第二章以病人為中心的健康服務(wù)

第二章以病人為中心的健康服務(wù)第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二章以病人為中心的健康服務(wù)第一節(jié)概述（略）第二節(jié)主要任務(wù)與原則（略）第三節(jié)接診技巧（略）第四節(jié)實(shí)施（案例）第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一學(xué)習(xí)目標(biāo)重點(diǎn)：主要任務(wù)與原則難點(diǎn)：接診技巧與實(shí)施第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)①能使病人得到好轉(zhuǎn)，特別是根除或治愈了許多原來(lái)是致命的疾?、诟鞣N實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果能用有效的方法加以確認(rèn)和解釋③其方法經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)易于掌握根深蒂固第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一漏診的結(jié)腸癌李某，男性，現(xiàn)年35歲，一個(gè)月前因結(jié)腸癌晚期去世。一年前，李某因車(chē)禍腿部骨折，當(dāng)時(shí)便住進(jìn)了某市一所醫(yī)院的骨外病房。病房的主治醫(yī)生醫(yī)療水平很高，善于診治骨傷疾病，在當(dāng)?shù)睾苡忻麣?，?duì)病人也非常關(guān)心。醫(yī)生給病人做了手術(shù)，對(duì)骨折進(jìn)行了治療，3個(gè)月后病人“康復(fù)”出院。出院后兩周，病人有一天突然出現(xiàn)腸道便血，排血量較多。隨后到附近醫(yī)院就診，經(jīng)結(jié)腸鏡診斷為結(jié)腸癌晚期，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一but

疾病總是屬于病人的，孤立的器官、系統(tǒng)的疾病是不存在的。 疾病總是影響病人的日常生活、家庭生活和社會(huì)生活，疾病和生活問(wèn)題是分不開(kāi)的。例：骨折對(duì)運(yùn)動(dòng)員和教師，結(jié)果不同第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家 庭個(gè) 人系 統(tǒng)器 官組 織細(xì) 胞分 子社會(huì)學(xué)心理學(xué)生物醫(yī)學(xué)疾病定位(精確、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化)向下思維病人情緒(模糊、情緒化、個(gè)體化)向上思維第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一以病人為中心的醫(yī)患互動(dòng)診療模式┏━━主訴、期望、情感━━┓

醫(yī)生

病人┗━病史、查體、特檢━┛┗━━━━━━┳━━━━━┛┃

相互協(xié)調(diào)整體評(píng)價(jià)共同診斷

制定并實(shí)施干預(yù)計(jì)劃第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一案例分析講解：病例1P44病人的病情介紹、背景資料、處理計(jì)劃P47醫(yī)患交流與溝通P52關(guān)注病人與其家庭間的相互影響P53改善病人的遵醫(yī)行為第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一《全科醫(yī)學(xué)概論》授課班級(jí)：2011農(nóng)醫(yī)班授課時(shí)間：2012年11月16日上午第3-4節(jié)授課教師：李薄冰第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一全科醫(yī)學(xué)應(yīng)診技巧分析和評(píng)估表第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一背景：“最近你過(guò)得怎么樣？”情感：“你對(duì)這件事怎么看？”煩惱：“給你造成什么影響？”處理：“你如何去處理？”移情：“你很不容易?。　睖贤记傻谑?yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一①一位65歲女病人，咳嗽很厲害→感冒高，慢支中，肺癌低②咳嗽咳痰、痰中帶血，15歲起抽煙，每天2包→感冒中，慢支高，肺癌低③三個(gè)月以來(lái)，咳嗽越來(lái)越厲害，人瘦了30斤→感冒低，慢支中，肺癌高感冒、慢支、肺癌的可能性估計(jì)第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床診斷的基本方法（一）診斷模型的辨認(rèn)

根據(jù)對(duì)已知疾病的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病人的問(wèn)題作出即刻辨認(rèn)和診斷。

適用于典型病情、應(yīng)用很有限。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）窮盡推理（歸納法）細(xì)致收集資料固定的系統(tǒng)回顧陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)初步診斷歸納推理

效率低，臨床應(yīng)用較少，一般用于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)過(guò)程。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一病史癥狀體癥多個(gè)診斷病史(＋)癥狀(＋)體征(+)實(shí)檢1,2,···(±)確定診斷快速經(jīng)驗(yàn)逐一排除演繹檢驗(yàn)評(píng)價(jià)：確認(rèn)、否定、修改第一步第二步有效和高效，是臨床醫(yī)生最常用的診斷策略歸納（三）假說(shuō)演繹推理第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一全科醫(yī)生的診斷和治療方法

利用時(shí)間作為診斷和治療的工具

掌握每個(gè)病癥預(yù)期的發(fā)展和結(jié)果

訂立一個(gè)治療計(jì)劃，并提供其它治療的選擇

不斷評(píng)估結(jié)果服務(wù)隨著健康和病情的發(fā)展而轉(zhuǎn)變

第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一服務(wù)隨著健康和病情的發(fā)展而轉(zhuǎn)變

