痛風(fēng)與貧血的營養(yǎng)治療

定義痛風(fēng)是指嘌呤代謝紊亂或血尿酸排泄障礙導(dǎo)致血液中尿酸濃度增高，并引起組織損傷的一組疾病。其主要臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎或形成腎尿酸結(jié)石。當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)發(fā)病機(jī)制血液中尿酸濃度異常升高到一定程度（＞70mg/L）時(shí)，尿酸濃度為“過飽和”狀態(tài)，就會形成尿酸鹽結(jié)晶，并沉積在足、踝、膝、手腕、手指等部位的關(guān)節(jié)附近，由此引發(fā)劇烈難忍的疼痛（好比往傷口上撒鹽一般）。而一旦尿酸鹽結(jié)晶析出，血尿酸濃度即下降，故尿酸鹽不會持續(xù)不斷地析出，待軟組織耐受尿酸鹽結(jié)晶

后，疼痛即可緩解或消失。當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)高尿酸血癥痛風(fēng)的基本病理基礎(chǔ)是血尿酸濃度異常升高（即高尿酸血癥），高尿酸血癥病因至今尚未完全闡明。已知極少數(shù)高尿酸血癥是遺傳性酶缺陷所致，大部分患者不能用遺傳因素來解釋。目前認(rèn)為，高尿酸血癥與不良生活方式引起的代謝紊亂（胰島素抵抗）有關(guān)。衛(wèi)生部《中國成人血脂異常防治指南2007》把高尿酸血癥作為診斷代謝（紊亂）綜合癥的參考指標(biāo)之一。中國醫(yī)師協(xié)會2009年《高尿酸血癥合并心血管疾病診治的中國專家共識（草案）》建議人們重視高尿酸血癥的治療，不但是為了預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，還為了心腦血管系統(tǒng)的健康。當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)痛風(fēng)和高尿酸血癥的關(guān)系高尿酸血癥是痛風(fēng)的前奏，但只有一少部分（5%~12%）高尿酸血癥者會發(fā)展成痛風(fēng)。目前我國約有高尿酸血癥者1.2億（約占總?cè)丝诘?0%）。當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)治療絕大多數(shù)原發(fā)性痛風(fēng)病因未明，無法針對病因治療，所以不能根治。目前主要治療措施有①抗炎止痛，如秋水仙堿；②促進(jìn)尿酸排泄，如苯溴馬龍、丙磺舒等；③抑制尿酸生成，只有別嘌呤醇；④利尿、堿化尿液；⑤避免誘發(fā)因素，如飲酒、受涼；⑥手術(shù)剔除痛風(fēng)石，修復(fù)毀損的關(guān)節(jié)，以提高生活質(zhì)量。當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)痛風(fēng)或高尿酸血癥的飲食治療當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)1.低嘌呤飲食低嘌呤飲食基本原理尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，攝入大量嘌呤的確能誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，所以，控制嘌呤的攝入（如≤100~150mg）是高尿酸血癥或痛風(fēng)飲食治療的必要措施。當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)低嘌呤飲食的有限作用人體嘌呤來源有兩種，內(nèi)源性為自身合成或核酸降解（大約600mg/d)，約占體內(nèi)總尿酸量的80%；外源性為飲食攝入嘌呤，約占體內(nèi)總尿酸量的20%。血液中尿酸的濃度取決于尿酸的生成和排泄之間的平衡。生成增加或排泄減少，都會使血液中尿酸濃度升高。其中尿酸排泄減少更為常見，大部分（90%）高尿酸血癥是尿酸排泄減少所致，少部分（10%）由尿酸生成增加引起。當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)低嘌呤飲食基本原則避免攝入含大量嘌呤的食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯、啤酒、酵母等。急性痛風(fēng)發(fā)作期的患者每日嘌呤攝入量控制在150mg以下。痛風(fēng)緩解期或無癥狀高尿酸血癥患者，不必對飲食嘌呤攝入量進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算和控制。肉類、豆類等并非絕對禁忌。當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)食物中的嘌呤含量含量很高的：

