/dl以下時(shí)改標(biāo)準(zhǔn)光療，降至光療閾值3mg/dl以下時(shí)可以停止光療當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期四\0點(diǎn)治療

(一)光療：3.副作用:①發(fā)熱