ACEI和ARB類藥物在糖尿病腎病中的應用課件

ACEI和ARB類藥物

在糖尿病腎病中的應用腎臟與血壓腎臟對循環(huán)容量的調(diào)節(jié)1，利鈉肽排鈉利尿2，花生四烯酸（AA）代謝產(chǎn)物（前列腺素E2、前列環(huán)素）抑制鈉的重吸收，排鈉利尿3,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮能促進鈉水重吸收4，抗利尿激素→促進鈉水重吸收5，腎臟交感神經(jīng)活性→促進鈉水重吸收→鈉水潴留腎臟對外周血管阻力的調(diào)節(jié)(收縮和舒張血管物質(zhì))腎素-血管緊張素系統(tǒng)內(nèi)皮素交感神經(jīng)釋放的介質(zhì)花生四烯酸（AA

）代謝產(chǎn)物激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)內(nèi)皮源血管舒張因子一氧化氮(NO)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）腎素（renin）血管緊張素原（angiotensinogen）血管緊張素Ⅰ(angiotensinⅠ)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin-convertingenzyme，ACE）血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ）血管緊張素受體（angiotensinreceptors）血管緊張素Ⅱ的生物學作用全身血流動力學改變促進細胞增生和肥大促進活性氧（ROS）產(chǎn)生促進轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）產(chǎn)生促進炎性介質(zhì)的產(chǎn)生粘附分子、內(nèi)皮素等刺激化學趨化因子的產(chǎn)生MCP-1促進凝血、抑制纖溶反應其他促進細胞凋亡，影響胰島素和脂質(zhì)代謝RAS在腎臟疾病中的作用RAS包括循環(huán)和局部兩部分，過度興奮參與許多腎臟疾病，其中局部RAS作用日益受到重視局部主要存在于

①近端腎小管

②系膜細胞

③足細胞

④間質(zhì)細胞高血壓腎臟內(nèi)血流動力學異常蛋白尿腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化RAS在腎臟疾病中的作用阻斷RAS的手段血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑腎素受體阻斷及糜蛋白酶阻斷心腎疾病的相互影響心臟是為循環(huán)系統(tǒng)提供動力的核心腎臟在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用，通過維持血容量，來維持血液動力學穩(wěn)定在生理上心腎相互依存在病理狀態(tài)下心腎相互影響腎臟病對心臟的影響慢性腎臟病(CKD)在世界范圍內(nèi)是一個嚴重的健康問題，美國CKD的發(fā)病率為11%，中國CKD的發(fā)病率＞10%美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示需要透析或腎移植的病人1998年為32萬，預計2010年＞65萬K/DOQI終末期腎病患者合并心血管疾病后，年死亡率是普通人群的10-30倍接受腎移植患者心血管病的死亡率占總死亡率的30%-50%葉平、程慶礫《ClinicalCardiorenalIntersectionDisease》普通人群和CKD患者中心血管疾病的發(fā)生情況葉平、程慶礫《ClinicalCardiorenalIntersectionDisease》心臟病對腎臟的影響心力衰竭→外周淤血，靜脈壓升高→腎臟淤血→腎功能不全心臟介入治療的普及→造影劑腎?。–IN）的發(fā)生率升高13%非糖尿病患者和20%糖尿病患者在心臟介入治療后血肌酐較基礎值升高25%以上或絕對值超過44.2μmol/L（0.5mg/dl）→引起造影劑腎病約0.5%-2%發(fā)展到透析住院死亡率36%2年存活率19%葉平、程慶礫《ClinicalCardiorenalIntersectionDisease》CKD患者心血管疾病的危險因素慢性腎臟疾病的定義

1、腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：●病理異常；或●有腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學檢查異常

2、GFR＜60ml/min/1.73m２≥３個月，有或無腎損害K/DOQI慢性腎臟疾病的分期簡化的MDRD方程GFR=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)×(1.210非裔)K/DOQI我國對慢性腎功能不全的分期腎衰竭的定義

腎衰竭是指GFR＜15ml/min/1.73m2,此時常伴有尿毒癥的癥狀與體征，或需開始給予腎臟替代治療（透析或移植）來治療GFR降低的并發(fā)癥，否則患病率、病死率將升高。有些病人由于出現(xiàn)尿毒癥癥狀，在GFR≥15ml/min/1.73m2時就需要透析或腎移植治療。糖尿病腎病Mogensen分期指南1：糖尿病腎病的篩查和診斷

患有糖尿病的CKD病人可以表現(xiàn)為糖尿病腎病，也可以不表現(xiàn)為糖尿病腎病。缺乏明確診斷的情況下，糖尿病和腎病病人的評估應該包括針對以下病因的研究探討。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007●1.1糖尿病病人應該每年進行糖尿病腎病的篩查。最初的篩查范圍包括：

Ⅰ型糖尿病診斷后5年的病人或

Ⅱ型糖尿病診斷成立的病人●

1.1.1篩查應該包括：定點尿樣尿蛋白/肌酐比率（ACR）的檢測

ACR=尿蛋白(mg／L)／尿肌酐(g／L)