1.海鮮和內(nèi)臟；

2.菌藻類，如木耳、蘑菇、海帶、紫菜等；

3.發(fā)酵類食物，如啤酒、酸奶、饅頭、面包、豆腐乳等；含量比較高的：

1.魚

2.肉類

3.豆類含量比較低的：

蔬菜和水果含量很少的：

牛奶

雞蛋

糖當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的目的是盡快終止急性癥狀，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)；減少并發(fā)癥的產(chǎn)生或逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥，阻止或逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥。因此，治療上一方面控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，另一方面促使尿酸排泄增加，調(diào)節(jié)飲食，防止過胖，控制高尿酸血癥。

當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)1、限制總能量：總能量根據(jù)病人理想體重按休息狀態(tài)計(jì)算，每日不超過每公斤體重25—30千卡。2、限制蛋白質(zhì)的攝人量：蛋白質(zhì)應(yīng)占總能量的11％-15％。在正常人和痛風(fēng)患者，高蛋白膳食者內(nèi)源性嘌呤合成較中等蛋白膳食者為高，這是由于蛋白質(zhì)在體內(nèi)具有特殊作用，攝人過多蛋白質(zhì)也

促使體內(nèi)產(chǎn)生過多的內(nèi)源性尿酸，因此蛋白質(zhì)供給量應(yīng)限制在每天每公斤體重1g，急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)蛋白質(zhì)可按每天每公斤體重0．8g供給。當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)痛風(fēng)患者應(yīng)以植物蛋白為主，動物蛋白可選用牛奶（酸奶不行）、奶酪和雞蛋，因?yàn)樗鼈兗仁歉缓匦璋被岬膬?yōu)質(zhì)蛋白，能夠提供組織代謝不斷更新的需要，又含嘌呤甚少，對痛風(fēng)病人幾乎不產(chǎn)生不良影響。但酸奶因含乳酸較多，對痛風(fēng)病人不利，故不宜飲用。盡量不用肉類、禽類和魚類的內(nèi)臟，肉類也應(yīng)少用。由嘌呤易溶于湯中，各種肉湯嘌呤含量很高，可將瘦肉、禽類少量經(jīng)煮沸后棄湯后食用。當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)3、適量的碳水化合物：碳水化合物應(yīng)占總能量的60%-65%。這樣可減少脂肪分解產(chǎn)生酮體，有利于尿酸鹽排出。但應(yīng)盡量減少蔗糖或甜菜糖，因?yàn)樗鼈兎纸獯x后一半成為果糖，而果糖能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖較高，故不宜食用。

當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)4、保持理想體重：由于體重指數(shù)與高尿酸血癥呈正相關(guān)，因此肥胖者應(yīng)限制總能量的攝人，對超重患者可在原每日攝人總能量的基礎(chǔ)上減少10-15％，使體重逐漸降至理想體重范圍。但應(yīng)采取循序漸進(jìn)的方法逐漸減少，不可操之過急，避免體重突然降低。當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)否則能量減少過快因過度饑餓易造成體內(nèi)酮體升高，酮體與尿酸相競排出，抑制尿酸從腎小管排泄而使尿酸的排出減少，能促進(jìn)痛風(fēng)的急性發(fā)作。體重指數(shù)大于23.9kg／㎡的超重人總能量以每天1500kcal起始，分三餐供給；或在原膳食基礎(chǔ)上能量每天減少125-250kcal，這樣可每月減少體重0．5-1Kg的目的。

當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)5、禁忌酒類：酒的主要成分是乙醇，它可誘發(fā)糖異生障礙，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸和酮體積聚，乳酸和酮體中γ—羥丁酸能競爭性抑制尿酸的排出，故一次過量飲酒可使血尿酸增高，誘使痛風(fēng)發(fā)作。經(jīng)常飲酒，興奮嘌呤合成，使血和尿尿酸增加，因而導(dǎo)致高尿酸血癥和尿酸排泄增多。有時(shí)一次過量飲酒，特別是同時(shí)伴高嘌呤、高脂肪的盛餐，可引起急性痛風(fēng)的發(fā)作，因此應(yīng)禁酒類。

