CTO病變治療器械選擇與基本技能課件

CTO病變介入治療的

器械選擇與基本技能首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院郭煒華

關(guān)于CTO介入治療CTO-PCI意義臨床意義恢復(fù)存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細(xì)胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運(yùn)動(dòng)耐力、減少缺血總負(fù)荷及血管事件減少CABG需要提高生活質(zhì)量、降低死亡率PCI的最后堡壘衡量術(shù)者的技術(shù)與耐力主要問(wèn)題技術(shù)難度大、再狹窄率高，需要權(quán)衡效果-費(fèi)用比，DES的應(yīng)用帶來(lái)更多的希望存活心肌的檢測(cè)CTO-PCI的前提檢測(cè)方法超聲心動(dòng)圖：負(fù)荷試驗(yàn)—心肌血流和功能檢測(cè)SPECT：負(fù)荷試驗(yàn)—心肌灌注和功能檢測(cè)PET：心肌血流和代謝檢測(cè)MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌CTO-PCI成功預(yù)測(cè)因素PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞﹤3個(gè)月﹥3個(gè)月﹤15mm﹥15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無(wú)分支閉塞端有分支無(wú)橋血管水母頭樣橋血管CTO-PCI成功預(yù)測(cè)因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無(wú)殘端分支后閉塞分支處閉塞無(wú)橋血管橋血管形成有利CTO操作常見(jiàn)的失敗原因?qū)Ыz不能通過(guò)（85%）不能穿透閉塞近端/遠(yuǎn)端纖維帽進(jìn)入假腔或穿孔球囊不能通過(guò)（10％）不能擴(kuò)張病變（5％）

CTO的造影檢查及技巧同側(cè)冠脈造影評(píng)價(jià)CTO病變特征閉塞長(zhǎng)度閉塞形態(tài)分支血管側(cè)支血管造影的技術(shù)要求注射時(shí)間足夠長(zhǎng)盡可能顯示前向血流多角度投照對(duì)側(cè)或雙側(cè)同步冠脈造影評(píng)價(jià)CTO病變特征、引導(dǎo)鋼絲推進(jìn)顯示逆向血流：在無(wú)前向血流時(shí)較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)閉塞段長(zhǎng)度閉塞遠(yuǎn)端血管形態(tài)遠(yuǎn)端血管的走向指引鋼絲推進(jìn)方向評(píng)價(jià)逆行鋼絲技術(shù)的可行性造影的技術(shù)要求注射時(shí)間足夠長(zhǎng)、多角度投照盡可能顯示逆向血流雙側(cè)同步冠脈造影及雙導(dǎo)管操作技術(shù)確定PCI過(guò)程中鋼絲推進(jìn)方向是否正確(真假腔)

器械選擇指引導(dǎo)管選擇及技術(shù)操作支撐力及同軸性佳左冠系統(tǒng)：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0右冠系統(tǒng)：AL1.0-1.5、XB-RCA、VODA-R、H-STICK可控導(dǎo)管：導(dǎo)管末端可彎曲如VENTURETM可操控導(dǎo)管技術(shù)操作要求徑路彎曲：選用長(zhǎng)鞘，改善鋼絲操控能力操作特性：熟悉各種導(dǎo)管尤其是AL導(dǎo)管的插管操作深插導(dǎo)管：在同軸較好時(shí)直接深插，否則應(yīng)在鋼絲到達(dá)一定深度后再深插套管技術(shù)：大管套小管技術(shù)如5F-IN-6F技術(shù)指引導(dǎo)管的類(lèi)型代表類(lèi)型要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)冠脈開(kāi)口影響主動(dòng)型JL;JR;IL;IR;TR否是被動(dòng)型AL;AR;XB;EBU;BL是否紅色指引導(dǎo)管為較常用類(lèi)型主動(dòng)脈寬度<3.5cmNarrow3.5-4.0cmNormal>4.0cmDilatedUC200004871EN冠狀動(dòng)脈開(kāi)口