未有癥狀：預(yù)防和普查

有癥狀時(shí)：準(zhǔn)確診斷

新發(fā)疾?。航忉?根治,舒援或安慰

長(zhǎng)期病患：控制病情，預(yù)防病變，不斷評(píng)估治療的成效

功能減退：支持和護(hù)理

第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一案例分析講解：病例2P45病人的病情介紹、醫(yī)患交流與溝通、診斷、健康教育P46復(fù)診結(jié)論、計(jì)劃會(huì)談宣傳教育、提出目標(biāo)、提供相關(guān)資料P50確認(rèn)就診的原因P52關(guān)注病人與其家庭間的相互影響第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一《全科醫(yī)學(xué)概論》授課班級(jí)：2011農(nóng)醫(yī)班授課時(shí)間：2012年11月20日上午第3-4節(jié)授課教師：李薄冰第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一案例一位29歲的白領(lǐng)婦女，主訴為疲勞，有甲狀腺機(jī)能減退的病史，她的?？漆t(yī)生曾建議減少服用甲狀腺的次數(shù)（1次/日→1次/2日）。從此病人感覺(jué)越來(lái)越疲勞，她懷疑是否因?yàn)樗幊缘锰倭?。她的健康目?biāo)是在1-2個(gè)月內(nèi)感覺(jué)更振作一些第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一全科醫(yī)生同意疲勞可能是因?yàn)樗幬飫┝坎蛔闼?，建議：①增加甲狀腺素服用劑量，服6天停一天②實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出來(lái)之前什么藥都不吃病人選擇前一個(gè)方案，并答應(yīng)6周后復(fù)診第一步第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一醫(yī)生感覺(jué)到病人可能另有原因引起疲勞，后了解到她與丈夫不和，鬧離婚，和兒女搬到姐姐家去住，后又感到不受歡迎，沒(méi)有工作，無(wú)法養(yǎng)活自己，丈夫不愿在離婚之前向女兒提供生活費(fèi)，感到絕望。在了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后，全科醫(yī)生又建議：①轉(zhuǎn)診去看一位心理專家，以協(xié)助她把自己調(diào)整到一種新的境界②服用抗抑郁藥病人拒絕服用抗抑郁藥，同意轉(zhuǎn)診第二步第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一心理醫(yī)生對(duì)她的抑郁癥施行認(rèn)知-行為療法。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出來(lái)后，顯示有輕度甲減，全科醫(yī)生通知病人并勸她繼續(xù)目前的甲狀腺素療法。第三步第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一六周后復(fù)查，病人的情緒明顯改善，物理檢查未發(fā)現(xiàn)“甲低”指征，實(shí)驗(yàn)室檢查表明甲狀腺功能正常。病人對(duì)其轉(zhuǎn)診效果十分肯定，要求繼續(xù)。結(jié)果第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一【知識(shí)拓展】認(rèn)知-行為療法是一組通過(guò)改變思維或信念和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。例如：一個(gè)人一直“認(rèn)為”自己表現(xiàn)得不夠好，連自己的父母也不喜歡他，因此，做什么事都沒(méi)有信心，很自卑，心情也很不好。認(rèn)知療法的策略，便在于幫助他重新構(gòu)建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，重新評(píng)價(jià)自己，重建對(duì)自己的信心，更改認(rèn)為自己“不好”的認(rèn)知。

第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一認(rèn)知理論認(rèn)為人的情緒來(lái)自人對(duì)所遭遇的事情的信念、評(píng)價(jià)、解釋或哲學(xué)觀點(diǎn)，而非來(lái)自事情本身。情緒和行為受制于認(rèn)知，認(rèn)知是人心理活動(dòng)的決定因素。例如：同樣的一所醫(yī)院，小孩可能依自己的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，把它看成是一個(gè)“可怕的場(chǎng)所”，不小心就會(huì)被打針；一般人會(huì)看成是“救死扶傷”之地、可幫其“減輕痛苦”；而有些老年人則可能把醫(yī)院看成是“進(jìn)入墳?zāi)怪T(mén)”。所以，關(guān)鍵不在“醫(yī)院”客觀上是什么，而是被不同的人認(rèn)知或看成是什么不同的認(rèn)知就會(huì)滋生不同的情緒，從而影響人的行為反應(yīng)。