當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)6、限制脂肪攝入量：由于脂肪氧化產(chǎn)生能量約為碳水化合物和蛋白質(zhì)的2倍，為降低病人體重，無疑應(yīng)該限制脂肪的攝入量。加之痛風(fēng)病人常常合并有高血壓、動脈硬化、脂肪

肝、膽結(jié)石等，也需要低脂肪膳食。一般控制在每日40-50g。因脂肪有阻礙腎臟排泄尿酸的作用，在痛風(fēng)急性發(fā)作期更應(yīng)加以限制。故應(yīng)選用含脂肪少的動物性食物，選用植物油而不用動物油，并采用油少的烹調(diào)方法。

當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)7、堿性食物：含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物，在體內(nèi)氧化生成堿性化合物，如蔬菜、水果、牛奶等。堿性食物可降低血液和尿液的酸度，并可使尿液堿性化，從而增加尿酸在尿中的可溶性，故應(yīng)鼓勵病人多選擇堿性食物。當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)由于蔬菜和水果中還含有豐富的維生素，特別是維生素C，能促進(jìn)組織內(nèi)尿酸鹽的溶解。西瓜和冬瓜不但屬于堿性食物，而且還具有明顯的利尿作用，故對痛風(fēng)病人更為有利。成堿性食物是指食物在體內(nèi)代謝后，產(chǎn)生偏堿性物質(zhì)，主要是指蔬菜、水果和奶類食物。當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)8、多飲水：如果病人心肺功能正常，應(yīng)保持每天的尿量在2000毫升左右，以促進(jìn)尿酸的排出。伴有腎結(jié)石者最好每天尿量能達(dá)到3000毫升。痛風(fēng)性腎病致腎功能不全時(shí)應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)限制水的攝入量。因此，一般病人每天液體的攝入量應(yīng)達(dá)到2500到3000毫升。當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)應(yīng)選用白開水、茶水、礦泉水、果汁為飲料。而濃茶水、咖啡、可可等飲料雖不使體內(nèi)尿酸產(chǎn)生增加，但有興奮植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用，可能會引起痛風(fēng)發(fā)作，故應(yīng)盡量避免使用。為了防止夜間尿濃縮，可在睡前或半夜適當(dāng)飲水。另外,多吃利尿食物，如各種瓜類。

當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)9、注意食品烹調(diào)方法：合理的烹調(diào)方法可以減少食物中嘌呤的含量，如將肉類食物先煮，棄湯后再行烹調(diào)。此外，辣椒、胡椒、花椒、芥末、生姜等調(diào)料均能興奮植物神經(jīng)，誘使痛風(fēng)急性發(fā)作，因此應(yīng)盡量避免使用。(多食蔬菜水果等堿性食物,必要時(shí)補(bǔ)充蘇打水和蘇打片)當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)痛風(fēng)飲食治療小結(jié)中心環(huán)節(jié)：低嘌呤飲食，低的程度取決于病情或尿酸濃度。1.控制總能量：肥胖者減肥，保持理想的體重2.限制蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)11%，高蛋白的肉類和肉類，尤其是內(nèi)臟和海鮮含有大量的嘌呤，但牛奶（酸奶不行）和雞蛋是例外，嘌呤含量幾乎為0。3.脂肪：20-30%；4.碳水化合物：55—65%；5.多吃蔬菜水果等堿性食物，必要時(shí)補(bǔ)堿（蘇打水或蘇打片）6.忌酒7.多飲水及多吃利尿食物，如西瓜等。8.注意烹調(diào)的方法，如忌湯、火鍋、刷肉等當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)每百克食物所含嘌呤量第一類，嘌呤含量很少或不含嘌呤的食物：

