肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。二、服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血或發(fā)熱盜汗胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者在鑒別診斷的基上填“雙向轉(zhuǎn)診單推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中（站接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬則必須對家屬進行培訓(xùn)同時與患者確定服藥地點和服藥時間按照化療方案告知督導(dǎo)人員患者“肺結(jié)核患者治療記錄卡“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。2.隨訪評估對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果對于由家庭成員督導(dǎo)的患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。（1評估是否存在危急情況如有則緊急轉(zhuǎn)診2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)，詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.分類干預(yù)（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的則轉(zhuǎn)若其他原因則要對患者強化健康教育若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。（四）結(jié)案評估當患者停止抗結(jié)核治療后要對其進行結(jié)案評估包括記錄患者停止治療的時間及原因?qū)ζ淙谭幑芾砬闆r進行評估收集和上報患者“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估2周內(nèi)進行電話隨訪看是否前去就診及確診結(jié)果。三、服務(wù)流程轄區(qū)內(nèi)前來如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：就診的居民1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；或患者2.咯血、血痰；3.其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周推介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。圖1肺核者查介轉(zhuǎn)流圖接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知

72小時內(nèi)訪視患者1.確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須對家屬進行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點和服藥時間，按照化療方案，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫方法、取藥時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。2.對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。3.對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。4.告訴患者出現(xiàn)異常時及時就診。5.72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向?qū)I(yè)機構(gòu)報告。圖2肺核者一入戶訪程圖酒×兩。酒1折合酒4、酒斤、酒1瓶酒46．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月。（2）不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導(dǎo)致初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。（3）服藥方法及藥品存放抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服藥后不良反應(yīng)及處理常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必擔心。為及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)進行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。（5）治療期間復(fù)診查痰查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留臵在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。（6）外出期間如何堅持服藥如果患者需要短時間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。（7）生活習慣及注意事項患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動，加強營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無機鹽的食品，避免吃過于刺激的食物。（8）密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。7.下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。8.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2

肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪時間年 月 日年 月 日年 月隨訪時間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治療月序第 月第 月第 月第 月督導(dǎo)人員1醫(yī)生 2家屬3自服藥 4其他1醫(yī)生 2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生 2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生 2家屬3自服藥 4其他隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差□□□□□□□其他：□□□□□□□其他：□□□□□□□其他：□□□□□□□其他：6關(guān)節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽力下降生活方式吸 煙飲 酒/ 支天/ 兩天/ 支天/ 兩天/ 支天/ 兩天/ 支天/ 兩天指導(dǎo)用化療方案用 法1每日2間歇 □1每日2間歇 □1每日2間歇 □1每日 2間歇 □藥藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥 □3板式組合藥 □4注射劑 □1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥 □3板式組合藥 □4注射劑 □1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥 □3板式組合藥 □4注射劑 □1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥 □3板式組合藥 □4注射劑 □漏服藥次數(shù)次次次次藥物不良反應(yīng)1無 □2有 1無 □2有 1無 □2有 1無 □2有 并發(fā)癥或合并癥1無 □2有 1無 □2有 1無 □2有 1無 □2有 轉(zhuǎn)診科別2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1出現(xiàn)停止治療時間 年 月 日2停止治療原因：完成療程□ 死亡□ 丟失□ 轉(zhuǎn)入耐多藥治療□全程管理情況應(yīng)訪視患者 次，實際訪視 次；患者在療程中，應(yīng)服藥 次，實際服藥次，服藥率%評估醫(yī)生簽名： 原因填表說明本表結(jié)病者受隨服時醫(yī)填時看者“核患治記錄卡、多患查耐多肺核者藥。生方指詢患者活式時患者行活式導(dǎo)與患共制定下隨目。吸煙：斜線前填寫前煙量，不吸煙填“，煙者寫出每天的吸量*支／天”斜線后寫煙下隨目標煙“*支天”飲酒情“從不飲者不必填寫其他有關(guān)酒況項目“日飲