—左冠狀動(dòng)脈UC200004871ENLateralInferiorSuperior冠狀動(dòng)脈開(kāi)口

—右冠狀動(dòng)脈UC200004871ENLateralInferiorSuperior左冠指引導(dǎo)管彎度UC200004871EN右冠指引導(dǎo)管彎度UC200004871ENAmplatz指引導(dǎo)管彎度EBU(ExtraBackUp)Curves左冠GuidingCatheter選擇JL4.0；IL3.5EBU；XB；BL3.5；OtherRecommendations:AL1.5~2.0左冠走行向下JL4.5OtherRecommendations:ShortAmplatz;ElGamalSL4.5JL3.5OtherRecommendations:Champ1.5;MACEBU；XB；BL3.0左冠走行向上右冠GuidingCatheter選擇JR4.0AL1.0OtherRecommendations:AR2.0;MAC3.0;ECR4.0右冠走行向下JR4.0OtherRecommendations:ElGamal;ECR;ShortAmplatz MB1右冠走行向上JR3.5；TR4.0導(dǎo)絲的選擇及使用技巧導(dǎo)絲的性能分類(lèi)導(dǎo)絲的硬度：導(dǎo)絲頂端的直徑、結(jié)構(gòu)導(dǎo)絲的推送力：導(dǎo)絲通過(guò)病變的能力導(dǎo)絲的支撐力：導(dǎo)絲體部可以將高度扭曲的血管拉直，便于其它器械通過(guò)的能力常用指引鋼絲的種類(lèi)一般CTO指引鋼絲：如BMW，有些單位作為最初選擇親水涂層和/或獨(dú)特錐形頭鋼絲：ACSH/TintermediateCHOICEPT、PTGRAPHIX、PT2CROSSWIRE、CROSSWIRENTSHINOBI、SHINOBIPLUS、CROSS-ITXT系列PILOT系列日本專(zhuān)用于CTO的鋼絲：MIRACLE系列CONQUEST系列Miracle系列導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)及硬度比較Conquest系列導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及硬度前降支開(kāi)口部閉塞時(shí)導(dǎo)絲的選擇

—纏繞硬導(dǎo)絲親水涂層超滑導(dǎo)絲難以突破近端纖維帽纏繞硬導(dǎo)絲能夠輕易突破閉塞近端纖維帽常用或?qū)Ｓ弥敢摻z的特征CROSS-ITXT系列末端呈軸心直達(dá)彈簧圈頂端，頭端錐形并由0.014’’至0.010’’推送和操控力與標(biāo)準(zhǔn)0.014’’鋼絲相同,但通過(guò)性顯著改善從CROSS-IT100-400XT,其頭端硬度逐步增加,后者頭端硬度為9g常用或?qū)Ｓ弥敢摻z的特征CONQUEST系列頭端錐形、與CROSS-ITXT比較，其頭端直徑更?。?.009’’）更硬頭端硬度有4級(jí)別：CONQUEST9、CONQUEST12、CONQUEST9PRO和