乳類及乳制品（鮮奶、干酪、煉乳、冰淇淋、酸奶）；蛋類（蛋黃限量）；蔬菜類（列入第二類除外）；精制及強(qiáng)化谷類制品（精白米面、細(xì)玉米粉、面條、富強(qiáng)粉、通心粉、餅干、蛋糕）；水果類；糖果類；果汁飲料；礦泉水麥乳精；蘇打水；果凍；果醬；茶；咖啡；可可；巧克力；藕粉。

當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)第二類，嘌呤含量較少的食物（每100克食品含嘌呤不多于75毫克）龍須菜、菜豆、蘑菇、菠菜、菜花、鮮豌豆、麥片、雞肉、鱔魚、金槍魚、青魚、鱘魚、螃蟹、龍蝦、牡蠣。當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)第三類，嘌呤含量較高的食物（每100克食品含嘌呤75-150毫克）：牛肉、牛舌、豬肉、羊肉、火雞、兔、鹿、鴨、鴿、野鴨、鵪鶉、鯉魚、大比目魚、干豆類、干豌豆、雞湯、肉湯。當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)第四類（嘌呤含量特高的食物，每百克150~1000毫克）：動物的腎、胰、肝、腦及沙丁魚、鳳尾魚、魚卵、濃肉湯、肉精、濃肉汁、涮火鍋的湯。此類食物無論在急性期和緩解期均應(yīng)忌用.當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)每100克常用食物中含嘌呤量（毫克）鳳尾魚363.0羊肉27.0胡蘿卜8.0小米6.1葡萄0.5沙丁魚295.0槍魚45.0青菜葉14.5面粉2.3杏子0.1小牛肉48.0牛肉40.0雞蛋1只0.4大米18.1蜂蜜3.2當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)胰臟825.0菠菜23.0芹菜10.3白菜5.0果醬1.9牛肝233.0花生33.4核桃8.4青蔥4.7橙1.9牛腎200.0鵝33.0栗子16.4番茄4.2洋蔥1.4豬肉48.0菜花20.0大豆27.0黃瓜3.3牛奶1.4桂魚肉24.0母雞28.0土豆5.6南瓜2.8蘋果0.9當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)貧血的營養(yǎng)治療當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)貧血的定義貧血是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白(Hb)的濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)及紅細(xì)胞壓積(HCT)低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)缺鐵性貧血定義：血紅蛋白＜120g/L（男）110g/L（女血紅蛋白的生理功能鐵是合成血紅蛋白的關(guān)鍵原料病因：

1.飲食中鐵不足

2.吸收障礙

3.需要量增加

4.出血性疾病當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)營養(yǎng)治療（1）

首先治療原發(fā)病，去除病因。（2）

口服鐵劑，常見的四硫酸亞鐵，進(jìn)餐時(shí)或餐后服用。（3）

補(bǔ)充富含鐵的食物，動物性食物中的鐵吸收率約為20%。植物性食物中的鐵吸收率約為1%—7%。（4）

補(bǔ)充維生素C。（5）

采用鐵制炊具烹調(diào)。（6）糾正偏食和素食等不良的飲食習(xí)慣。

當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)營養(yǎng)支持與治療（1）充足的的熱量：35—40kcal/kg；（2）高蛋白質(zhì)飲食：1.5g/kg。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的75%以上；（3）充足的鐵質(zhì)、葉酸和維生素B1、B6、B12、K和C等。當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)缺鐵性貧血的營養(yǎng)食療原則

1鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，應(yīng)采用Fe2+；鐵的用量以每次1.5-2.0mg/kg體重，每天三次（總量為每日每公斤體重4.5-6.0mg）為宜；目前國內(nèi)多用硫酸亞鐵制劑，嬰兒可用2.5％硫酸亞鐵合劑溶液（其成分為：硫酸亞鐵2.5g，稀釋的次磷酸0.4g、葡萄糖25g、哥羅芳水加到100ml，每ml溶液含鐵5mg），一般治療的第一個(gè)月療效最好，經(jīng)兩個(gè)月血紅蛋白一般能達(dá)到理想水平，此后應(yīng)再延長治療五周。服藥后如有惡心、腹瀉等副作用，可減少劑量或進(jìn)餐時(shí)服藥。當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)