第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一“認(rèn)知療法”強(qiáng)調(diào)，一個(gè)人的非適應(yīng)性或非功能性心理與行為，常常是受不正確的認(rèn)知而不是適應(yīng)不良的行為的影響。治療的目標(biāo)不僅僅是針對(duì)行為、情緒這些外在表現(xiàn)，而且分析病人的思維活動(dòng)和應(yīng)付現(xiàn)實(shí)的策略，找出錯(cuò)誤的認(rèn)知加以糾正。例如：一位唯一在地震中生存的當(dāng)事人，可能會(huì)將家人的死因歸咎于自己身上而產(chǎn)生強(qiáng)烈的罪惡感。因此，認(rèn)知治療的主要目標(biāo)就是幫助當(dāng)事人找出不合理的信念，并且去對(duì)抗它，進(jìn)而采取更實(shí)際的想法和行動(dòng)來(lái)平衡情緒。第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一自動(dòng)思維

分析(認(rèn)識(shí)歪曲)理智的思維我從未做過(guò)一件象樣的事概括過(guò)份事實(shí)上我許多事都做得不錯(cuò)兒子學(xué)習(xí)不好,這是我過(guò)錯(cuò)，我是一個(gè)壞母親亂替標(biāo)簽我孩子學(xué)習(xí)不好并非一定是當(dāng)母親的過(guò)錯(cuò),他自己的努力、老師的幫助都有影響。我身體不好，我沒(méi)有用了。一葉障目身體不好只是暫時(shí)的，經(jīng)過(guò)治療和鍛煉是會(huì)好轉(zhuǎn)的。第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一提供以病人為中心的治療以病人重視的結(jié)果為依歸治療必須是病人明白的、接受的和可行的發(fā)揮病人的能力，并使病人成為治療的伙伴第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一《全科醫(yī)學(xué)概論》授課班級(jí)：2011農(nóng)醫(yī)班授課時(shí)間：2012年11月23日上午第3-4節(jié)授課教師：李薄冰第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一葉太太是一位四十歲的家庭主婦。她因?yàn)樽笱鄣酿鰝麃?lái)見(jiàn)醫(yī)生。病人透露瘀傷是撞擊所致的。當(dāng)問(wèn)及她是什么撞擊引致的時(shí)候她便哭起來(lái)。她的眼傷原來(lái)是她丈夫的拳頭撞擊所致的。檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重的損傷。此病人的診斷是甚么？

家庭暴力導(dǎo)致的左眼瘀傷第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一葉太太只想確定瘀傷沒(méi)有傷及眼球。她說(shuō)痛很輕微所以不想服用藥物。醫(yī)生安慰她眼睛沒(méi)受傷，瘀傷過(guò)幾天便會(huì)好的，但是她還是哭個(gè)不停。你會(huì)怎樣治療這個(gè)病人呢?

治療重點(diǎn)不在葉太太，而在葉太太的丈夫第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一志在醫(yī)人，而不只是醫(yī)病一個(gè)病對(duì)患者的含意這個(gè)病對(duì)患者帶來(lái)什么問(wèn)題患者的需要、關(guān)注、憂慮和期望患者個(gè)人、家庭和社會(huì)的處境第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一馬先生是一位三十五歲的計(jì)算機(jī)程序員，在兩星期前的職前體檢中測(cè)試發(fā)現(xiàn)血尿。他沒(méi)有任何的病征，但體檢醫(yī)生建議他轉(zhuǎn)診到醫(yī)院?？谱髟敿?xì)檢查。1.你對(duì)此病人的問(wèn)題有什么假設(shè)？因長(zhǎng)期久坐造成的會(huì)陰部充血2.你下一步會(huì)為這病人做甚么？建議病人改變生活習(xí)慣及坐姿，并告知長(zhǎng)期保持這種習(xí)慣姿勢(shì)會(huì)帶來(lái)的后果，同時(shí)建議病人去?？漆t(yī)院作詳細(xì)檢查。第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一馬先生的尿液進(jìn)一步化驗(yàn)結(jié)果：顯微鏡下顯示出每個(gè)視野里有10-20個(gè)紅細(xì)胞，>80%有變形。尿液并無(wú)蛋白質(zhì)、葡萄糖、白細(xì)胞、細(xì)菌或其它異常。1.我們有什么治療的選擇呢?

服用甲硝唑預(yù)防感染2.什么情況下病人應(yīng)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院腎病?？颇兀砍霈F(xiàn)疼痛與血尿并存的情況第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一對(duì)初期或未明顯的病癥盡早作出診斷

正常與不正常的區(qū)別

生理問(wèn)題與功能性或心理問(wèn)題的區(qū)別

不藥而愈的小毛病與嚴(yán)重疾病的區(qū)別

最常見(jiàn)的與少見(jiàn)疾病的區(qū)別

癥狀與疾病的區(qū)別第四十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一黃先生是一位七十歲的退休船員，患有高血壓和痛風(fēng)二十年。他上月復(fù)診時(shí)曾說(shuō)他有點(diǎn)兒胃痛，并獲得中和胃酸的藥物。他早前由于胸痛住院三天，昨天才出院。他胸痛并沒(méi)有改善，