血清肌酐的檢測和GFR的計算2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007

微量白蛋白尿(MAU)和腎小球濾過率(GFR)的評估是糖尿病腎病篩查的標準檢查。

Microalbuminuria(MAU)GlomerularFiltrationRate(GFR)2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY20071.2ACR（尿蛋白/肌酐比率）升高者應該排除尿路感染，并在以后的3-6個月收集另外2次首段尿(first-voidspecimens)進行檢測證實?！馎CR30-300mg/g稱為微量蛋白尿?！馎CR>300mg/g稱為大量蛋白尿?！?次中的2次樣本屬于微量蛋白尿或大量蛋白尿范圍可確認分級。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY20071.3如果出現(xiàn)以下情況，大多數(shù)糖尿病病人是因為糖尿病導致慢性腎臟病：●出現(xiàn)大量蛋白尿或●出現(xiàn)微量蛋白尿同時

⊙存在糖尿病視網(wǎng)膜病變

⊙Ⅰ型糖尿病至少10年2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY20071.4出現(xiàn)任何下列情況，應該考慮CKD的其他病因：●無糖尿病視網(wǎng)膜病變●GFR低或GFR迅速降低●蛋白尿迅速增多或腎病綜合征●難以控制的高血壓●活動性尿沉淀●其他系統(tǒng)性疾病的征兆或癥狀或●開始ACEI或ARB治療后，2-3個月內(nèi)GFR減少>30%

2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007

因為尿白蛋白排泄的變異性，通過收集3-6個月內(nèi)至少2次樣本的檢測才能確定(最好是晨起首次尿)。24小時內(nèi)有過運動、感染、發(fā)熱、充血性心衰、顯著高糖、妊娠、顯著的高血壓、尿路感染、和血尿均可導致尿蛋白超過基線值。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007指南３：糖尿病和慢性腎臟病高血壓的處理大部分糖尿病和慢性腎臟病的病人伴有高血壓。高血壓的治療能減緩慢性腎臟病的進程。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007

3.1糖尿病和慢性腎臟病1-4期的高血壓病人應該用ACEI或ARB治療，通常聯(lián)合使用利尿劑。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007

3.2糖尿病和慢性腎臟病1-4期病人的目標血壓應該是<130/80mmHg。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007指南5：糖尿病和慢性腎臟病的營養(yǎng)管理

糖尿病和慢性腎臟病的管理應該包括營養(yǎng)干預。規(guī)定飲食可以減緩慢性腎臟病的進程。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007

糖尿病和慢性腎臟病1-4期的病人飲食中蛋白質(zhì)攝入的目標（即每日推薦量recommendeddailyallowance，RDA）應該是0.8g/kg/d。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007臨床推薦意見1

1.1患有糖尿病和大量蛋白尿而血壓正常的患者應該使用ACEI或ARB治療。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007

1.2患有糖尿病和微量蛋白尿而血壓正常的病人可考慮使用ACEI或ARB治療。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY20071.3蛋白尿減少可以作為糖尿病腎病的一個治療目標。2007KDOQICPGandCPRforDiabetesandCKDfromAmericanJournalofKidneyDiseasesVOL49,NO2,SUPPL2,FEBRUARY2007中國2型糖尿病防治指南2007版糖尿病腎臟病變糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見原因之一，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年國內(nèi)住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿），逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。

隨著腎功能的逐漸減退，發(fā)生心血管疾病的危險性也會明顯增高。因此，微量白蛋白尿與嚴重的腎臟病變一樣，都應視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。糖尿病腎病篩查糖尿病患者每年都應做腎臟病變的篩檢。最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性腎?。菚z漏微量白蛋白尿。

檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值，只需單次尿標本即可檢測。如結(jié)果異常，則應在3個月內(nèi)重復檢測以明確診斷。

微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐男：2.5-25.0mg/mmol（22-220mg/g）女：3.5-25.0mg/mmol（31-220mg/g）

大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐

>25.0mg/mmol（220mg/g）（男、女）應每年檢測血清肌酐濃度。確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。

治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻斷劑（ARB），即使血壓正常，亦應該使用。在開始使用這些藥物的前1-2周內(nèi)檢測血清肌酐和血鉀濃度。應積極治療高血壓，血壓目標值應維持在130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血壓應控制在125/75mmHg以下。通常需要多種降壓藥聯(lián)合應用。積極控制血糖和其他心血管疾病的危險因素，特別是血脂異常等。應考慮存在非糖尿病性腎臟疾病的可能性，特別是在無糖尿病視網(wǎng)膜病變時出現(xiàn)持續(xù)性血尿，或者只有輕微的蛋白尿，而血肌酐濃度卻相對較高。阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)

在糖尿病腎病中的應用PRIME研究（PRogramforIrbesartanMortalityandMorbidityEvaluations)RENAAL研究（reductionofendpointsinNIDDMwiththeangiotensinⅡantogonistlosartan）RENAAL研究是ARB治療2型糖尿病腎病的大型臨床試驗，是唯一有亞洲人群參加的此類試驗（亞裔占17%）。25個國家250個中心的1513例2型糖尿病腎病患者，隨訪4年。結(jié)果①：氯沙坦治療后，(A)聯(lián)合終點的風險下降16%，(B)血肌酐倍增的風險下降25%，(C)終末期腎病的風險下降28%。結(jié)果②：與對照組相比蛋白尿下降35%，PRIME研究是驗證Irbesartan對