2采用鐵強(qiáng)化食品如面粉、食鹽、醬油等治療兒童的缺鐵性貧血，效果也較好，且無副作用。3因胃腸道反應(yīng)不能口服鐵制劑或慢性腹瀉者及妊娠晚期嚴(yán)重貧血等患者，可采用肌注及靜注方式。肌注鐵劑有右旋糖酐鐵、山梨醇鐵等，靜注鐵劑有含糖氧化鐵和右旋糖酐鐵等。4孕婦及乳母應(yīng)補(bǔ)充足夠量的鐵，保證每天能攝入12-15mg鐵質(zhì)。5嬰兒，尤其是早產(chǎn)兒、孿生兒要及時(shí)補(bǔ)給富含鐵質(zhì)的食品，如肉湯、肝泥、蛋類、大豆制品及綠葉蔬菜等。當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)

6兒童的哺乳時(shí)間不能過長，最好在6個(gè)月時(shí)補(bǔ)充輔食，一歲以后逐漸為普食。7多吃富含維生素C的食物，如鮮棗、獼猴桃、柑桔、西紅柿等，有助于鐵的吸收，有研究表明，將含鐵質(zhì)的食物與肉類蛋白質(zhì)同時(shí)進(jìn)食，可促進(jìn)鐵質(zhì)的吸收。8其他綜合方法包括：及時(shí)根治某些慢性失血性疾?。ㄣ^蟲病、婦女月經(jīng)過多等）；積極治療嬰幼兒的感染性疾??；烹調(diào)食物用鐵制炊具代替鋁制炊具等。當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)食療方劑炒木須肉片青椒木耳炒豬肚末紅棗、桂圓煮粳米粥當(dāng)歸煮紅棗湯桂圓桑椹湯海帶煮芥蘭菜黑木耳蒸紅棗當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)一男性患者，身高178cm,體重85kg,患有痛風(fēng)多年，請根據(jù)其身體情況編制食譜。1、確定一日總能量該男子標(biāo)準(zhǔn)體重為：178-105=73kg體質(zhì)指數(shù)為：85÷1.782=26.8，屬于超重。其所需一日能量為：73×25=1825kcal當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)2.確定三大營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）的數(shù)量，方法是根據(jù)各自所占總能量的比例或者查表計(jì)算。對痛風(fēng)患者來說，三者比例分別是14%、21%和65%。

接上例：

蛋白質(zhì)1825×14%÷4=63.8g

脂肪1825×21%÷9=42.5g

碳水化合物1825×65%÷4=296g當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)3.把上述三大營養(yǎng)素分配到一日三餐中去，按30%，40%和30%。則

蛋白質(zhì)（g）脂肪（g）碳水化合物（g）早餐1912.788午餐25.817.1120晚餐1912.788當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)4.設(shè)計(jì)早餐食譜牛奶250ml、饅頭（富強(qiáng)粉）、蔬菜。查表可知：250ml奶中含蛋白質(zhì)7.5g脂肪8.0g碳水化合物8.5g主食中碳水化合物的質(zhì)量早餐碳88g－牛8.5g=79.5g富強(qiáng)粉質(zhì)量：79.5g÷（75.2%）=105g當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)主食中脂肪的含量105富強(qiáng)粉×1.1%=1.2g早餐副食中只選用含蛋白質(zhì)脂肪少的蔬菜（蔬菜蛋白質(zhì)、脂肪忽略不計(jì)）副食脂肪含量：無當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期四\19點(diǎn)香油的質(zhì)量早餐總脂肪12.7g-8-1.2g=3.5g答：早餐帶量食譜主食食譜：饅頭（富強(qiáng)粉105g，面堿發(fā)酵），副食食譜：