CONQUESTPRO12。CONQUESTPRO末端無(wú)親水涂層，使之增加摩擦力，容易過(guò)CTO常用或?qū)Ｓ弥敢摻z的特征PILOT系列親水涂層。頭端硬度有3級(jí)別：PILOT50、150、200。與一般親水涂層綱絲如CHOICEPT、WHISPER比較，通過(guò)性更好。常用或?qū)Ｓ弥敢摻z的特征MIRACLE系列頭端0.014’’頭端硬度有4級(jí)別：MIRACLE-3、4.5、6和12g推送和操控力與標(biāo)準(zhǔn)0.014’’鋼絲相同,但通過(guò)性顯著改善從MIRACLE-3～12,其頭端硬度逐步增加,后者頭端硬度為12g指引鋼絲的選擇選擇原則：閉塞時(shí)間越長(zhǎng)、所需的鋼絲硬度越大逐步增加鋼絲硬度普通頭鋼絲到錐型頭鋼絲兩種策略鉆技術(shù)（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬鋼絲-錐頭鋼絲穿技術(shù)（PENETRATING）：中等硬度-錐頭鋼絲軟硬鋼絲軟鋼絲：CROSSWIRE、CROSSWIRENT硬鋼絲：SHINOBI、SHINOBIPRO指引鋼絲的塑形技巧5種塑形：A漸彎曲：末端45度彎曲、彎曲段2-3mm、逐漸彎曲，常規(guī)塑形。B雙彎曲：同上并在第1彎曲之后再形成一小角度，用于試圖從假腔再入真腔。C直彎曲：末端45度屈曲、無(wú)漸彎，用于硬病變，尤其MIRACLE、CONQUEST塑形。D雙直彎：第1彎曲2mm、45-60度屈曲，第2彎曲4mm、15-30度屈曲，用于再入真腔。E長(zhǎng)彎曲：末端45度彎曲，接近末段彎曲之前10mm輕度逐漸彎曲，用于分叉血管。ABCDE球囊的選擇及應(yīng)用臨床目前較為常用的球囊Boston：MaverickII，QuntumCordis：Aquar，U-PassGuildent：CrossailMedtronic：sprinterTeramo：RyujinCTO手術(shù)技術(shù)增加導(dǎo)管支撐力的特殊方法微導(dǎo)管：3F，插入指引導(dǎo)管直至病變，除增加撐力外，還可方便鋼絲交換。OTM球囊導(dǎo)管：插入指引導(dǎo)管，增加撐力外，還可方便鋼絲交換及遠(yuǎn)端血管造影。大小導(dǎo)管相套：如5F-IN-6F，該技術(shù)顯著增加撐力。直接深插技術(shù)：前提是導(dǎo)管的同軸性佳，否則容易損傷血管開(kāi)口。錨定導(dǎo)管技術(shù)：分支內(nèi)置入球囊、加壓錨定導(dǎo)管，以增加主支血管鋼絲操作時(shí)導(dǎo)管的撐力。支架錨定技術(shù)。增加鋼絲過(guò)病變能力的特殊方法平行鋼絲技術(shù)（parallelwiringtechnique）一根鋼絲留置原位，插入第2根鋼絲。第2根鋼絲硬度應(yīng)高于第1根鋼絲硬度。TRANSIT導(dǎo)管或OTM球囊導(dǎo)管可避免雙鋼絲操作時(shí)鋼絲互相纏繞。用途：血管彎曲導(dǎo)致鋼絲操控性下降，第1根鋼絲用于拉伸彎曲血管，第2根鋼絲用于過(guò)病變。第1根鋼絲進(jìn)入假腔，該鋼絲可作第2根鋼絲的導(dǎo)向。增加鋼絲過(guò)病變能力的特殊方法平行鋼絲技術(shù)特別體會(huì)球囊支撐技術(shù)支架錨定技術(shù)增加鋼絲過(guò)病變能力的特殊方法蹺板鋼絲技術(shù)（see-sawwiringtechnique）同時(shí)使用2根微導(dǎo)管與平行鋼絲技術(shù)比較，可更快交換鋼絲。若第2根鋼絲不能進(jìn)入真腔，術(shù)者可以其作為標(biāo)記，通過(guò)第1根鋼絲的微導(dǎo)管更換合適的鋼絲，如此反復(fù)交換直至過(guò)病變。用途：同平行鋼絲技術(shù)鋼絲交換十分方便增加鋼絲過(guò)病變能力的特殊方法蹺板鋼絲技術(shù)增加鋼絲過(guò)病變能力的特殊方法分支技術(shù)（side-branchtechnique）鋼絲進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)段的分支內(nèi)送入1.5mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張以期擠壓閉塞血管段恢復(fù)閉塞血管遠(yuǎn)端血流。缺點(diǎn)：在血管閉塞段周?chē)纬杉偾?、夾層或穿孔，使鋼絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端更困難。因此，應(yīng)慎用該技術(shù)。注意事項(xiàng)：鋼絲走向與分支血管夾角小于90度。分支血管直徑不宜太大1.5mm以?xún)?nèi)增加鋼絲過(guò)病變能力的特殊方法分支技術(shù)增加鋼絲過(guò)病變能力的特殊方法STAR技術(shù)（subintimaltrackingandreentry）鋼絲進(jìn)入血管假腔后，嘗試在遠(yuǎn)段血管再次進(jìn)入真腔，并經(jīng)由真-假-真腔植入支架。通常需要親水涂層鋼絲，并對(duì)鋼絲進(jìn)行雙屈曲成形，以期改變力的方向重入真腔。缺點(diǎn)：在血管閉塞段周?chē)纬杉偾?、夾層或穿孔，使鋼絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端更困難。因此，應(yīng)慎用該技術(shù)。增加鋼絲過(guò)病變能力的特殊方法逆行鋼絲技術(shù)（retrogradewiringtechnique）鋼絲自非閉塞血管通過(guò)側(cè)支循環(huán)形成的血管逆行進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端甚至逆行穿過(guò)病變處進(jìn)入閉塞血管近端。在逆行鋼絲的指引下，再通過(guò)閉塞血管順行鋼絲技術(shù)穿過(guò)病變完成PCI。注意事項(xiàng)側(cè)支循環(huán)血管足夠大（1-1.5mm），彎曲較小逆行鋼絲具有親水涂層、軟鋼絲雙導(dǎo)管技術(shù)缺點(diǎn)技術(shù)難度大，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、耐心可能導(dǎo)